קביעת סיבת מוות בתביעת ביטוח תאונות אישיות

נשאלת השאלה, אם כן, האם די בחוות דעתו של פרופ' מן, על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין העידר חימום מסודר לבין פציעת התובע? בעוד שהתובע טוען כי די בחוות הדעת כדי להוכיח קשר סיבתי משום שהיא מוכיחה כי הסיכון לפציעה עלה משמעותית עקב העידר חימום, טוענת הנתבעת כי לא הוכר בפסיקה קשר סיבתי של "החמרת הסיכון". איני סבורה כי עסקינן בדוקטרינת של "החמרת הסיכון" כמובנה בפסיקה, כפי שטוען ב"כ הנתבעות.

במישור המדיניות המשפטית הרצויה, נראה כי דוקא בשל הקושי להוכיח קשר סיבתי עובדתי בין העידר חימום לבין פציעת ספורט, ראוי לדקדק בבחינת הקשר הסיבתי, שאם לא כן, נמצא במדרון חלקלק בו כל תביעת נזק גוף בגין פציעה במהלך משחק ספורטיבי תיתקבל, כל אימת שיוכח פגם בחימום (דבר שיגדיל כמובן את שיעור התביעות בטענה של העידר חימום).

בת"א (הרצליה) 52456/08 יורשי המנוח אנפואה צאסוואה ז"ל נ' אילון חברה לביטוח בע"מ (7.11.13) היה המנוח שחקן כדורגל בשורות מועדון הכדורגל "הפועל באר שבע", בעת שנפטר ביום 29.08.2007, במהלך אימון רישמי במסגרת הקבוצה הרשומה והפועלת במסגרת ההתאחדות לכדורגל בישראל, והנתבעת ביטחה את שחקני קבוצת "הפועל באר שבע" ובכלל זה את המנוח, בביטוח תאונות אישיות בפוליסה שנעשתה באמצעות הקבוצה.

המחלוקת היתה בשאלה היחידה האם סיבת המוות נכנסת בגדרי מקרה הביטוח.

...

לסיכום, אני קובעת כי התובע לא הרים את נטל ההוכחה המוטל עליו, ולפיכך, דין התביעה להידחות.

משהגעתי למסקנה זו, איני נדרשת לדון בשאלת הנזק.

לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

הבקשה הוגשה בפני המותב הקודם שטיפל בתיק שלא הכריע בה בטרם התיק הועבר לטיפולי עם תחילת כהונתי בבית משפט זה. מטעמי יעילות הדיון ובשים לב לבקשה נוספת שעניינה פסילת חוות דעתו המשלימה של המומחה מטעם בית המשפט, נקבע כי בקשה זו (בקשה 33) תוכרע לאחר שתנתן החלטה בבקשה לפסילת חוות דעתו המשלימה של המומחה מטעם בית המשפט (בקשה 37).

לעניין סיבת המוות העריך פרופ' וולר כי זו נבעה מדלקות ריאה ואספירציה לריאה וככזו איננה קשורה סיבתית לתאונה נשוא התביעה.

התובעת טוענת כי מדובר בתקלה פורמלית של בא כוחה, שאין בה כדי לשנות את מצב הדברים המהותי וכי הנפקות העיקרית של התיקון נובעת משינוי הדרישה ברכיב הפצוי בגין נכות (כך שזו תועמד לשיטתה על 70% במקום על 20%) ששוויו הכספי הועמד בנוסח המבוקש עתה על 171,294 ₪ (לפי פוליסה מספר 550005839502 - ביטוח תאונות אישיות).

בנוסח כתב התביעה שתיקונו מתבקש כעת, מורכב אותו סכום תביעה מהפרמטרים הבאים: · בגין אובדן חיים – 652,063 ש"ח (המחושב על פי שלוש הפוליסות, כשבעניין זה אניח כי נפלה טעות סופר בסכום המתייחס לפוליסת תאונות אישיות וכי הסכום אמור להיות 305,882 ₪ ולא 305,88 ₪ כפי שנירשם); · בגין נכות – 171,294 ₪ בגין 70% נכות מהסך של 244,076 ₪ המשולם על 100% נכות לפי פוליסה מספר 550005839502; · בגין אשפוזים, סיעוד והוצאות אישפוז – 28,018 ₪ (בגין שלוש הפוליסות יחד).

...

לאחר שבחנתי את ההתנהלות הדיונית של התובעת עד היום, לא מצאתי מקום להיעתר לבקשה על בסיס נימוקים אלה.

לפנים משורת הדין מצאתי להתחשב בתובעת ככל שהדבר נוגע לפסיקת הוצאות החלטה זו. סוף דבר הבקשה לתיקון כתב התביעה בפעם השלישית - נדחית.

בשים לב לתגובה שהוגשה מטעם הנתבעת אל מול עיקר ההנמקה שהביאה לדחיית הבקשה - לא מצאתי לפסוק הוצאות לטובת הנתבעת ואני מורה שכל צד ישא בהוצאותיו לעניין בקשה זו. המזכירות תמציא ההחלטה לצדדים.

ד – דיון והכרעה ד.1 – זכאות התובע לתגמולי ביטוח בגין אי כושר זמני מלא מקרה הביטוח מוגדר בפרק א' סעיף 1 לפוליסה, נ/1, כ: "פגיעה גופנית בלתי צפויה, כתוצאה מתאונה שארעה למבוטח במהלך פעילות ספורט המאורגנת באופן מלא או חלקי על-ידי בעל הפוליסה .... שנגרמה במישרין על-ידי סיבה חיצונית או כתוצאה ישירה מפעילות הספורט, אשר הוותה את הסיבה לאחת מאלה:

מותו של המבוטח או נכותו הצמיתה של המבוטח ו/או אי כושרו הזמני של המבוטח לעסוק בעבודתו, מקצועו או במשלח ידו או להתמסר להם בצורה כלשהיא, באורח מלא או באורח חלקי, ו/או .

לגבי אי-כושר זמני מלא נקבע בסעיף 4(ג)(1): "במקרה ביטוח שבו נגרם למבוטח אי כושר זמני מלא ישלם המבטח למבוטח או למי שהמבוטח יורה בכתב, את הסכום הנקוב ברשימה כפצוי שבועי בשל אי כושר זמני מלא, החל מתום ימי ההישתתפות העצמית הנקובים ברשימה בגין אי הכושר הזמני וכל עוד נמשכת תקופת אי הכשירות כאמור, אך לא יותר מאשר 52 שבועות מיום קרות מקרה הביטוח." בהתאם לסעיף 4(ג)(3)(א) לפרק א' של הפוליסה, תקופת אי-הכושר מתחילה "במועד בו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך בגין מקרה הביטוח". שיעור הפצוי בגין אי כושר זמני מלא למבוטח מעל גיל 20 הוא 814 ₪ לשבוע, בנכוי 11 ימי הישתתפות עצמית (עיינו ברשימה לביטוח תאונות אישיות שצורפה לכתב התביעה).

...

נוכח האמור לעיל, ולאחר ששקלתי בדבר, סבורני, שבנסיבות העניין, ראוי לפסוק לתובע סכום גלובלי של 3,000 ₪ (נכון להיום, ולאחר ניכוי ההשתתפות העצמית) בגין הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על-ידי המל"ל. באשר לחוות דעת ד"ר רונן קרפ (ת/1), הרי שהיא נושאת תאריך 23.12.2020.

משכך, סבורני שיש לפסוק לזכות התובע שכר טרחת עורך דין גם בגין פסק הדין החלקי שניתן ביום 9.3.2022 (50,500 ₪).

לאחר ששקלתי את כלל נסיבות העניין, לרבות הסכום שנפסק לעומת הסכום שנתבע, הסכמת הצדדים על שיעור הנכות וכן כי התביעה תוכרע ללא שמיעת ראיות הצדדים וכלל נסיבות העניין - אני פוסקת לתובע שכר טרחת עורך דין בסכום של 9,000 ₪, בצירוף מע"מ. ה – סופו של דבר מורם מהאמור עד כה כי אני מורה לנתבעת לשלם לתובע את הסכומים הבאים: פיצויים בגין אי כושר זמני והחזר הוצאות רפואיות בסכום כולל של 28,775 ₪; שכר טרחת עורך דין בסכום של 9,000 ₪ בצירוף מע"מ; החזר מחצית ראשונה של אגרת בית משפט.

תביעה לתגמולי ביטוח מכח פוליסת ביטוח תאונות אישיות, שהנפיקה הנתבעת לאמם המנוחה של התובעים, וזאת עקב פטירתה המצערת של האם.

מכאן, שיש לקבוע לא רק כי ארוע הנפילה של המנוחה עומד בהגדרת "תאונה" על פי הפוליסה, אלא גם כי מותה של המנוחה קשור אליו בקשר סיבתי באופן שיש בו כדי למלא גם אחר הגדרת "מקרה הביטוח". מכאן כי על הנתבעת לשאת בתשלום תגמולי הביטוח בגין התאונה שאירעה למנוחה, בהתאם לפוליסה שהונפקה לה. סיכומם של דברים כמפורט לעיל, דין התביעה להיתקבל.

...

מנגד קבע המומחה מטעם בית המשפט, בפרק הדיון בחוות דעתו, דברים המדברים בעד עצמם (ההדגשות במקור): "לאחר שעיינתי בחומר הרפואי שעמד בפני, וקראתי בעיון את חוות הדעת של ד"ר דב גביש וד"ר טובי רסין, אני קובע כי קיים קשר סיבתי בסבירות גבוהה, בין פטירתה של הגב' .... ז"ל לבין התאונה שארעה ב-13.1.2016 ואנמק.

אני מקבל את חוות דעתו של ד"ר גביש ודוחה את חוות דעתו של ד"ר טובי רסין מאחר ואינה מתבססת על העובדות ולפיכך מסקנתו שגויה".

מכאן, שיש לקבוע לא רק כי אירוע הנפילה של המנוחה עומד בהגדרת "תאונה" על פי הפוליסה, אלא גם כי מותה של המנוחה קשור אליו בקשר סיבתי באופן שיש בו כדי למלא גם אחר הגדרת "מקרה הביטוח". מכאן כי על הנתבעת לשאת בתשלום תגמולי הביטוח בגין התאונה שארעה למנוחה, בהתאם לפוליסה שהונפקה לה. סיכומם של דברים כמפורט לעיל, דין התביעה להתקבל.

בכל הקשור לקשר הסיבתי לתאונה, קבע ד"ר סולימאן כי נכותה של התובעת קשורה לתאונה מיום 30.4.19 וכי מאז התאונה החלה התובעת לסבול מכאבים מתמשכים ומהגבלה בתנועות בגב תחתון.

לטענתה, בעניינינו – הפוליסה מכוחה הוגשה התביעה נשוא תאונות אישיות קובעת כי מקרה הביטוח הנו נכות צמיתה כתוצאה מתאונה.

סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח קובע כי תקופת ההתיישנות של תביעת תגמולי ביטוח של מבוטח ממבטחו הנה שלוש שנים: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח; לעניין זה, "ביטוח חיים" – ביטוח שמקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו.

...

אני סבור שטענת התובעת לפיה המועד שבו ביצעה את בדיקת הדימות ראויה להיבחן לגופם של דברים ולא להידחות על הסף.

אני סבור שבשלב זה לכל הפחות התובעת צריכה ליהנות מהספק ויש לאפשר לה לנהל את תביעתה.

אשר על כן דין הבקשה לדחייה על הסף מחמת התיישנות להידחות לעת הזו.