פרשנות הסכם ביטוח לאומי וחברות הביטוח בעניין תביעת נכות

)עמ' 19 שורות 6-10, 23-31) הנתבע מצידו שלח לתובעת תחשיב ביחס לאופן שבו הוא מחשב את תשלום שכ"ט כאשר ניתן ללמוד כי לפי אומד דעתו, הוא לא נידרש לשלם מס ערך מוסף ( ר' נספח י"ח לתצהיר הנתבע) הנתבע העיד בהקשר זה: ש: אמרת שלא הסכמת לחתום בנוגע לחוזה השני א' על ביטוח לאומי כי היו לך חוות דעת.

איך אתה מסביר שבמשך כימעט שנה לא הגשת תביעה, לא הגשת מכתב לחברת הביטוח, לא הגשת תלונה למפקח על הביטוח, לא הגשת לנציב התביעות של חברת הביטוח, לא התקשרת לחברת הביטוח.

איני סבורה כי יש מקום לפרש את החוזה הראשון באופן שבו די בפניה ו/או משלוח מכתב לחברת הביטוח כדי לזכות את עורך הדין במלוא שעורי שכר הטירחה אשר נקבעו , בנסיבות בה בעקבות מכתבים אלה התקבלה תשובת דחייה.

המוסד לביטוח לאומי: נכות כללית _____ שירותים מיוחדים ______ ילד נכה _____ נפגעי עבודה______ נפגעי פעולות איבה _____ נפגעי גזזת ______ נפגעי פוליו _______ נפגעי תאונות _______ ניידות X שניר אילן פטור מדמי ביטוח _____ .משרד בטחון – אגף השקום ____ משרד האוצר – רשות המיסים (פטור ממס לפי סעיף 9(5) X שניר אילן פנסיית נכות (נציבות שירות המדינה קרנות פנסיה _____ קופות גמל _____ ביטוח הדדי _______ חברות ביטוח שם החברה מגדל (המלל אינו ברור –להצ) מספר הפוליסה _____ X שניר אילן שם החברה ___________ מספר פוליסה _____ פלתד (פצוים לנפגעי תאונות דרכים ) ______ ניזקי גוף ____ נפגעי / לוחמי הנאצים _______ אין בחוזה הראשון פירוט של קצבה מיוחדת , כחלק מרכיבי תגמולי המלל, אליהם מתייחס ההסכם (חתימת הנתבע ניתנה ליד הרובריקה ניידות.

...

רקע עובדתי ביום 7.2.17 ניתנה החלטתי לענין זכאות התובעת לקבלת צו למתן חשבונות כנגד הנתבע.

אני מקבלת טענת הנתבע כי התברר לו על ענין זכאותו רק כאשר פנה למוסד לביטוח לאומי במהלך שנת 2012.

לאור האמור, אני קובעת כי התובעת אינה זכאית לשכ"ט בגין תגמולי הקצבה המיוחדת.

סיכומו של דבר אשר על כן אני קובעת כדלקמן : לענין תגמולי המלל - התובעת זכאית לקבלת אחוזים כפי הוראות החוזה הראשון בשיעור של 21.24%, מתוך סכומי הגמלאות ברוטו.

כך הטעים בית המשפט ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נגד קרנית – קרן לפצוי נפגעי תאונות דרכים (29.3.2009) בעמ' 5 לפסק הדין - "ההסכמים בין חברות הביטוח לבין המל"ל באו להסדיר בדרך יעילה ועקבית את מערכת היחסים ביניהם ביישום סעיף 328 לחוק הביטוח לאומי, אך הם לא נועדו להפוך את חברות הביטוח – למעין 'מוסד לביטוח לאומי', קרי לחייבן לשלם למל"ל עבור גמלאות ששולמו על-ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת-הדרכים (למשל, נכות קודמת מלידה או מחמת מחלה). לשון ההסכם והגיונו מחייבים להותיר על כנה את דרישת הקשר הסיבתי בין תשלום הגימלה לבין תאונת הדרכים, ואין כל מקום לפרש את ההסכם אחרת". את הקשר הסיבתי בין הנכות בגינה משולמות גמלאות על-ידו לבין התאונה יכול המוסד לביטוח לאומי לבסס על חוות דעת רפואית.

כפי שנקבע לא אחת, במקרים מעין אלה, עמדת רופאי המוסד לביטוח לאומי בעיניין הקשר הסיבתי בין הנכות בגינה משולמות הגימלאות לבין התאונה לצורך יישום ההסכם גוברת על כל קביעה אחרת, ולא ניתן יהיה להציג חוות דעת רפואיות נוגדות, ובכלל זה גם לא חוות דעת אשר נערכה על ידי מומחה במסגרת תביעת הפיצויים (כגון במקרה בו הותר למבטחת להביא ראיות לסתור מכוח סעיף 6ב' לחוק הפיצויים) (ראה ע"א (ים) 11316-07 "אליהו" חברה לביטוח בע"מ נגד המוסד לביטוח לאומי (9.8.2009), עמ' 8 לפסק הדין וההפניות שם (להלן: "עניין אליהו") וכן ע"א (י-ם) 3052/09 הראל חברה לביטוח נגד המוסד לביטוח לאומי (26.5.2009)).

...

" אשר על כן, אני דוחה את טענתה של כלל כי התאונה אינה מהווה תאונת דרכים (ולפיכך לא חל ההסכם).

לסיכום נקודה זו, לא מצאתי כי מחלוקת בדבר אחוזי הנכות אשר נקבעו לנפגע מצדיקה דחיית דרישה ששלח המוסד לביטוח לאומי למבטחת מכוח ההסכם (גם אם תחת מחאה או בהסתייגות) ולפיכך אין במחלוקת כאמור בכדי לפטור את כלל מחיובה בתשלום הריבית המוסכמת.

סוף דבר אשר על כן אני מורה כדלקמן: כלל תשלם למוסד לביטוח לאומי את הגמלאות ששילם וישלם לזערורה על פי המנגנון הקבוע בסעיף 3(2) להסכם (80% מסכום התביעה) בהתאם לשיעור נכותו הרפואית של זערורה עקב התאונה (30%).

בהקשר זה הפנה התובע, בין השאר, לקביעת בית המשפט העליון ברע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (17.3.09, להלן – ענין מגדל), לפיו דרישת הקשר הסיבתי מתקיימת "מעת שהביטוח הלאומי – במסגרת ענף נפגעי עבודה – משלם גמלאות בגין אירוע התאונה", וכי במקרה בו כל הגימלאות משולמות לנפגע בגין התאונה בהתאם לקביעות הוועדות הרפואיות "הזיקה הסיבתית בין תשלום הגמלאות לבין אירוע התאונה אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק". בהקשר זה מפנה התובע גם לפסק דינו של בית המשפט העליון בענין אררט, לפיו ההסדר החוזי בין התובע לנתבעת אינו תלוי ביחסי המזיק והניזוק ואין לקשור את תביעת השבוב ההסכמית עם קביעות המומחה שמונה בתביעת הניזוק לענין הקשר הסיבתי שבין הנכות והתאונה.

לטענת התובע ובהסתמך גם על הילכת אררט, הרי שלאור תכלית ההסכם (מניעת היתדיינות וחסכון במשאבים) ולנוכח ההנחה הגדולה הנתנת לחברות הביטוח, אין להביא בחשבון את קיצור תוחלת החיים שקבע המומחה מטעם בית המשפט, אלא לבצע חישוב אקטוארי הנסמך על תקנות ההוון של המל"ל. למען הזהירות מוסיף התובע וטוען, כי ככל שיקבע, בנגוד לעמדתו, כי הילכת "אלחאבנין" ביטלה את הילכת "אררט" ועל כן יש מקום למינוי מומחה רפואי לענין קיצור תוחלת חייו של הנפגע, הרי שיהא על הנתבעת לפצות את התובע בשיעור גמלאות התלויים/שארים שישולמו לשארי הנפגע.

למסקנה זו הגיעו בתי המשפט בהסתמך על פרשנות ההסכם ובהיתחשב במטרה שעמדה ביסודו.

...

התביעה עניננו בתביעת שיבוב של המוסד לביטוח לאומי-התובע (להלן – המל"ל) בהתאם להסכם שנחתם בינו ובין הנתבעת בענין זה (להלן – ההסכם), בגין תשלומים ששילם וישלם התובע למי שנטען שנפגע בתאונת דרכים בעת שנסע ברכב שבוטח על ידי הנתבעת, תאונה שהוכרה גם כתאונת עבודה.

להשלמת התמונה אציין, כי מקובלת עלי גם טענת התובע לפיה ביטול הלכת "אבו סרייה" בהלכת "אלחבאנין" לא היה בה כדי לבטל את הלכת "אררט" בשאלה האם יש מקום להתחשב בקיצור תוחלת חייו של הנפגע במסגרת זכאות המל"ל לקבלת שיפוי בגין לגמוליו על פי ההסכם (בהקשר זה ראו לאחרונה את פסק הדין בת"א 2744-04-15 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (3.12.17)).

מקובלת עלי גם טענת התובע, לפיו טיעונה של הנתבעת בענין זה אכן מהווה הרחבת חזית מצידה של הנתבעת וגם מטעם זה אין לקבלו.

סיכומם של דברים בקשות הנתבעת לזימון ד"ר מרדכי קרמר לעדות ולמינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט – נדחות.

הנתבעת מודעת היטב להוראות ההסכם ולאופן פרשנותו על-ידי בתי המשפט, אולם לטענתה נסיבות תיק זה מחייבות דיון בקביעת נכותו הרפואית של הנפגע על-ידי התובע.

" בע"א (י-ם) 11316/07 "אליהו" חברה לביטוח בע"מ נגד המוסד לביטוח לאומי (9.8.2009) נדחתה תביעת המוסד לביטוח לאומי לשיפוי בנוגע לגימלת נכות כללית המשולמת לנפגע בתאונת דרכים, תוך שקבע: "הקלת דרכי ההוכחה על המוסד לביטוח לאומי בכל הנוגע לתביעת שיפוי בגין תשלום גמלת נכות כללית הינה, כמבואר, אמצעי לקידום תכליתו של הסכם השיפוי, אולם אין בה לפטור את המוסד לביטוח לאומי מהדרישה היסודית לקיומו של קשר סיבתי בין תאונת הדרכים לבין הנכות שבגינה משולמת הגימלה. עמד על כך לאחרונה בית המשפט העליון (כב' המשנה-לנשיאה א' ריבלין) ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נגד קרנית – קרן לפצוי נפגעי תאונות דרכים (מיום 29.3.09) ...

כלל זה משליך על כוחה של חוות-דעת רופאי המוסד לביטוח לאומי לשמש בסיס לתביעת שיפוי על פי ההסכם: חוות-דעת כזאת דוחה מפניה כל ראיה אחרת, לרבות חוות-דעת של רופא שמינה בית המשפט בתביעת הנפגע, ואפילו קביעה של בית המשפט עצמו במסגרת תביעה זאת, לא כל שכן חוות-דעת של רופא מטעם חברת הביטוח.

...

אכן, פסיקתו של בית משפט זה סייגה כבר את הכלל בדבר מעמדה הסופי של קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי בשאלת קיומו של קשר סיבתי, באמרה כי תחולת הכלל הנה 'בהעדר נתונים מבוררים אשר יובילו למסקנה אחרת' (ע"א (מחוזי י-ם) 11104/07 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 6.2.08); והוסיפה כי 'יתכנו מקרים שבהם ניתן יהיה לדחות את הקביעות הרפואיות של המומחים הרפואיים של המערער' (ע"א (מחוזי י-ם) 2053/08, לעיל, פסקה 16; פסק הדין אושר ברע"א 8244/08, לעיל).

" [ההדגשה לא במקור – ס.מ.] בפסק הדין שניתן בת.א. (י-ם) 1468/05 המוסד לביטוח לאומי נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ (9.12.2007) דחה בית המשפט את תביעת המוסד לביטוח לאומי, אשר הכיר בנכות נפשית של הנפגע בשיעור 100% בעקבות התאונה, לאחר שבתביעת הנפגע ניתנה רשות לסתור ובסופו של דבר הוכרו כקשורים לתאונה רק 40% נכות מתוך 70%.

לטעמי, נובעת מסקנה זו מחובת תום הלב המוגברת המוטלת על התובע.

בנסיבות אלה, אין כל סיבה להורות על זימון מר מוריס עואבדה, מרכז בכיר גמלאות, למתן עדות ואני דוחה את הבקשה גם בנקודה זו. אשר על כן, אני מורה כי הצדדים יגישו סיכומים כדלקמן: א. התובע יגיש סיכומיו עד יום 1.1.2018; ב. הנתבעת תגיש סיכומיה עד יום 15.2.2018.

מנגד, ביקשה המבטחת לקבוע כי משנקבע בתביעת הנפגע כי נפלו "פגמים מהותיים ... בעבודת הוועדות הרפואיות" וקביעותיהן בוטלו, "משמעות האמור, כי לא הוכח קשר סיבתי בין הפגיעה בתאונה לבין מצבו הרפואי של הנפגע. היינו – לא הוכחו תנאי ההסכם ומשכך לא קמה" למבטחת חבות לפצות את המל"ל מכוחו, ו"בכל מקרה, גם אם בתחילה שילם" המל"ל "תגמולים כדין, הרי מרגע שנודע לו על קבלת הבקשות להביא ראיות לסתור ועל הנימוקים לקבלת הבקשות, ובודאי מרגע שנודע לו על קיומן של חוות הדעת, היה עליו לפחות להעמיד את הנפגע לבדיקה חוזרת ... שעה שעיקר התביעה מתייחסת לתשלומים עתידיים". בית משפט קמא, לאחר שנידרש לפסיקה שעניינה בכלל לפיו המל"ל יכול לחזור אל המבטחת עד לגובה סכום הגימלאות ששולמו על ידו, ובילבד שמקורן בנכות שנגרמה בתאונה, כמו גם לפסיקה שדנה בפרשנותו ובתנאי החלתו של הסכם השבוב, קבע כי הגם ש"אין חולק כי עפ"י הכלל הנוהג, בהיות תביעת" המל"ל "מבוססת על הסכם אין היא תלויה כלל בתביעת הנפגע או בחוות הדעת שניתנו במסגרתה, כאשר הראציונאל העומד מאחורי קביעה זו הוא הרצון למנוע התדיינויות עתידיות בכל פעם" שהמל"ל "יבקש לפעול בהתאם לקבוע בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי", עדין "במצבים מסוימים תיתכן חריגה מן הכלל וזאת במקום בו עובדות המקרה הספציפי מחייבות סטייה שכזו", כאשר המקרה דנן בא בגדרם – מקום בו נשלל קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין שיעור הנכות שנקבעה לנפגע על ידי הוועדות הרפואיות של המל"ל. עוד הוסיף וקבע "כי משעה שנודע" למל"ל "אודות קיומן של חוות הדעת השוללות קשר סיבתי לתאונה, היה עליו לפעול ולהעמיד את הנפגע לבדיקה מחודשת הן על ידי אורתופד והן עלידי נורולוג וזאת מכח תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956, שעניינה 'דיון מחדש'. ומשלא עשה כן – פעל שלא בתום לב". על יסוד קביעות אלה קיבל בית משפט קמא את התביעה "בכל הקשור לתקופה שמקביעת הוועדות הרפואיות ועד להגשת התביעה" שלפניו, תוך חיוב המבטחת בתשלום הריבית הקבועה בהסכם השבוב ודחה את התביעה "בכל הקשור לתקופה שממועד הגשת התביעה... שאז כאמור נודע" למל"ל "באופן רישמי על קיומן של חוות הדעת ועד בכלל". תמצית טיעוני הצדדים בעירעור בעירעור מלין המל"ל על החלטת בית משפט קמא מיום 10.4.2018, בה התיר למבטחת להגיש כראיה מטעמה את חוות הדעת הרפואיות שניתנו בעיניינו של הנפגע במסגרת התביעה שהגיש לפצוי על פי החוק; על הקביעה בפסק הדין לפיה קביעות המומחים הרפואיים שמונו בתביעת הנפגע על פי החוק מחייבות בתביעה מכוח הסכם השבוב, כמו גם על הקביעה כי משהובאו לידיעתו אותן חוות דעת רפואיות, היה עליו להעמיד את הנפגע לבדיקה חוזרת ומשלא עשה כן פעל שלא בתום לב. בעקרי הטיעון ובדיון לפנינו שבו הצדדים על טיעוניהם המשפטיים, כפי שהובאו לפני בית משפט קמא.

על פסיקה זו חזר בית המשפט העליון ברע"א 5123/10 זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי (21.8.2012), שם נידרש להחלת הוראות הסכם השבוב מקום שמדובר בגימלת נכות כללית (להבדיל מנכות מעבודה) "שאז, כידוע, נידרשת הועדה הרפואית של המוסד לכלל הנכויות של הנפגע, יהא מקורן אשר יהא", בעוד שהמל"ל זכאי "לתבוע רק את החלק היחסי מהגמלאות ששולמו, הקשור בקשר סיבתי לתאונה" ועל חברת הביטוח "תוטל החובה לשפות את המוסד רק בגין אותן גמלאות אשר ניתן לייחסן לתאונה הרלבנטית". בדונו בשוני שבין תביעה לשיפוי מכוח ההסכם בגין גמלאות נכות כללית לבין תביעה בגין גמלאות נכות מעבודה קבע כי "ככלל, אין מתעורר קושי לעמוד על הזיקה הסיבתית שבין הגימלה לבין התאונה, מקום בו משולמות כל הגימלאות במסגרת ענף נפגעי עבודה של המוסד על-פי קביעת הועדה הרפואית, שכן זו, נידרשת לעמוד גם על הקשר הסיבתי שבין הנכות לבין הפגיעה בעבודה" ומש"ברורה הזיקה הסיבתית" יהא המל"ל "זכאי לשיבוב בגין מלוא הסכום ששולם", כאשר "זכות זו אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש, הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק, ולפיכך אין נפקא מינה אם בית המשפט קבע, במסגרת תביעתו של הניזוק, כי קביעת המוסד נסתרה, כי הנכות היא בשיעור נמוך יותר וכי רק חלק ממנה נגרם בשל התאונה". (ההדגשה שלי – ש.י.) בית משפט קמא מצא לסמוך על פסיקתו של בית משפט העליון ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית (29.3.2009) והמבטחת הוסיפה והפנתה לרע"א 4008/17 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית (19.9.2017) אלא ששני פסקי דין אלה עניינם בשאלות משפטיות ייחודיות לתביעות שיפוי בגין גמלאות נכות כללית (האופן בו יקבע הקף השיפוי בהנתן שאין זהות בין הנכות שנקבעה במל"ל מבלי להדרש לשאלת הקשר הסיבתי לתאונת הדרכים לבין זו שנקבעה בתביעת הנפגע), שאלות אשר אין מקומן בתביעת שיפוי בגין גמלאות נכות מעבודה, זאת משביסוד קביעת המל"ל בדבר זכאות הנפגע לגימלה מונחת קביעת קשר סיבתי בין הנכות לתאונת הדרכים (מכאן אף הבסיס להוראת סעיף 6ב. לחוק).

...

אציע, איפוא, לחברי לקבל את הערעור, לחייב את המבטחת – המשיבה במלוא סכום התביעה, בצירוף הריבית ההסכמית זאת משנחה דעתי כי לא היה מקום לדחיית דרישת התשלום לאור פסיקת בית המשפט העליון, וכן בתשלום הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪.

יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל.

המשיבה תשלם למערער את מלוא סכום תביעתו, בצירוף הריבית ההסכמית, ובתוספת תשלום הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪.