קבלת החזר מקופת חולים מאוחדת על טיפול רפואי פרטי

טרם קבלת הטיפול התובעת לא פנתה אל הנתבעת בבקשה למימון הטיפול על כן , לא נבחנה זכאותה למימון ובהתאם נדחתה בקשתה להחזר הוצאות הטיפול.

עוד נקבע כי שירותי הבריאות הקבועים בסל הם בבחינת "ריצפה" שבחובה, וקופות החולים רשאיות  להציע לעמיתיהן "תוספת" שירותים ותרופות (דב"ע 7-4/97  קופת חולים כללית - לילי כרמל, [פורסם בנבו] פד"ע לג 415; ע"ע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, [פורסם בנבו] פד"ע לה 5).

מעמד הנתבעת וחובתה לשיקול דעת מושכל בהתאם לחוק , אינו מתיישב עם מתן תשלום לטפול רפואי פרטי, אותו בחרה התובעת לבצע על דעת עצמה, מבלי לפנות לנתבעת טרם קבלת הטיפול על מנת שתוכל לבחון את הצורך בטיפול ותשקול אישור הטיפול ככל שתימצא לנכון.

...

מן הכלל אל הפרט נקדים ונבהיר כי לאחר בחינת מכלול טענות הצדדים ומסמכי התיק באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות, ונפרט.

משעה שטענה זו לא הופרכה התוצאה היא כי הפסקת שיווק התרופה לא היה תלוי בנתבעת לפיכך, אין כל מקום לחייבה בטיפול הפרטי אותו בצעה התובעת על דעת עצמה.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, דין התביעה להידחות.

בית הדין הארצי לעבודה ע"ע 31642-10-18 ניתן ביום 11 פברואר 2020 .1 עיזבון המנוח אילן דיאמנט ז"ל .2 חזי דיאמנט .3 שרלי דיאמנט המערערים קופת חולים מאוחדת מדינת ישראל – משרד הבריאות המשיבה מגישת עמדה בהליך לפני: השופטת לאה גליקסמן , השופטת סיגל דוידוב–מוטולה, השופטת חני אופק גנדלר נציגת ציבור (עובדים) גב' רחל בנזימן, נציג ציבור (מעסיקים) מר מרדכי כהן ב"כ המערערים - עו"ד יאיר חיים סקלסקי, עו"ד אילנה בר אל ב"כ המשיבה - עו"ד פז מוזר פסק דין

אולם, בחירת מטופל בשירות רפואי מיטבי העולה על הסטאנדרט בישראל ומימונו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח פרטית אין בה ללמד על "פגם" ואין בה כדי ללמד כי החסכון של הקופה במימון טפול בנסיבות בהן אותו טפול ניתן במסגרת פרטית הוא בבחינת "התעשרות שלא במשפט". עוד קבע בית הדין האיזורי כי יסוד חיסרון הכיס למזכה לא היתקיים, שכן "במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן [המנוח – ח.א.ג.] מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת 'רופא חולים'" (סעיף 49, הדגשה במקור), כך שהמערערים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.

עוד טוענת הקופה, כי אין מקום לדיון בדבר מימון הטיפולים על פי הוראות השב"ן, שכן המערערים לא מיצו את ההליכים ולא פנו לועדת הערר מטעם משרד הבריאות.

ברוח האמור נקבע בע"ע (ארצי) 59378-01-18‏ קופת חולים לאומית - רגינה קוטובסקי‏ (7.4.19) ביחס לשירות רפואי הניתן בארץ, כי למבוטחת שם לא קמה הזכות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לקבל החזר תשלום בגין טפול רפואי שניתן לבתה בבית חולים שניידר.

...

אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.

לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.

סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

[ע"ע 31642-10-18 עיזבון המנוח אילן דיאמנט ז"ל – קופת חולים מאוחדת (11.2.20) (להלן: "פסק דין דיאמנט")].

במישור הכלכלי מתן השרות בעין מבטיח כי המבוטח לא יסבול חיסרון כיס העלול להניא אותו מקבלת השרות הרפואי (כשזה היה מצב הדברים לו עלות טפול רפואי היתה גבוהה מתעריף שייקבע) ולא יתעשר על חשבון הקופה הציבורית עקב הצורך בטיפול רפואי (כשזה היה מצב הדברים לו עלות טפול היתה נמוכה מתעריף שייקבע).

רביעית, סעיף 7 קובע אמנם כי קופות החולים רשאיות לאפשר מסלול החזר עבור רכישה פרטית לצד הרכישה ממכונים שבהסדר או במקומו, אלא שאכן היא אינה חייבת לעשות כן. קיבלנו את עדותה של גב' ביבי לפיה מאז שנת 2012, מאז שמכבי קיבלה את אישור משרד הבריאות לשיטת ההסכמים, מכבי מפעילה רק שיטה זו, כך: "אנחנו לא נותנים החזרים, אנחנו עובדים בשיטת ההסכמים בלבד" (פרוטוקול עמ' 10 ש' 7).

...

על אף התוצאה מצאנו לחייב את הנתבעת בהוצאות משפט בסך של 2,500 ₪ וזאת לאור האופן בו נוהל ההליך.

התוצאה איפוא כי התביעה נדחית.

על אף הדחייה תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בסך 2,500 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום שיומצא פסק הדין.

התובעת צרפה לכתב התביעה מסמכים רפואיים שמהם עולה כי אורך הצלקת שלה הוא 30 ס״מ ומשכך טוענת התובעת כי היא עומדת בקריטריונים הנדרשים לצורך קבלת החזרים בגין הטיפולים שעברה.

עוד נטען כי על אף שהתובעת ידעה שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל וכי הקופה דחתה בקשתה למימונו, בחרה התובעת לבצע את הטיפולים באופן פרטי בתשלום/ התחייבות עצמית.

בע"א 8447/06 קופת חולים מאוחדת נ' איתמר היימן נקבע כי: "במישור התכלית, חוק ביטוח בריאות מורה על מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות לציבור המבוטחים, על בסיס חובת קופות החולים להעניק שירותים רפואיים אלה. בצד חובה זו של הקופות עומדת חובת המדינה לדאוג לתקציב מתאים למימון סל הבריאות, מהמקורות המנויים בחוק ... מבנה החוק ותכליותיו מצביעים, איפוא, על כך שחובת קופות החולים מיתמקדת בהעמדת שירותים רפואיים, כהיקפם המוגדר בחוק, לכלל התושבים... אולם, אין חובת המשיבות מתפרשת על מתן תשלום לחולים או לתורמים, החורג מעבר לגבולות מימון הטיפולים הרפואיים עצמם. לחובה כזו אין אחיזה בתכליות החוק, בין אם מדובר בתשלום כלשהוא עבור האבר הנתרם עצמו ובין אם מדובר בפצוי על נזקים ממוניים ישירים או עקיפים העשויים להגרם עקב הניתוח או הטיפולים הכרוכים בו". דיון והכרעה אקדים ואבהיר כי לאחר בחינת מכלול טענות הצדדים ומסמכי התיק באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להדחות, ואפרט.

בהקשר זה ראו נספח ב' לכתב התביעה, "הפניה לבצוע טפולי לייזר", שם נכתב כי הפלסטיקאי המליץ על טפול בלייזר למזעור הצלקות בגלל הבעיה הרגשית, כך שברור שטיפולי הלייזר הם לצורך טפול אסטתי שלמרבה הצער לא נמצא בסל.

...

בע"א 8447/06 קופת חולים מאוחדת נ' איתמר היימן נקבע כי: "במישור התכלית, חוק ביטוח בריאות מורה על מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות לציבור המבוטחים, על בסיס חובת קופות החולים להעניק שירותים רפואיים אלה. בצד חובה זו של הקופות עומדת חובת המדינה לדאוג לתקציב מתאים למימון סל הבריאות, מהמקורות המנויים בחוק ... מבנה החוק ותכליותיו מצביעים, אפוא, על כך שחובת קופות החולים מתמקדת בהעמדת שירותים רפואיים, כהיקפם המוגדר בחוק, לכלל התושבים... אולם, אין חובת המשיבות מתפרשת על מתן תשלום לחולים או לתורמים, החורג מעבר לגבולות מימון הטיפולים הרפואיים עצמם. לחובה כזו אין אחיזה בתכליות החוק, בין אם מדובר בתשלום כלשהו עבור האבר הנתרם עצמו ובין אם מדובר בפיצוי על נזקים ממוניים ישירים או עקיפים העשויים להיגרם עקב הניתוח או הטיפולים הכרוכים בו". דיון והכרעה אקדים ואבהיר כי לאחר בחינת מכלול טענות הצדדים ומסמכי התיק באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות, ואפרט.

סוף דבר: לאור כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה ומהקביעה כי הנתבעת נהגה לפי החוק בכך שדחתה את בקשת התובעת למימון טיפולי הלייזר.

בית משפט לתביעות קטנות בירושלים ת"ק 8517-12-22 לוין נ' קופת חולים המאוחדת המרכזית תיק חצוני: בפני כבוד הרשם הבכיר יגאל ברק- עופר התובעת שיר לוין, ת.ז. 200482743 הנתבעת קופת חולים מאוחדת, ח.פ. 589958495 פסק דין

המזכירה הרפואית שמטפלת בהחזרים לא עומדת בעומס, ולכן לעתים ההחזרים מתקבלים רק אחרי 3 חודשים.

התובעת פירטה תמליל שיחה עם מזכירת המרפאה, ממנה עולה כי לא ניתנו לה תשובות ברורות לגבי השאלה איך היה יכולה לדעת על מה קיבלה החזר ועל מה לא. כן פירטה התובעת פרטי מקרה הנוגע לרכישת מכשיר אידוי, אשר חלקם ארעו לאחר הגשת כתב התביעה, וציינה כי עד שלא הגישה את התביעה לא קיבלה החזר לגבי מכשיר האידוי.

לגופם של דברים, סעיף 1 לחוק תיקשורת דיגיטאלית עם גופים צבוריים, תשע"ח-2018 (להלן: "החוק") מגדיר כי "גוף צבורי", לעניין פרק ב' לחוק, הוא גוף מהמנויים בתוספת הראשונה לחוק, כאשר פרט (13) לתוספת הראשונה הנו: "קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;" סעיף 2(א) לחוק, הנכלל בפרק ב', קובע, בין היתר: "גוף צבורי יאפשר לכל אדם לפנות אליו באמצעי קשר דיגיטאלי, אלא אם כן נקבע אחרת לפי כל דין או שהגוף הצבורי החליט, מטעמים מיוחדים שיירשמו, כי הפנייה לגבי עניין מסוים תהיה בדרך מסוימת אחרת; החלטה כאמור תפורסם באתר האנטרנט של הגוף הצבורי ואינה טעונה פירסום ברשומות;" במסגרת הדיון נטען ע"י נציגות הנתבעת כי הנהלים מחייבים במקרה זה, בשל העובדה שמדובר בהחזרים שאינם במסגרת סל הבריאות, חשבוניות מקוריות.

...

בקשר לטענת התובעת כי לא נתנו לה פירוט של ההחזרים עד למועד הגשת התביעה, שעה שאין ספק כי מדובר בפלט מחשב שניתן להוציאו בנקל, אני סבור כי יש להעדיף את גרסת נציגת הנתבעת, לפיה ניתן היה לבקש מכל מזכירה במרפאה, בכל עת, להדפיס את הפירוט האמור.

סיכומו של דבר, אינני מקל ראש בסבל שנגרם לתובעת, ובתשומות הרבות שנדרשו ממנה על מנת לקבל את ההחזרים המגיעים לה. אולם, עולה מטענותיה של התובעת כי עיקר הסבל והתשומות נגרמו כתוצאה מעצם הדרישה להגיש חשבוניות מקוריות, דרישה שלא הוכח כי היא עומדת בניגוד לדין.

התוצאה היא כי אני מקבל את התביעה בחלקה ומחייב את הנתבעת לשלם לתובעת סכומים כדלקמן: 1,660 ₪ בגין התביעה.