קביעת אחוזי לקות נוירולוגית בהעדר ממצאי בדיקת EMG

בפרק מימצא רפואי/ סיכום ומסקנות קבעה הועדה כדלקמן: "הועדה עיינה שוב ב- EMG לבקשת פס"ד וכפי שצויין כבר בסיכום קודם יש פגיעה בענף דרוסלי תחושתי בלבד של העצב האולינרי ולמעשה מרבית אחוזי הנכות ניתנו בגין הפגימה התחושתית והצלקת היא מזערית. סך הנכות היא 5% מותאם. לפי סעיף 75 (1) בין א- לב' שכוללת בתוכה את הנכות בגין הפגימה התחושתית". לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, בפסק הדין ובהחלטת הועדה, מצאתי כי דין העירעור להיתקבל, ואפרט.

עיון בפרוטוקול הועדה מעלה, כי הועדה אומנם התייחסה למימצאי בדיקת ה- EMG ואף קבעה כי קיימת פגיעה בענף הדורסלי של העצב האולנארי.

ואולם, במצב דברים זה, משהוועדה מצאה כי קיימת פגיעה נוירולוגית, מן הראוי היה כי הועדה תסביר מדוע הפגיעה הנוירולוגית אינה מצדיקה קביעת אחוזי נכות לפי פריט ליקוי נורולוגי וזאת במיוחד לנוכח קביעת הועדה לפיה "מרבית אחוזי הנכות ניתנו בגין הפגימה התחושתית והצלקת היא מזערית". ככל שמרבית אחוזי הנכות ניתנו בגין הפגימה התחושתית, לא ברור מדוע התאימה הועדה למערערת פריט ליקוי שעניינו "צלקות". כאמור לעיל, בהתאם לפסק הדין, הועדה נדרשה לשקול להעניק למערערת נכות בתחום הנורולוגי.

     ניתן היום, כ"א אייר תשע"ד, (21 מאי 2014), בהיעדר הצדדים ויישלח אליהם.

...

אין בידי לקבל את טענת המשיב לפיה גם אם הוועדה הייתה משנה את סעיף הליקוי, לא היה בכך כדי לשנות את אחוזי הנכות ועל כן, משלא תצמח תועלת מהחזרת העניין לוועדה, אין טעם להחזיר את עניינה של המערערת לוועדה.

באשר להרכב הוועדה אציין, כי אמנם דרך המלך להחזרת עניינו של מבוטח לוועדה רפואית היא החזרתו לוועדה המקורית שבדקה אותו; ואולם, בנסיבות המקרה דנן, משמדובר בוועדה אשר כבר התכנסה פעמיים בעניינה של המערערת ואשר עולה חשש של ממש כי הוועדה תהא "נעולה" על החלטתה הקודמת, שוכנעתי כי יש להעביר את עניינה של המערערת לוועדה בהרכב אחר.

  אחרית דבר לאור כל האמור לעיל, עניינה של המערערת יוחזר לוועדה רפואית לעררים בהרכב אחר, אשר תשוב ותדון בנכותה של המערערת.

בסעיף 6 לפרוטוקול סקרה הועדה פענוח צלום אצבעות כף יד שמאל מיום 26/3/14, מימצאי בדיקת EMG מיום 15/5/14, ובדיקת CT עמוד שדרה מותני מיום 9/6/15.

בסעיף סיכום ומסקנות קבעה הועדה כדלקמן: "ע"פ מימצאי בדיקה קלינית, צלומי דימות, בדיקות עזר הועדה דוחה את הערר. לא נותרה נכות". משכך, נדחה הערר והועדה אישרה את קביעות הועדה מדרג ראשון, לפיהן למערערת נותרה דרגת נכות יציבה בשיעור 0%.

גם תלונותיה הסובייקטיביות של המערערת על כאבים בגב תחתון אינם מצדיקים קביעת דרגת נכות, בהיעדר חסר נורולוגי או הגבלה בתנועות.

הועדה הסבירה שמבחן פינקלשטיין נמצא חיובי משמאל, והוא מצביע על ליקוי/מחלה בשם דה קראוון, שאינו קשור לתאונה הנדונה.

אשר לטענה שהועדה לא ביצעה בדיקה נוירולוגית, ולא התייחסה לתלונותיה הנוירולוגיות של המערערת: כפי שפורט לעיל, נערכה למערערת גם בדיקה נוירולוגית, שממצאיה נימצאו תקינים, לאמור: אין דילדול של מסת שרירי השכמה ו/או חגורת הכתפיים; כוח גס תקין.

הלכה היא, כי ועדה הכוללת בהרכבה מומחה בתחום האורטופדיה מוסמכת להתייחס לפגיעה האורטופדית ולבחון האם כתוצאה ממנה נגרמה לנפגע גם פגיעה נוירולוגית הקשורה אליה בקשר סיבתי רפואי, ואשר בגינה יש לקבוע אחוזי נכות.

...

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בנימוקי הערעור, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות, ולא מצאתי טעם משפטי המצדיק התערבות בהחלטת הוועדה.

דין הטענה להידחות משמדובר בטענות המופנות כנגד אופן עריכת הבדיקה הקלינית, עניין המסור לשיקול דעתה הבלעדי של הוועדה, ואין לבית הדין סמכות להתערב בו. עיון בהחלטת הוועדה מלמד, כי נערכה למערערת בדיקה אורטופדית מקיפה, לכתפיים, לגב ולכף יד שמאל.

נדחית טענת המערערת, כי היה על הוועדה לנמק מהו מבחן פינקלשטיין.

מכאן, שגם טענת ערעור זו דינה להידחות.

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור נדחה.

בפסק הדין המחזיר נקבע כדלקמן: "אשר על כן, יוחזר עניינו של המערער לוועדה רפואית לעררים, בהרכב אחר, שתכלול בהרכבה נורולוג, ואשר לפניה יעמדו מימצאי ה- EMGמ-30.1.13 ומ-8.5.13 (הפרוטוקולים של הוועדות הקודמות, לא יעמדו מול עיני הוועדה בהרכבה החדש, כאשר ברור כי העניין מוחזר רק לגבי בחינת הנכות בעצבים בידיים, ואחוזי הנכות שנקבעו למערער, באשר לליקויים אחרים, בעינם עומדים, לפי קביעות קודמות).

על הוועדה לפרט, מה הם הממצאים שהיא סבורה שקיימים, על יסוד בדיקתה ועל יסוד ה-בדיקתEMG בנוגע לשאלת קיומה של פגיעה בכל אחד מהעצבים בשתי הידיים, האם הפגיעה באותו עצב, ככל שקיימת, מקנה אחוזי נכות; ואם כן, לאיזה תת סעיף, במסגרת סעיף 31 לרשימת סעיפי הליקוי, מתאימה הפגיעה.

עם זאת ומאחר שהועדה קבעה שממילא לא מצאה פגימה נוירולוגית ביד ימין של המבקש, אין מקום להחזיר את עניינו לועדה בשל טעות זו. לבסוף התבקשה היתייחסות הצדדים בשאלה האם יש מקום להחזיר את עניינו של המבקש לועדה על מנת שתבהיר מאיזה מועד חלה קביעתה בדבר העדר נכויות נוירולוגיות בידיו של המבקש.

בהתאם להוראות פסק הדין המחזיר, היתכנסה הועדה בהרכב אחר שכולל מומחה בתחום הנוירולוגיה, בדקה את המבקש בדיקה קלינית שממצאיה פורטו לפרוטוקול והתייחסה לבדיקות ה-EMG שבתיקו הרפואי.

...

זאת, מן הטעמים המפורטים היטב בפסקי דינו של בית הדין האזורי, בהם לא מצאתי כי נפלה טעות משפטית המצדיקה מתן רשות ערעור.

המסקנה המתבקשת היא כי הוועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר, ולא מצאתי כי נפלה בה או בפסק דינו החלקי של בית הדין האזורי טעות משפטית המצדיקה מתן רשות ערעור.

סוף דבר הבקשה למתן רשות ערעור נדחית.

הועדה עיינה בתוצאות בדיקת EMG מיום 23.12.14 "שהדגימה עדות לבעיה שורשית קלה מצד ימין ובינונית מצד שמאל בע"ש מותני". בסעיף הממצאים ציינה הועדה כך: "בבדיקה נוירולוגית: כוח גס בשרירים פרוקסימלים ודיסטלים בגפיים תחתונות 5/5. מסוגל לעמוד על קצות אצבעות ועקבים. החזרי פיקה ואכילס הופקו תקינים וסמטריים. בבדיקת תחושה מוסר על ירידה בתחושה באספקט מדיאלי של ברך שמאל ושוק שמאל דו צדדי. בניסיון לבדוק סימן לסג לא מאפשר לכופף לו את רגל ימין ולא רגל שמאל במפרק הברך וגם לא להרים רגל ישרה. לסג הפוך חיובי.

בית הדין קבע כי הועדה הסבירה מדוע מצאה לנכון לקבוע סעיף ליקוי מותאם נוכח הממצא של גירוי רדיקולארי שמצאה בבדיקה הקלינית.

בית הדין ציין כי הפער נובע משיקלול אחוזי הנכות שנקבעו בגין כל פגימה, ומכל מקום, קביעת הועדה בעיניין שיעור הנכות שקבעה נסמכת על מימצאי בדיקתה הקלינית המפורטת והערכתה המקצועית בדבר שיעור הנכות.

ניתנה היום, י"ד אדר א' תשע"ו (23 פברואר 2016) בהיעדר הצדדים ותישלח אליהם.

...

לפיכך לא מצא בית הדין האזורי טעות משפטית בהחלטת הוועדה, ודחה את הערעור.

לאחר שעיינתי בבקשה על נספחיה, בפסק דינו של בית הדין האזורי, בפרוטוקול הוועדה הרפואית לעררים ובכלל המסמכים שבתיק, הגעתי לכלל החלטה כי מתבקשת תגובת המוסד לביטוח לאומי לשאלה, מדוע לא יוחזר עניינו של המבקש לוועדה, על מנת שתשוב ותיזקק לסעיף הליקוי המתאים לפגיעה הנוירולוגית ממנה סובל המבקש.

הועדה הקשיבה לפירוט הליקויים מפי המערערת ובא כוחה ורשמה אותם כדלקמן (השגיאות במקור): "ראשית, בענין הפגיעה בברך שמאל מפנה תעודת חדר מיון בה נרשם במפורש מתלוננת על כאבים בגב וברך שמאל, כלומר קיימת תלונה מלמחרת יום התאונה וכשפנתה לראושנה לטפול. בהמשך נבדקה בבדיקת MI שהדימה בין השאר קרע בגוף קרן אחורית של מנסקוס מדיאלי. מה שמקנה לכל הפחות 10% נכות לפי סע 48. בנוסף הייתה במעקב פרופ' אלי פלד שאבחן מיגבלה בהנעת הברך ויותר ביישור ברך שמאל. ע"ש-טופלה אצלה ד"ר עמוס חנני שאבחן הגבלה בתנועות לכל הכיוונים, מפנה למימצאי בדיקת MRI ע"ש. בבדיקת EMG אובחנו ממצאים שיכולים להתאים לדיקולפתיה L4S1 דו"צ. בתחום הנורולוגי קיים תעוד מיום התאונה על כאבי ראש, ולחץ דם גבוה מה שהוביל בסופו של יום לארוע ממנו סבלה. נבקש להכיר בכך ולקבוע נכות בתחום הנורולוגי. מצרף מסמכים של הטיפולים. לעניין התעסוקתי טופלה ע"י רופא תעסוקתי שקבע שאינה מסוגלת המשיך בעובדתה הנוכחית פוטרה וכיום עובדת בעבודה אחרת ב 45% משרה, לכן נבקש להפעיל תקנה 15 במלואה". הועדה עיינה בתעוד הרפואי שהונח בפניה ובהתייחס לבדיקות הדימות כך רשמה: "בבדיקות דימות:

הועדה ערכה למערערת בדיקה קלינית שממצאיה פורטו בזו הלשון: "בבדיקה קלינית: צבע עור וחום תקין בגפיים תחתחונים ועליונים. הקף שוקיים וירכיים שווה בנקודות זהות. עמדת לורדוזס צוארית ומותנית שמורה ללא כיווץ שרירים. ברך שמאל- ללא סימני תפליט או נעילה. יציבה, יציבה תחת משקל הגוף. הפעלת ברך – יישור מלא, כיפוף מעל 120 מ', אין סימני גירוי מיניסקלי. ישיבה עם גב זקוף, ללא סימני רתע תוך שינוי תנוחה הפשטה והלבשה, הפעלת ע"ש צוארי- יישור מלא, הטיה לצדדים ותנועה סיבובית כמו שצויין בשינויי תנוחה, מעברים, הפשטה והלבשה. בבדיקה מכוונת לטווחי תנועות ע"ש מותני מתלוננת על כאבים כם כיווץ רצוני של שרירי הגב מהתחלת הבדיקה. לאורך כל הבדיקה מוסרת תלונות באפקט שמור ובהיגוי ודיבור ללא הפרעה, יושבת במשך זמן קצר וקמה על מנת להפיג את כאביה. לא ניצפתה הפררעה בדגם ההליכה, אין שימוש באבזר עזר, אין סימנים לחולשה, או סימנים פרמדיילים בפלג הגוף השמאלי. כשמתבקשת לעמוד זקוף ולהרים את ידיה למבחן המצב,מתקשה עד שמסוגלת ליישר את הברך ולעמוד עליה, ומגיע לתנוחה של הרמה סימטרית של שתי הידיים. אין פרונציה או צניחה, ואין הפרעה ביציבות. תיפקוד העצבים הקרניאליים תקין. אין תאור של כאבים בראש, עם מאפייני אוארה או סימנים מרמזים לכאב מיגרנוטי. אין הבדלי רגישה בפזור עצב העורף משני הצדדים". לסיכום, קבעה הועדה: "לנוכח תוצאות הבדיקה הגופנית, ללא סימני דילדול שרירים, ללא קפוח או גירוי עצבים, צפייה ורישום בדיקות בדימות, שינויים דסקופטיים ושינויים נווניים במפרקים בין חולייתיים בהיעדר ממצאים חבלתיים גרמים, ללא עדות לשינויי אות ממבנים עיצביים, ללא ביטוי בבדיקה גופנית מימצאי בדיקת דימות ברך שמאל, עם שינויים נווניים בולטים המתבטאים בפגמים סחוסיים, שנויי עובי סחוס תלת מדורי, ואופי נווני קרע של מנסקוס פנימית.

הועדה דוחה את הערר ומתייחסת לממצאים האלה של בדיקות דימות בלבד ללא ביטוי בבדיקת גופנית המאפשר לקבוע אחוזי נכות לפי ספר ליקויים.

...

מנגד, טען ב"כ המשיב, כי דין הערעור להידחות בהעדר פגם משפטי בהחלטת הוועדה.

משעל פי ממצאי הוועדה שפורטו בפרוטוקול אין ביטוי למגבלה תפקודית, הטענה נדחית.

במסגרת בדיקת עמוד השדרה המתני ציינה הוועדה, בין היתר, כי "כשמתבקשת (המערערת) לעמוד זקוף ולהרים את ידיה למבחן המצב, מתקשה עד שמסוגלת ליישר את הברך ולעמוד עליה, ומגיעה לתנוחה של הרמה סימטרית של שתי הידיים...". טענת המערערת, כי ממצא זה כשלעצמו מלמד על הפרעה תפקודית בברך שמאל היא טענה במישור הרפואי שדינה להידחות, כאשר מכל מקום הדבר לא עולה מקביעת הוועדה לפיה כאמור, ממצאי הבדיקה הגופנית מובילים למסקנה, כי לא נותרה נכות יציבה בברך שמאל וכי ממצאי בדיקות הדימות הם ללא ביטוי קליני בבדיקה ומשכך לא נקבעה למערערת נכות רפואית.

סוף דבר על יסוד האמור ובהעדר טעות משפטית בהחלטת הוועדה – הערעור נדחה.