קביעת גובה השיפוי לו זכאי המל"ל מחברת הביטוח

]’ לצד החשיבות שיש ביישום ההסכם באופן פשוט וברור, נפסק, שההסכם, ככל הסכם, כפוף לעקרון תם הלב, בפרט כאשר צד לו הוא גוף צבורי דוגמאת המל"ל. וכך כתב כב' השופט מ' סובל בעיניין אליהו: "על חוות הדעת של רופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימאליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור של הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תדרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. דומה כי לא יהיה מי שיפקפק בכך שקביעה שח רופא מטעם המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי לא תוכל לעמוד אם וכאשר יתחוור למפרע כי אותו רופא בדק אדם מתחזה ולא את מי שאכן נפגע. אין שוני אמיתי בין מצב כזה לבין מצב בו ברור וגלוי על פני הדברים כי רופא המל"ל לא היה מודע לתעוד רפואי חד משמעי בדבר קיומה טרם התאונה של הפגימה אשר בגינה הוכרה נכותו של הנפגע במל"ל. בשני המקרים דבקותו של המל"ל בקביעת הרופא מטעמו גם לאחר שהתבררו לאשורן העובדות השומטות את הקרקע מתחמת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על זכות הנובעת מחוזה בנגוד לסעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג – 1083 ובנגוד לחובת ההגינות המוטלת על המל"ל בהיותו רשות ציבורית. תחולתן של חובות אלו על המל"ל גם במסגרת יישום הסכם השיפוי העומד לדיון, הוכרה על ידי בית המשפט העליון (בד"נ 10114/03 עמ' 157)...תעוד המצביע בעליל על כך שהנפגע סבל מאותה בעיה רפואית עוד לפני התאונה, נופלת לגדר חריג זה...מקרים כאלה חריגים הם אך עדיין עשויים להתרחש" (עניין אליהו, פסקה 9)[ההדגשות הוספו – מ.א].

לכן לטענת הנתבעת הן לא היו קובעות לנפגעת נכות כה גבוהה בשיעור48.5%.

...

בנסיבות אלו, אף אם הייתי מניחה שרופאי המל"ל התרשלו בכך בכך שלא הרחיבו את הדרישה לקבלת חומר רפואי גם מבית חולים סורוקה, ואני קובעת שכך הדבר.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם למל"ל סכום של 3,416,679 ₪ בתוספת ריבית וריבית הסכמית כמפורט בפסקה 40 לעיל.

השאלה העיקרית העומדת להכרעה בנידון היא - האם תקופת ההתיישנות המיוחדת הקבועה בסעיף 328 (א1)(3) לחוק המל"ל, חלה גם בתביעת שבוב המוגשת על ידי המל"ל מכח הסכם עם חברות הביטוח? זכות השבוב של המל"ל סע' 328 (א) לחוק המל"ל קובע כדלקמן – " (א) היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגימלה ששלמו או שהם עתידים לשלמה. החזיר מעביד למוסד את הסכום ששילם המוסד לפי הוראות סעיף 94, או שילם מעביד לעובד דמי פגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה לפי הוראות אותו סעיף, רשאי המוסד או המעביד, לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי בעד הסכום שהוחזר למוסד או ששולם לעובד בידי המעביד כאמור." סעיף 328 לחוק המל"ל, הוא למעשה מקבילו של סעיף 150 לחוק הביטוח לאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968 אשר בוטל והוחלף בחוק הקיים, ובלשונו - " (א) היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גימלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין [ נוסח חדש], רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 162 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגמלה ששלמו או שהם עתידים לשלמה". סעיף 328 לחוק, קובע, איפוא, את זכותו של המל"ל להגיש תביעת תיחלוף, הנגזרת מתביעת הנפגע, כנגד המזיק, להשבת הסכומים אשר שילם או ישלם המל"ל לנפגע כתוצאה מהתאונה, כאשר המל"ל נחשב כמי שניכנס בנעליו של הנפגע, אשר זכאי להפרע מהמזיק עד לגובה חבותו של המזיק כלפי הנפגע (ע"א 1577/97 המוסד לביטוח לאומי נ' עמית, (2001) (להלן- עניין עמית)).

כך נפסק בעיניין אררט הנ"ל - " ההסכם אמנם נולד מתוך סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אולם משיצא לאויר העולם – יש לו חיים משלו. כלומר, אף שברקע ההסכם עומדת זכותו הסטאטוטורית של המל"ל לשיפוי מאת חברת הביטוח בגין גמלאות שהוא נושא בהן – זכות של תיחלוף – אין ההסכם נשאר נאמן לה לכל אורך הדרך, והוא משקף בחירה מוסכמת של הצדדים להסדיר בדרך של "קח ותן" את מערך החובות והזכויות ביניהם" בצד זה הובהר בפסיקה כי גם כאשר סוטה ההסכם שבין המל"ל לחברות הביטוח מהוראות סעיף 328 לחוק המל"ל, הרי שהסטייה היא בעיקרה בנוגע להקף חלותו של החוק - כגון תחולת ההסכם על גמלת סיעוד, תחולתו על דמי שקום, והשפעת קיצור תוחלת חיים על השבוב.

...

ואילו בסעיף הוראת המעבר של תיקון 146 נכתב "תחילתו של 328(א1) לחוק הביטוח הלאומי כנוסחו בסעיף 56(4) לחוק זה, ביום כ"ט בטבת התשע"ד (1 בינואר 2014), והוא יחול על ביצוע ניכוי, או על ניכוי שמבטח או צד שלישי מבוטח היו רשאים לנכות כאמור באותו סעיף, מאותו מועד ואילך... דברי המחוקק ברורים ופשוטים ואינם מחייבים פרשנות. נקבעה הוראת מעבר שמאפשרת כפשוטה ללא הגבלה להפעיל את התיקון על כל ניכוי שנעשה לאחר יום 1.1.2016 ואילך. חקיקה רטרוספקטיבית מובהקת ומפורשת...אמנם לא מצאנו התייחסות מפורשת לסוגיית תביעות שהתיישנו קודם לתיקון, אך הניכוי שלהם נעשה לאחר התיקון, אולם מצאנו החלה רטרוספקטיבית ברורה הכוללת "כל ניכוי" שנעשה לאחר 1.1.2016.

לסברתי, הוראת סעיף 328(א1)(3) לחוק הקובעת תקופת התיישנות מיוחדת, חלה גם בנדון, עת מדובר בתביעת המל"ל מכח הסכם, מסקנה המתחייבת לסברתי הן מלשון הסעיף, הן מתכלית התיקונים שבוצעו בו, והן ממהותו ותכליתו של ההסכם בין המל"ל למבטחות.

מכלל האמור – הבקשה נדחית.

על פי הפסיקה "בהעדר נסיבות מיוחדות ובהעדר נתונים מיוחדים, נקודת המוצא בקביעת בסיס השכר היא גובה השכר שמשך הניזוק מהחברה על פי תלושי השכר או טופסי 106 (בהנחה שאין חולק על האותנטיות של תלושי השכר, להבדיל מתלושים שהופקו לאחר התאונה, שבתי המשפט נוהגים להתייחס אליהם בחשדנות). שהרי, בהתאם לתלושי השכר משלם הניזוק מס הכנסה וביטוח לאומי, ובהתאם למשכורת שמשך הוא יקבל קצבת נכות מעבודה, אם חלילה ייפגע בתאונת עבודה. נטל ההוכחה הוא על צד המבקש לסתור בררת מחדל זו אם כלפי מעלה ואם כלפי מטה." [ע"א 3304/13 פלוני נ. כלל חברה לביטוח בע"מ, ב-ס' 3 (20.11.13)].

המל"ל הכיר בתאונה כתאונת עבודה ואף שולמו לתובע דמי פגיעה, ושולמו ומשולמים לו תגמולים בגין הנכות מעבודה שנקבעה לו. כפי שצויין, הכנסותיו החודשיות מסתכמות לגירסתו בתגמולים המשולמים לו כקצבת נכות מעבודה מאת המל"ל (קרוב ל-6,000 ₪ לחודש), וכן - סך של כ-2,000 ₪ לחודש בגין תגמולי ביטוח מחברת ביטוח פרטית [עמ' 25 לפרו' עדותו].

סך הפיצויים על כן, בהתאם לנסיבות מצאתי לקבל את התביעה, כך שהסכום לו זכאי התובע כפצוי (לפני נכויים) עומד על סך של 1,700,000 ₪, הכולל את סכומם של סך הפיצויים בראשי הנזק השונים, כדלקמן: הפסד שכר לעבר אובדן כושר הישתכרות לעתיד 609,000 ₪ 933,000 ₪ עזרת הזולת (לעבר ולעתיד) הוצאות רפואיות (לעבר ולעתיד) 80,000 ₪ (-) התאמת רכב ודירה לנכות (-) כאב וסבל 78,000 ₪ סך הכל 1,700,000 ₪ רכב בשירות מעביד וניכויים אני מוצא לקבל את טענת הנתבעת כי מדובר בעניינינו בתאונת דרכים שאירעה תוך 'שימוש ברכב בשירות מעביד', שמשמעו שהתובע איננו זכאי לפצוי של עד סך 25% מהנזק שהוכיח, מקום בו הוא נבלע בסך תשלומי ותגמולי המל"ל. כידוע, סעיף 330 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, קובע את זכותו של ניזוק ל-25% מהפיצויים שנפסקו לו – רק במקרים שבהם קיימת למל"ל זכות חזרה אל צד שלישי בגין גמלה ששילם לניזוק.

האם היא מסוג התאונות שהמל"ל יכול לחזור אל המבטחת בדרישת שיפוי, שנהוג לכנות תאונה שאירעה 'תוך שימוש ברכב בשירות מעביד'? התובע היה מודע לטענת הנתבעת שהתביעה הנדונה נבלעת, לאחר שעיין בכתב ההגנה שבו נטען, בין היתר, כי מדובר ב'תאונת עבודה' כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי, וכי כל ניזקי התובע בגין התאונה כוסו או אמורים להיות מכוסים על ידי תשלומי ותגמולי המל"ל. הטענה לגבי 'שימוש ברכב בשירות מעביד' היתה ברורה לתובע לאורך נהולו של תיק זה (לפחות - מהרגע שהמל"ל הכיר בתאונה כתאונת עבודה), כאשר בא-כוחו אף טען בקדם המשפט מיום 19.9.21 [עמ' 14] בזו הלשון: "לש. ביהמ"ש הוא היה שכיר בחברה שהיה בעל שליטה, האופנוע לא היה שייך לעסק. לא בטוח שזה בשרות מעביד. לכן שלחתי למל"ל ב 11/19 שיש תיק ואם הם רוצים להצטרף". ברמה הפרוצדורלית אעיר, כי הנתבעת טוענת כי לבד מהאמירה הזאת מטעם התובע, לא הוצגה בתיק כל הודעה למל"ל, שלפי הוראת סעיף 330(ג) לחוק הביטוח הלאומי – היא תנאי מקדים והכרחי לעצם העלאת טענת התובע לזכותו לקבלת 25% מהנזק שהוכיח.

...

לטענתה, בהיעדר קביעה של המל"ל, לרבות - בשאלת הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הצורך בניתוח/ים או הניתוחים שכאמור נטען כי ביצע, אין התובע רשאי להסתמך על טענות רפואיות שאין להן כל גיבוי בהחלטת המל"ל; ובהתאם - יש להתעלם מטענותיו של התובע בענין זה. בכל הקשור לטענות התובע לפגימות או נכויות החורגות מקביעת הנכויות העולה מהחלטת הועדה כפי שפורטו לעיל, אני מקבל את עמדת הנתבעת, בהיותן, בנסיבות, טענות נכויות שלא הוכחו לפניי.

בסופו של דבר נערכו שני דיוני הוכחות בנדון, ולאחר השלמת מסמכים, נקבע התיק לסיכומים.

משהוגשו ניתן פסק דין זה. סוף דבר אני פוסק כי: התביעה הנדונה מתקבלת, כך שהנתבעת תשלם לתובע סך של 71,900 ₪.

עוד תשלם הנתבעת לתובע - החזר שכר טרחת עורך דין בסך 10,936 ₪, וכן - תישא הנתבעת בהחזר האגרה ששילם התובע בנדון – בסך 705 ₪ והוצאות עדים, ככל שנפסקו, בצירוף ריבית והצמדה מיום התשלום.

דחיית הבקשה, עלולה להוביל למצב בו המבקשת תחויב לשפות את המשיב בסכומים גבוהים יותר מהסכומים להם זכאי הנפגע בפועל, עקב חישוב שגוי שיערך על בסיס גמלאות תאורטיות אשר בפועל לא ישתלמו לנפגע.

בית המשפט הפנה לרע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח נ' המוסד לביטוח לאומי (נבו 17.3.2009) בעיניין זה. כן נקבע, כי הצורך בחילוץ הנכות שהוסבה לנפגע כתוצאה מן התאונה מנכותו הכוללת, יתעורר רק כאשר הנכויות נקבעות במסגרת נכות כללית.

באשר למינוי המבוקש בשאלת קיצור תוחלת החיים, בד"נ 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד ס(4) 132 (2006), אליו הפנו הצדדים, נפסק כי אין נפקות להקף השיפוי שזכאי לו המל"ל מכוח ההסכם עם חברות הביטוח, מקום בו קוצרה תוחלת חייו של הנפגע המקבל תגמולים מהמל"ל. זאת גם כאשר קיימת אינדיקאציה ברורה בעיניין קיצור תוחלת החיים ואף במקרה בו הסכימו הצדדים לעניין זה. המורם מהמקובץ, הוא שבקשת רשות העירעור, נדחית.

...

כן טען המשיב, כי אין לאפשר למבקשת להתנער מההסכם באופן של הבאת ראיות לסתור, בדרך זו ממילא מנועה מלפעול בהליך דנן, אף אם סברה כי נפלה טעות בשק"ד. לא מדובר במקרה חריג או קיצוני של הצגת מסמכים מזויפים או מעשה מרמה.

נוכח כל האמור, עותרת המבקשת לביטול החלטת בית משפט קמא הנשענת על עניין פרוצדורלי באשר היא שגויה, אינה מאוזנת ומהווה פגיעה בזכותה המהותית של המבקשת.

אף בהנחה כי נדרש חילוץ נכויות, כפי שפורט לעיל, גם העמדת החלטות המשיב לשבט אינן מובילות לכלל מסקנה לפיה יש מקום למינוי המומחה המבוקש.

באשר למינוי המבוקש בשאלת קיצור תוחלת החיים, בד"נ 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד ס(4) 132 (2006), אליו הפנו הצדדים, נפסק כי אין נפקות להיקף השיפוי שזכאי לו המל"ל מכוח ההסכם עם חברות הביטוח, מקום בו קוצרה תוחלת חייו של הנפגע המקבל תגמולים מהמל"ל. זאת גם כאשר קיימת אינדיקציה ברורה בעניין קיצור תוחלת החיים ואף במקרה בו הסכימו הצדדים לעניין זה. המורם מהמקובץ, הוא שבקשת רשות הערעור, נדחית.

(2) הגם שקרנית אינה חולקת על כך שיש לחשב את גמלאות המל"ל בד"כ לפי תקנות ההוון, הרי שברגע שבית המשפט בתביעת העזבון ניכה את הסכום שנוכה, זהו הסכום המאקסימאלי לו זכאי המלל.

משמעות כניסתו של המל"ל לנעלי הניזוק הנה כי על המל"ל כמטיב להוכיח בגדרי תביעת השיפוי שלו גם את זכותו של הניזוק כלפי המזיק, וכי טענות הגנה שיש למזיק כלפי הניזוק תעמודנה לו, ככלל, גם כנגד המל"ל כמיטיב (ע"א 9946/01 אררט חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי פ"ד נח (2003) 113, 103(1)).

כפועל יוצא מעיקרון זה נקבע בע"א 5884/08 כפר ויתקין מושב עובדים להתיישבות חקלאיות שיתופית ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ביום 26.8.2010), (לעיל ולהלן: הילכת כפר ויתקין), כי צירוף התשלומים שמחויב המזיק לשלם לניזוק מחד ולמיטיב מאידך אינו יכול לעלות על גובה הנזק שגרם.

ודוק, המל"ל הפנה לפסיקה זו או אחרת או להוראת דין זו או אחרת, אשר לפיה אכן האיזון לא נשמר, אולם ניתן לומר כי ברובם של אותם מקרים, אם לא בכולם, לא המזיק הוא זה ששילם ביתר, אלא המל"ל הוא זה שנימצא חסר וכפי שנקבע גם בעיניין פלונית מנימוק של מהותו של המל"ל כגוף סוצאלי וכשחברות הביטוח אינן אמורות לשמש כמבטחות משנה של המל"ל, אלא לשלם בסופו של יום את הנזק שניגרם ולא מעבר לכך".

...

הנה כי כן - אני סבורה כי פסיקת בית המשפט העליון הייתה עקבית בהבהירה כי אחד העקרונות החשובים במשולש המזיק-ניזוק-מיטיב הינו מניעת חיובו של המזיק בכפל פיצוי.

אלא שסבורני כי בהשוואת מעמדו של המזיק אל מול מעמדו של המל"ל, ובנסיבות המקרה דנן, תוצאה זו הינה סבירה והגיונית יותר.

יוער לעניין זה כי אמנם עיקרו של פסק הדין עסק בסוגיות ספציפיות למחלוקת בין הצדדים הנוגעות ליכולתו של המל"ל לחזור למזיק בגין שיפוי שניתן לאלמנה עבור גמלת שיקום לימודים, אולם הדברים הכתובים בפסק הדין מתייחסים גם לעקרון הכללי לפיו אין לחייב את המזיק לשלם מעבר לנזק שגרם לניזוק, כפי שנכתב על ידי כב' השופט שנלר בהמשך פסק הדין שלעיל: "אכן, כפי שגם נקבע בע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו] (12.3.2018) (להלן: עניין פלונית) מפי כב' השופט עמית, באותו מקרה אכן לא נשמר האיזון אך הצד "החסר" היה המל"ל וכשאכן הניזוקה שם קיבלה מעבר לניזקה אולם בית המשפט מצא זאת לנכון מאשר מצב בו ייגרע מחלקו של הניזוק.