פיצוי חודשי לאובדן כושר עבודה מוחלט

במסגרת הפוליסה נכתב במפורש כי הפצוי החודשי שישולם לתובע במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט, יעמוד על סך של 16,000 ₪ המהוים 75% מהשכר המבוטח של התובע (21,000ש"ח).

...

ראשית, נדחית טענת התובע כי ההסכם בין הצדדים החריג עסקאות שנחתמו עם משרד הביטחון בטרם החל עבודתו בנתבעת, ונבהיר.

ומשהבין התובע כי האחוזים הוגדלו על מנת לשמור על הפיצוי הקבוע בפוליסה אין הוא יכול עתה לדרוש לקבל פיצוי בסך השווה ל- 90.7% מ- 20,000 ₪ וניכר כי תביעה זו הוגשה בחוסר תום לב ובידיעה כי אין הוא זכאי לסעד זה. בהערת אגב יצוין כי, לא מצאנו ממש בטענת התובע כי הנתבעת גרמה לנזק כלשהו לתובע עת לא הפרישה את הפרמיות האמורות וזאת, מן הטעם שאלה הופרשו זה מכבר.

כללו של דבר, לאור כל האמור דינה של התביעה לעניין סעד זה להידחות.

סיכומו של דבר: הנתבעת תשלם לתובע פיצוי בגין פיטורים שלא כדין ועוגמת נפש בסך 60,000 ₪.

הרקע לתביעה וטענות הצדדים התובע עתר בתביעה זו, לחייב את הנתבעת לשלם לו פיצויים חודשיים מחודש אפריל 2014 בגין אבדן כושר עבודה, בהתאם לפוליסה שהנפיקה לו הנתבעת.

שולמו למבוטח פיצויים חודשיים בשל אבדן מוחלט של כושר עבודה, ומיד לאחר היות המבוטח באבדן מוחלט של כושר העבודה, חזר לו כושר העבודה באופן חלקי והוא החל לעבוד באופן חלקי בעסוק כלשהוא.

...

העובדה שהתובע נמנע מלהציג ראיות על הכנסותיו בשנים 2015-2014, יש בה גם כדי להביא למסקנה כי הוא השתכר באותה תקופה בצורה סבירה.

מה גם, שההנחה היא כי אם הוא היה מציג ראיות בעניין הכנסתו, הן היו מלמדות כי הוא אינו זכאי לפיצוי, בשל אי קיום תנאי הפוליסה, כהגבלת גובה הפיצוי לפי סעיף זה ל-85% מהשכר המבוטח וכיוצ"ב. בשים לב לכל האמור דין התביעה להידחות.

תגמולי ביטוח בהיות מחלתה בגדר "מחלה קשה" המזכה בתגמולים מכוח שתי הפוליסות (נספחים "קרן אור" ו"איכות חיים") בסך כולל של 230,000 ₪; פיצוי חודשי בשל "אובדן כושר עבודה מוחלט", עקב מצבה הרפואי והמגבלות שנותרו לה, כפי שעולה מקביעות המל"ל. הסכום לתשלום, עפ"י הפוליסה עומד על כ-3,400 ₪ לחודש מחודש 8/14, עד יום הגשת התביעה, מסתכם לסך של 122,400 ₪; בנוסף עותרת התובעת לפסק-דין הצהרתי לפיו היא זכאית לתשלום זה עד תום הביטוח בשנת 2036.

...

אמנם קבעתי לעיל כי אין די בכך וחובה היתה על המבטחת לבחון את מצבה של התובעת לתקופה הקודמת לביצוע ההערכה התפקודית, אולם אין מקום לקבוע שעמדתה בעניינים אלו היתה חסרת תום לב. שונה מסקנתי ביחס לרכיבי התביעה המבוססים על נספח "בריא ושלם" (סעיפים ב' וג' הנ"ל) שלגביהם שוכנעתי כי הנתבעת פעלה בחוסר תום לב בדחותה דרישת התובעת (שהועלתה כבר בתחילת הדרך במכתב ב"כ מיום 27.10.15) תוך העלאת שתי טענות שאינן עולות בקנה אחד עם הנתונים העולים ממסמכי הנתבעת עצמה ומהוראות הפוליסה.

מאחר וסכום הריבית בגין שני רכיבים אלו עולה לסך של כ-1,260 ₪ בלבד, הריני מחייבת את הנתבעת בריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בנוסף לחיוב בריבית "לפי חוק". סיכום חיובי הנתבעת כלפי התובעת אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 74,410 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמולי סיעוד מכוח סעיף 925 לפוליסת הבריאות, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כאמור בסעיף 30 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 28,039 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כמאור בסעיף 38 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח הראשון בסך של 12,000 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.10.14 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח השני בסך של 7,500 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.6.15 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת ריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בגין הסכומים המפורטים בסעיפים ג' ו-ד' לעיל; אני מורה לנתבעת להחזיר לתובעת את הפרמיות להשיב לתובעת את הפרמיות שנגבו ממנה כדלקמן: עבור נספח 925 לפוליסת הבריאות, החל מיום 1.10.14 ועד ליום 30.11.15, כאשר לסכום ההחזר יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מאמצע התקופה (1.4.15) ועד היום.

התיק יעלה לעיון סגן הנשיא עם הגשת טיעון הנתבעת ולכל היותר בתוך 30 יום, על מנת שיורה מי המותב שישלים את פסק הדין בהתאם להוראה זו. כמו כן אני מורה למזכירות להעביר את תיק המל"ל (המצורף לבקשה 22) שסומן על ידי כעת בל/1, לתיקיית המוצגים.

אף שבכתב התביעה התובע עתר לתגמולי ביטוח בסך של 64,000 ₪, בגין אובדן כושר עבודה מוחלט למשך 8 חודשים, בסיכום טענותיו, התובע חזר בו מהטענה לתקופת אי הכושר והוא עתר לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט לתקופה של 94 ימים בלבד לאחר מועד התאונה, בהתאם לקביעות המומחית מטעם בית משפט בחוות דעתה, לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי לתקופה של 6 חודשים וכן לפצוי נוסף בגין אובדן כושר עבודה עקב תאונת דרכים.

...

לאחר בחינת טענת התובע, מצאתי כי אין בידי לקבלה.

אין בידי לקבל טענות התובע בהקשר זה. בניגוד לטענת התובע, בהתאם לבקשתו בכתב (עמוד 4 להצעת הביטוח) מונה סוכן הביטוח כשלוחו.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הגעתי למסקנה, כי דין התביעה להידחות.

באשר לסכום התביעה נטען כי התביעה יכולה להתייחס רק לעבר שכן שאלת חבות המבטחת לשלם את הפצוי החודשי מתעוררת מדי חודש בחודשו בהתאם לנסיבות.

במקרה האמור, הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה כימעט זהה להגדרה בעניינינו, והיא כדלקמן: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד בכל מיקצוע או עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה וכן שאינו מקבל תגמול או רווח בגין עבודתו, והכל בכפוף לסעיפים 6(ב) ו-6(ג) להלן". על כן, נקבע שם כי, "מנוסח הסעיף עולה כי על המבוטח להוכיח שלא יכול היה לעבוד וכן גם שלא עבד בפועל וקיבל על כך תמורה- בתקופה הרלוואנטית, במקצוע או בכל עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו לארוע הבטוחי, וביחס להקף עבודה של 75%. דהיינו, גם אם טען המבוטח בתום לב כי להבנתו לא יכול היה לעבוד, העובדה שעבד בפועל באופן האמור לעיל מבטלת את זכאותו לפצוי". כפי שנקבע במקרה האמור, כך גם בעניינינו, העובדה שהתובע עבד בפועל וקיבל תגמול עבור עבודתו, מוציאה אותו מגדר הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה מוחלט.

...

אין בידי לקבל טענה זו. סיבת הדחיה במכתב הייתה כי התובע כשיר לשוב לעבודתו בהיקף מלא כקבלן שיפוצים.

אין בידי לקבל טענה זו. כאשר התובע טוען כי ביטח רק את עבודתו הפיזית, הנטל עליו להוכיח טענה זו. יוער לעניין זה כי טענה זו, לפיה התובע ביטח רק את עבודתו הפיזית, נטענה לראשונה בתצהיר התובע, ולא עלתה קודם לכן.

סוף דבר מכל האמור עולה כי התובע לא הוכיח אובדן כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה ותביעתו נדחית.