למרות היתנגדות הנתבעת, שכן לא צורפה חוות דעת רפואית לתביעה, הורה בית המשפט בהחלטה מיום 29.6.2020 על מינוי מומחה רפואי אובייקטיבי מטעם בית המשפט, הוא פרופ' רפאל קטן, מומחה לאונקולוגיה, אשר יבהיר את מהות וטיב מחלתה של התובעת (להלן: "המומחה").
עוד נפסק כי אם צד אינו שולח למומחה שאלות הבהרה ואינו מזמנו לחקירה, הדבר עשוי להיזקף לחובתו, במובן זה שבית המשפט רשאי להסיק כי חוות הדעת מקובלת עליו.
בעניינינו, המומחה נתן חוות דעת מפורטת ומקיפה, הוא השיב לשאלות הבהרה בהרחבה, והעיקר – אף אחד מהצדדים לא ביקש לחקור אותו בחקירה נגדית, ומכך משתמעת הסכמה למסקנותיו הרפואיות של המומחה.
יתרה מכך, כאשר נקבעים סייגים או מיגבלות על הכסוי הבטוחי, נקבע לא אחת כי יש לפרשם באופן מצמצם: "עיקרון הפרשנות התכליתית מורה כי יש לפרש הגבלות על כסוי בטוחי בפוליסת ביטוח באורח מצמצם. בגדר כך, בעבר נקבעה חובת המבטח להגדיר בפוליסה במפורש את החריגים לכסוי הבטוחי כדי שיוסק דבר היעדרו של כסוי ביטוח בצורה המדויקת ביותר... ...ככלל, יש להעדיף פרשנות שתקיים את הכסוי הבטוחי על פני זו השוללת אותו. המבטח צריך להראות, שהתקיימות החריג לכסוי הבטוחי, לו הוא טוען, היא הפירוש הסביר היחיד של סעיף הפטור..." ע"א 1051/14 עדן בריאות טבע מרקט בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (30.08.2015) פסקה 36 לפסה"ד).
...
בסופו של דבר, לאחר שנתמנה המומחה, הוא קבע באופן חד ובהיר כי המחלה בה חלתה התובעת, לרבות הגידול בתוך השד, שנתגלה בדימות בעקבות הפאג'ט בפטמה, היא בגדר "קרצינומה אין-סיטו" אשר נכללת בסייג שאיננו מכוסה בפוליסה.
התובעת רכשה ביטוח מחלות קשות, ובסופו של דבר כאשר לקתה במחלה קשה, נתברר כי המחלה איננה מכוסה בפוליסה.
בלית ברירה התביעה נדחית, ובנסיבות העניין ישא כל צד בהוצאותיו.
