קבלת שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות בעניין טיפול ניסיוני

מעיון בתשובות משרד הבריאות למר ורטנסקי מיום 21/8/11, 1/1/12 ו -6/8/12 עולה כי גם עמדת משרד הבריאות היא שהשירותים המבוקשים על ידי מר ורטנסקי אינם כלולים במסגרת סל שירותי הבריאות עבור ההתוויה של מר ורטנסקי וגם משום כך אין חובה לממן את הטיפול המבוקש.

עוד טוען התובע כי עד להחלטת בית הדין לא היתקיימה בעיניינו ועדת חריגים ולא ניתנה לו האפשרות להכין את עצמו לועדה זו וכי הוא לא זומן כנדרש לועדה זו והפרוטוקולים לא נימסרו לו. לטענת התובע כי בפרשת טיירו נקבע כי אפילו טפול ניסיוני מחייב בהתייחסות הוועדה אולם הטיפול הקרינתי בים המלח אינו ניסיוני ואף מוכר גם בחוזר מנכ"ל של משרד הבריאות.

כמו כן לא הוצגה בפני הועדה כל המלצה של רופא מטפל בה יש נימוק או הסבר רפואי קליני מדוע מדובר במקרה ייחודי המצדיק מימון טפול שאינו כלול בסל שירותי הבריאות ומדוע התובע אינו יכול לקבל PUVA או UVB.

עוד טוענת הנתבעת 2 כי החלטת ועדת החריגים לאשר לתובע, לפנים משורת הדין, מימון של הטיפול בים המלח כתחליף לטפול הפובה וזאת עד לגובה עלותו של טפול זה עבור הקופה, רק סך של 13,000 ₪ לשנה החל מיום 4.4.11, היא ההחלטה שעל בית הדין לבחון בהתאם לשיקולים המנחים אשר הותוו בהלכה טיירו ( ע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית נ' טיירו ז"ל , מיום 1.11.09) והתחדדו בפסק דין גילגור ( ע"ע 33066-1-12 מכבי שירותי בריאות נ' ילנה גילגור מיום 19.3.14), ואשר עוגנו בחוזר 6/10 שיצא מטעם משרד הבריאות למנהלים הכללים של קופות החולים בעיניין "מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה". עמדת המדינה כי בהחלטת ועדת החריגים לא נפלו פגמים וודאי לא כאלה היורדים לשורשו של עניין.

...

בכל הנוגע להחלטה בדבר כינוסה של וועדת חריגים בשנית בנוגע לתרופת הליפטור ניתנה החלטה לפיה:"לאחר עיון במסמכים הרלוונטים וטענות הצדדים בנדון, שוכנעתי כי לצורך מתן פסק הדין בתיק זה ועל מנת שמלוא התמונה תוצג בפני בית הדין, יש לכנס את ועדת החריגים בשנית בנוגע לשאלת זכאות התובע לתרופת הליפטור בלבד, הואיל ועיון בפרוטוקול הדיון של ועדת החריגים מעלה כי לא היה דיון בנושא זה עובר למתן החלטה בנדון, זאת למרות המלצת בית הדין שהתקבלה על ידי הצדדים, לפיה וועדת החריגים תדון גם בנושא מימון תרופת הליפטור ובחינה האם התובע עומד בהתוויה על פי הוראות הדין ובמידה ולא, בחינה בהתאם לקרטריונים הנדרשים מועדת חריגים בנושא זה. נוכח האמור ועדת החריגים תתכנס בשנית, תוך 15 יום מהיום ותשלח זימון לתובע בדבר מועד כינוסה. הועדה תדון ותאפשר לתובע להציג במהלך ישיבת ועדת החריגים את טיעוניו ואת המסמכים הרלוונטים לטיעוניו בנוגע למימון תרופת הליפיטור תוך התייחסות גם לסיבה שהתובע השתמש בתרופה זו כ"קו ראשון" כטענת הנתבעת 1 כבמפורט בהחלטת הוועדה מיום 1.12.13.

בכל הנוגע לחיוב בהוצאות לא מצאנו לחייב את הנתבעות בהוצאות התובע.

מעבר לעובדה שהתובע אינו מיוצג, יש לציין כי תיק זה התנהל באופן ממושך בעיקר בשל בקשות דחייה ובקשות רבות ומגוונות אותן הגיש התובע שלא תמיד היה בהם ממש ולכן לא שוכנענו כי יש לזכות את התובע בהוצאות משפט, במיוחד גם נוכח החלטתינו שקבעה שניתן את דעתינו בנוגע לחיוב בהוצאות בשל אי התייצבות התובע בוועדת החריגים שכונסה במיוחד נוכח טענותיו.

מנגד, לא שוכנענו כי יש לחייב את התובע בהוצאות משפט לטובת הנתבעות משום שחלק מתביעתו התקבל ובשל העובדה שאינו מיוצג ומשמדובר בתיק חב"ר. לצדדים זכות ערעור על פסק דין זה לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין.

עוד צוין כי: "התכשיר הראה יתרון בשרידות בחולים גם לפני טפול כימותראפי יחסית לאינבו. התכשיר אושר לאחרונה הן באיחוד האירופי והן ע"י ה-FDA". לגבי התוויה המבוקשת צוין: "סרטן הערמונית גרורתי בהחמרה, קו טפול שלישי לאחר היתקדמות המחלה על הורמונים, קסודקס, ואסטרוגנים". עולה מהראיות כי ביום 11.12.12 פנה בנו של המנוח לועדת החריגים של קופת החולים, וזאת על מנת לאשר את הטיפול בתרופה זו. בנתיים, במכתב מיום 21.1.13 הודיע רופא המשפחה למנוח כי "הטיפול בתרופה לא אושר עקב אי הכללה בסל הבריאות". יצוין כי במועד בו החל המנוח את הטיפול בתרופה אבירטרון (ינואר 2013), הותוותה התרופה הנ"ל בסל הבריאות כדלקמן: "טפול בסרטן גרורתי של הערמונית עמיד לסירוס, בשילוב עם פרדינזון, בחולים שקבלו טפול כימותראפי קודם שכלל דוסטאקסל". אם כן, נכון לשנת 2013 התרופה נכללה בסל הבריאות רק לחולים שקבלו קודם לכן טפול כימותראפי.

האם קיימות הוכחות ההופכות את הטיפול למקובל ברפואה או שהטיפול עדיין במעמד ניסיוני? האם שירותי בריאות כללית יכולה לספק השרות לכלל החולים הזקוקים לו מבלי ליצור אפליה? החלטת הוועדה הייתה לצערי שלא לאשר את מימון הטיפול.

בהיתחשב בחשיבות התפקיד שהוטל לפתחן, חובתן של הקופות מכוח החוק אינה מתמצית בבצוע טכני של השירותים הכלולים בסל, אלא עליהן לפעול כזרועה הארוכה של המדינה למען הגשמת תכליתו של החוק- הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון צבורי, באחריות המדינה ובאחריות ספציפית של כל קופת חולים כלפי הרשומים בה, במסגרת מקורות מימון שנקבעו בחוק, ובהתבסס על עקרונות של צדק שויון ועזרה הדדית (בג"צ 434/09 מיכאל דוידוב נ' שר הבריאות, מיום 3.5.09).

...

לטענתם, שלושת שיקולים אלה מביאים למסקנה הברורה כי היה על הנתבעת לאשר למנוח את מימון התרופה.

סיכומו של דבר- מהראיות שהוצגו לפניי עולה כי לא הייתה כל מניעות רפואית מקבלה בפועל של טיפול בקו ראשון המותווה למחלתו של המנוח (טיפול כימותרפי), ובוודאי שלא הוכח כי הטיפול בתרופת האבירטרון הוא הטיפול היחידי האפשרי.

סוף דבר- לאור כל האמור לעיל הרי שאין מנוס מדחיית התביעה.

] בעקבות השיקולים שהותוו בעיניין טיירו, פירסם משרד הבריאות את חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים מס' 6/10, שעניינו "מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה", תוך קליטת השיקולים מעניין טיירו אל החוזר והוספתם של שיקולים נוספים.

בעיניין זה קבעה ועדת החריגים כדלקמן: "הטיפול במיקרוביום או השתלת צואה הוא טפול ניסיוני אשר אינו כלול בסל הבריאות ואינו זמין לכלל החולים במצב רפואי זה. מעבר לכך, מדובר בטיפול הניתן כתוספת לטפול האימונותרפי הניתן במסגרת סל הבריאות (ADD-on), ואינו נחשב כקו טפולי נפרד. בהתאם, לא ניתן לאשר את הטיפול עבור פונה שמיצה טפול זה, ולא לאשר אותו לחולה דומה אשר הטיפול לא היה זמין עבורו או שבחר שלא לקבל אותו משלא הוכח במידה מספקת כיעיל.

...

החלטת הוועדה בעניין זה סבירה ולא מצאנו מקום להתערב בה. הטיפולים הניסיוניים כשמם כן הם, ניסיוניים, לא הוכחה יעילותם, אינם בהכרח זמינים לכלל החולים כפי שקבעה הוועדה, ואין הצדקה לדרוש את מיצוי הטיפולים הללו כתנאי לקבלת הטיפול המבוקש, כפי שאף ד"ר אשר הסכים[footnoteRef:13].

שיקולי הוועדה עולים בקנה אחד עם הוראות סעיף 10.5 הנ"ל לחוזר 6/10, הדיון הפרטני שערכה הוועדה ונימוקיה, אף תואמים את התווית בית הדין הארצי בעניין גילגור, בנוגע למשקל שיש ליתן לשיקול התקציבי בבחינת מכלול השיקולים, ולא מצאנו אפוא מקום להתערב בו. נוכח כל האמור, לא מצאנו כי נפל פגם בהחלטת ועדת החריגים המצדיק התערבות מצדנו.

סוף דבר לאור כל האמור, התביעה נדחית.

בכתב ההגנה נטען כי אין עגון בדין לתביעה למימון טפול רפואי, שאינו כלול בסל שירותי הבריאות, שהתובע בחר לעשות באופן פרטי.

עצם ההכרה בטיפול המשולב כטיפול הכלול בסל הבריאות אינה מקנה למבוטח זכות מוחלטת לקבל את הטיפול ככל שיחפץ, כפי שגורס חברי השופט פליטמן.

, בעבודה רצינית, שיצאה במרץ 2021, ממרכזים מובילים כמו רואן **** בלונדון, הבית חולים האונקולוגי הראשון, סנט לואיס מיזורי, אחד המקומות המובילים, תומס ג'פרסון, פנסילבניה, שעשו מאמר ביקורתי, והם מדברים על זה שהטיפול, ב-2021, הטיפול בשיטה של MRI guided radiation therapy הוא טפול עדיין בשלבים ניסיוניים, יש הרבה מהמורות טכניות שצריכים להתגבר עליהן, ורק ניסיון קליני ארוך טווח הוא אשר ייתן את התשובה האם באמת הטיפול הזה יעיל במצבים של טפול בסרטן non small cell lung cancer.

כלומר, במועד בו ניתן פסק הדין בעיניין קפצן, הסוגיה הרפואית / טכנולוגית של שילוב שני השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות (הזרקה אפידוראלית ו MRI), כבר נדונה בגופים המקצועיים והמאסדרים הרלוואנטיים.

לא למותר לציין בהקשר זה, כי המדינה אף אינה צד להליך זה. זאת ועוד - אין יסוד לטענה לפיה הנפסק בעיניין קפצן משמעו כי כל שילוב טכנולוגיות רפואיות או טיפולים רפואיים יוכר בבית הדין לעבודה ככזה הכלול בסל שירותי הבריאות.

...

למעשה עומדות בפנינו שתי הכרעות מרכזיות: האם הטיפול במכשיר הנמצא רק באסותא כלול בסל שירותי הבריאות, ואם כן - האם החלטת הנתבעת שלא לאשר לתובע את הטיפול באסותא היתה החלטה סבירה ואם יש מקום שבית הדין יתערב בה. נפתח בשאלה השניה, משום שלדעתנו, החלטת הנתבעת היתה סבירה ואין מקום להתערב בה, כך שמסקנה זו מייתרת את ההכרעה בשאלה אם הטיפול במכשיר באסותא כלול בסל שירותי הבריאות.

לסיכום האמור לעיל – החלטת הנתבעת היתה סבירה ולא חרגה ממתחם הסבירות, ולא הוכח נימוק המצדיק התערבות בית הדין בהחלטה זו. אשר לטענת התובע, לפיה הטיפול באסותא הוא למעשה שילוב של שתי טכנולוגיות קיימות, הכלולות בסל שירותי הבריאות – לא שוכנענו כי כך הם פני הדברים.

העד, פרופ' פניג : לא, זה לא, לאור עדות זו, ובהעדר ראיות אחר בסוגיה, הגענו למסקנה כי הטענה לפיה הטיפול במכשיר שבאסותא כלול בסל שירותי הבריאות, לא הוכחה.

סוף דבר – התביעה נדחית.

"מקובלת עלי עמדת המדינה לפיה סיווג הטיפול כשלעצמו כניסיוני או מאריך חיים ולאו דוקא כטיפול מציל חיים, לא יהווה מחסום מפני הבאת הבקשה למימון הטיפול החריג לדיון בועדה" (פסקה 22) "סיווגו של הטיפול המבוקש כטיפול מאריך חיים לעמית, או כטיפול המעניק לו איכות חיים לתקופה מסויימת בלבד, ולאו דוקא כטיפול "מציל חייל" עבורו לא יהווה מחסום מפני דיון ושיקול עניינים בועדה בבקשת החולה למימונו.

הנתבעת מסתמכת, בין השאר, על פסיקת הדין הארצי בע"ע (ארצי) 575-09 מכבי-דהאן סעיפים 27-28 (נבו, 6.1.2011): "על מנת להפעיל את שיקול הדעת האמור הקימו הקופות וועדות חריגים, אשר נועדו לידון בבקשות פרטניות המופנות אליהן ועותרות לקבלת טפול שאינו כלול בסל הבריאות. ודוק: ועדות החריגים לא נועדו לידון במקרים של חריגות רפואית, אלא במצבים בהם מבטחים מיצו את האפשרויות העומדות לרשותם בסל שירותי הבריאות וזקוקים לטפול אחר לצורך הצלת חייהם או שיפור איכותם...

ועדות החריגים הן "מפלטם האחרון של חברי הקופה, של החולים, החלשים, הנמצאים מחוץ לתחום הזכאות שב'סל השירותים' והביטוח המשלים למינהו. כלפיהם במיוחד ובעבורם כוננה הועדה. נקבעו תכליתה וייעודה ועיקרן – להיות לאותם חולים "עוגן הצלה אחרון". הנתבעת מצטטת גם את פסק דין גילגור (סעיף 102): "השיקול של העדר חלופה בסל הוא כבד משקל. שכן, דחיית בקשתו של המבוטח לטפול חריג בנסיבות של העידר אלטרנאטיבה טיפולית בסל הבריאות, עלולה להיות בעלת משמעות מכרעת עבורו בבחינת להיות או לחדול. ברוח זו, נפסק בעיניין טיירו, כי במסגרת שיקוליה של ועדת החריגים יילקח בחשבון: "האנטרס הטיפולי החיוני בטיפול החריג שמימונו מבוקש"; האם הטיפול החריג מגשים אינטרס חיוני זה בכל הנוגע לריפויו או הטבת מצבו הרפואי של העמית, האם ובאיזו מידה ניתן להגשים את האנטרס הטיפולי החיוני באמצעים חלופיים הכלולים בסל.

...

במצב דברים זה, כאשר מדובר במספר בודד של מטופלים המצויים או העלולים להימצא בסיטואציה דומה לתובעת, כאשר ממילא אנו רואים את הסיטואציה הספציפית של כל מטופל ומטופל, כאשר מנהל וועדת החריגים של הנתבעת מציין באופן חד וברור כי הנתבעת אינה מצויה בגירעון וכי ממילא השלכות הרוחב אינן עומדות בפני עצמן (בהתאמה לאמור בחוזר משרד הבריאות), אנו דוחים את הטענה בדבר אילוצים כספיים המונעים בפני עצמם מהוועדה להעניק טיפול לתובעת.

לא מצאנו לנכון כי קיימת רלבנטיות ליכולת הכלכלית של התובעת, שהרי כלל המבוטחים נושאים באותו תשלום לנתבעת, אין מדובר בתשלומים דיפרנציאליים ובהתאמה שיקולי הוועדה אינם אמורים להיות דיפרנציאליים בקשר ליכולות הפיננסיות של המבוטחים.

סוף דבר: התביעה מתקבלת ועל הנתבעת לממן לתובעת את הטיפול במשלב התרופות קיטרודה ולנבימה וזאת ללא דיחוי.