פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות לקופת חולים כללית

תמצית טענות התובע התובע פנה במהלך שנת 2017 לטפול שיננית במרפאת "כללית סמייל" בפרדס חנה-כרכור, השייכת לנתבעת, טפול אותו הוא זכאי לקבל חינם אחת לשנה מכח היותו מבוטח בביטוח "מושלם" בקופת החולים הכללית.

(ב) אי תשלום או פגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות.

" מדברי חקיקה אלה עולה, כי נותני השירותים מטעם קופת החולים חייבים לתת למבוטח את הטיפול הרפואי הכלול בסל שירותי הבריאות, הכולל גם טפולי שיניים, וזאת ללא הפליה, ולא יהיו פטורים מחובתם זו גם במקרה של חוב או פגור בדמי ביטוח הבריאות.

...

לאור כל אלו, אני קובעת כי במועד פנייתו האחרונה למרפאה, סבל התובע מכאבי שיניים עזים והיה זקוק לטיפול דחוף.

המדינה טענה כי בעל היתר המחזיק באשרת שהייה מתוקף מנהלת תאום וקישור (מת"ק), חייב לשלם דמי ביטוח בריאות מיוחדים לפי הקבוע בתקנות, גם בעד תקופות הכשרה והמתנה, וכן לאורך כל התקופה שבה יש לו היתר בתוקף והוא חייב להיות רשום בקופת חולים.

עניינה של העתירה היא בתקיפת התקנות נשוא הליך זה, וכל ההסדרים מכוח התקנות, ובין היתר אפשרות למתן פטור והנחה מתשלום דמי ביטוח בריאות.

טוען המבקש ובצדק, כי קופת חולים היא גוף צבורי הניזון מכספי ציבור וחלים עליה כללי הצדק הטבעי, המשפט המינהלי ודיני הביטחון הסוצאלי וכי עליה לפעול בשויון, בתום לב, בסבירות ובשקיפות, תוך הקפדה על כבוד האדם (עע 33066-11-12) מכבי שירותי בריאות נ' גילגור) (פורסם בנבו)).

...

נדחית טענת המבקש כי יש לפרש את התקנות בגמישות בהיותה בהיבט סוציאלי, מכל מקום לשונם ברורה ומפורשת ולא ניתנת לפרשנות כלל.

סוף דבר בדיקת הבקשה, גם בהיבטים העובדתיים הספציפיים למבקש וגם בהיבט המשפטי, הנדרש בהקשר לבקשה למתן סעד זמני, הביאונו למסקנה כי דין הבקשה להידחות גם בהיבט העובדתי וגם בהיבט המשפטי.

המבקש ישלם שכ"ט ב"כ קופת חולים לאומית בסך 850 ₪.

ביום 17.12.2018 היתקיים דיון שני בעתירות, ולאחריו ניתן צו על-תנאי המופנה כלפי המדינה, שזה לשונו: מדוע לא תבוטל ההבחנה בתקופת האכשרה הבסיסית כהגדרתה בתקנה 1 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים, זכויות וחובות של מקבלי היתר שהייה לפי חוק האזרחות והכניסה לישראל (הוראת שעה), התשס"ג-2003), התשע"ו-2016 (להלן: התקנות) עבור בעל היתר שהייה במסגרת הליך איחוד מישפחות בהתאם לסעיפים 3, 3א(2) או 3א1(א)(2) לחוק האזרחות והכניסה לישראל (הוראת שעה), התשס"ג-2003 שבן משפחתו המזכה הוא תושב, ותקבע תחתיה תקופת אכשרה זהה ושווה לזו של בעל היתר שבן משפחתו המזכה הוא אזרח? מדוע לא ייקבע כי תקופת אכשרה שונה המבוססת אך ורק על מעמדו של בן המשפחה המזכה (תושב או אזרח) של בעל היתר השהייה היא אפליה אסורה ובלתי חוקית? מדוע סכום התשלום הרטרואקטיבי שבעלי היתרי שהייה במסגרת הליך איחוד מישפחות שיש להם בן מישפחה מזכה שהוא תושב נדרשים לשלם מכוח תקנה 9(ב) לתקנות לא יהיה זהה ושווה לסכום שעל בעל היתר שהייה שיש לו בן מישפחה מזכה שהוא אזרח לשלם? מדוע לא יקבעו מנגנון המאפשר מתן פטור והנחה מהתשלומים הקבועים בתקנות? במסגרת תצהיר התשובה שהגישה המדינה, צוין כי ביום 5.3.2019 סיים הצוות הבין-משרדי את עבודתו וחתם על מיסמך המלצות לתיקון התקנות נושא העתירות, אשר ממתין לאישור שר הבריאות, שר האוצר ושר הרווחה (להלן: השרים).

עוד סבורים העותרים כי בהנתן הפגם שנפל בנוסח התקנות אשר הצדיק את תקונן, יש להורות על ביטול חובות העבר של בעלי היתר שלא נרשמו לקופות החולים במועד לפי ההסדר הקודם, כך שהמועד הראשון לבצוע תשלום דמי הבריאות "יתאפס" ויחול מיום פירסום התיקון.

המשיבה 5, שירותי בריאות כללית (להלן: כללית), מוסיפה בתגובתה כי ההסדר שנקבע בתיקון לתקנות טומן בחובו פגיעה כספית קשה בקופות החולים המובילה לגרעון משמעותי.

...

בתגובתם המקדמית טענו המשיבים 4-1 (להלן: המדינה) בתמצית, כי דין העתירות להידחות בהיעדר עילה להתערבות שיפוטית בהסדר שנקבע בתקנות.

המשיבות 8-5 (להלן: קופות החולים) סברו אף הן כי דין העתירות להידחות.

לאחר ששקלנו את עמדות הצדדים ולנוכח ההתפתחויות המתוארות לעיל, הגענו למסקנה כי העתירות במתכונתן הנוכחיות מיצו את עצמן ודינן להימחק.

בנסיבות אלה ולנוכח העובדה שהתשתית העובדתית אשר עמדה בבסיס העתירה בעת שהוגשה אינה עדכנית עוד בעקבות תיקון התקנות, אנו סבורים כי יש להורות על מחיקת העתירות.

סעיף 15(ב)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אוסר על קופות החולים לגבות כספים בעבור שירותים הנכללים בסל: ''קופת חולים לא תיגבה, במישרין או בעקיפין, דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, או עבור שירותי בריאות אחרים.

יתר על כן, על פי הפסיקה קופות החולים הן גוּף צבורי דו-מהותי (ע"ע (ארצי) 483/06 יוסף רבין נ' קופת חולים כללית בע"מ, ניתן ביום 7.3.2007 – פורסם במאגרים האלקטרוניים, שם עמ' 8 וכן ע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות בע"מ, [פורסם בנבו] ניתן ביום 12.11.2013 שם עמ' 18) והן כפופות לכללי המשפט המינהלי.

לאחר קבלת בקשת האישור ובדיקת עניינו של המבקש, שונו הגדרות המערכת לאחר הגשת תובענה זו. כעת כאשר מוזנת איבחנה אונקולוגית, גם אם מדובר בתרופה בעלות התוויות למחלות שונות כמו דקפפטיל, המבוטח לא יחויב בתשלום דמי הישתתפות עצמית והמערכת תאשר פטור מתשלום באופן אוטומאטי: העדה, גב' סבן: כן. כן אחרי שאחרי שהייתה תביעה, למרות שכמו שאמרתי קודם, התיכנון כבר היה קיים לפני כן, לוקח אצלנו זמן אפיון ושינויים במערכות זה לוקח זמן, זה לוקח בין שנה לשנתיים עד שמרגע הרעיון עד שזה מוטמע במערכות.

...

סוף דבר מאחר שהבקשה הוגשה כנגד קופת חולים דין הבקשה להידחות.

ברם בשונה ממקרים אחרים בהם מחויב מבקש בתובענה ייצוגית עת נדחית בקשתו בהוצאות משפט ראליות וגבוהות, במקרה דנא הרי שבזכותו של המבקש, תיקנה המשיבה תקלה במערכותיה.

לכן, לא מצאנו מקום לחייב את המבקש בהוצאות הבקשה.

לטענת, שירותי בריאות כללית, המשיבה 1 (להלן: "כללית") לבית הדין לעבודה לא מוקנית סמכות עניינית לידון בבקשה לאישור בנוסחה כיום מאחר שבהתאם להוראת סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, בית הדין אינו מוסמך לידון בתביעה נזיקית בין קופת חולים למבוטח (חבר קופת חולים), למעט מספר מצומצם של עילות נזיקיות המפורטות בסעיף 24(א)(1ב) לחוק בית הדין לעבודה, תשכ"ט-1969.

בסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות") נקבעה סמכות ייחודית לבית הדין לעבודה, כדלקמן: "לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לידון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה, או הוועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות" (ההדגשה הוספה) משמע לבית הדין לעבודה סמכות לידון בתביעות על פי חוק ביטוח בריאות בהנתן זהות הצדדים (קופת חולים ומבוטח) וכן על פי עילת התביעה (מכוח חוק ביטוח בריאות ומכלול ההיבטים המתעוררים בין קופת החולים למבוטחיה ככל שהדבר נוגע לשאלות של ביטחון סוצאלי) ואין לו סמכות לעסוק בתביעות בעילות נזיקיות שהוצאו באופן מפורש מגדר סמכותו של בית הדין לעבודה.

באותו מקרה בית הדין הארצי דן בשאלה האם היתנהלות קופת החולים בגביית דמי הישתתפות עצמית עבור שירותים רפואיים ממבוטחים שעברו תאונות דרכים ונזקקו לשירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות למרות שהיו זכאים לפטור בגינם מהוה הפרה של איסור ההטעיה כאמור בסעיף 2(א) לחוק הגנת הצרכן (כאמור בפסקות 60-65 לפסק הדין).

...

דיון והכרעה לאחר שעיינו בטענות הצדדים הגענו לכלל מסקנה כי דין הבקשות, להידחות ברובן.

משכך משעה שטרם נקבע בפסיקה האם עילות תביעה מכוח חוק הגנת הצרכן מוחרגות מסמכותו העניינית של בית הדין לעבודה בהתאם לסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות, ומשעה שממילא אין מקום להורות על סילוק על הסף של בקשת האישור בכללותה, אנו סבורים כי יש להותיר סוגיה זו לשלב ההכרעה בבקשת האישור.

] גם טענות הראל כי עילות התביעה התיישנו או כי חל שיהוי בהעלאתן הן טענות הטעונות בירור עובדתי, עיון במסמכים ושמיעת ראיות, ועל כן אין מקום לסלק על הסף את בקשת האישור בשל כך. אשר על כן, שתי הבקשות לסילוק על הסף נדחות למעט בכל הנוגע לעילת התביעה מכוח פקודת הנזיקין, אשר דינה להימחק.