פוליסת ביטוח רפואי לעובדים זרים תביעה ייצוגית על תנאי הפוליסה

על פי החוזר, הוטלה חובה על המבטחות לשלוח הודעה בנפרד על השינוי המהותי, לוודא כי ההודעה התקבלה על ידי המבוטח וכי הוא מסכים לה. כן הובהר שעל סוכן הביטוח מוטלת חובה להודיע ישירות למבוטח על השינויים המהותיים ולהבהיר לו שמדובר בתנאי הקשור לתקופות הפוליסה או לכסוי מקרה הביטוח, ולוודא שהמבוטח מסכים לשינוי (ההדגשות שלי – י.ק.)".

עוד נקבע לאחרונה כי "על פי המודל שאומץ על ידי המחוקק, תובענה ייצוגית היא הליך שמוגש ומנוהל על ידי אדם שהוא חבר בקבוצה הנפגעת... לכאורה ניתן היה לקבוע מנגנון אחר, שבמסגרתו רשאי עורך דין ליזום ולנהל בעצמו הליכים ייצוגיים בשם קבוצה – אף מבלי להיות חבר בה; ואולם כאמור לא זה המנגנון שנקבע בחוק, והדרישה לקיומה של עילת תביעה אישית מבטאת את ההעדפה שניתנה על ידי המחוקק לכך שבפני בית המשפט יעמוד נפגע ספציפי, שניתן יהיה להתרשם מן הפגיעה בו באופן בלתי אמצעי" (רע"א 2937/18 מכבי שירותי בריאות נ' המנוחה אנה דובין ז"ל, [פורסם בנבו], 26.5.19)".

חברי הקבוצה: "מי שהתקשר בפוליסה לביטוח מבנה אגב נטילת משכנתא, וזאת באמצעות סוכנות הביטוח פועלים משכנתות סוכנות לביטוח (2005) בע"מ אצל המבטחת איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ, והוגדל לו סכום הביטוח מבלי לקבל את הסכמתו המפורשת מסכום של 4,000 ₪ למטר ריבוע לסכום של 5,000 ₪ למטר ריבוע". התובע המייצג: אילון אמיר.

השאלות של עובדה או משפט המשותפות לקבוצה: האם היתנהלות המשיבות בכל הקשור לחידוש הפוליסות אגב ייקור סכום הביטוח ודמי הביטוח הייתה תקינה אם לאו, והאם מתקיימות נגדן עילות התביעה המפורטות לעיל או חלקן; האם נוסח ההודעה שנשלחה למבוטחים על ידי המשיבות היה תקין אם לאו, והאם מתקיימות נגדן עילות התביעה המפורטות לעיל או חלקן; האם נגרם נזק לחברי הקבוצה, אם בכלל, וכיצד יחושבו הנזק או הפצוי לפי חוק תובענות ייצוגיות; מהו סכום ההתעשרות של המשיבות לפי עילת עשיית העושר, והאם זכאים חברי הקבוצה לקבלו במלואו.

...

ייצוג וניהול בדרך הולמת ובתום לב נוכח התנהלות ההליך עד כה, ניתן לקבוע שעניינם של חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת ובתום לב. סיכום מהטעמים שפורטו לעיל, אינני מאשר את בקשת האישור בת"צ 55899-07-15 נגד סוכנות פועלים, ואני דוחה את תביעתם האישית של המבקשים זנטון נגד סוכנות פועלים.

אני מאשר את בקשת האישור בת"צ 60234-05-17 נגד סוכנות פועלים וביטוח ישיר, ואף זאת מהטעמים שפורטו לעיל.

באשר לשכר טרחת עו"ד בגין ניהול ההליך עד עתה, ובהתחשב בתוצאות בקשות האישור, ישלמו המבקשים זנטון למשיבה סוכנות פועלים שכ"ט עו"ד בסך 10,000 ₪, והמשיבות ישלמו ביחד ולחוד למבקש אמיר שכ"ט עו"ד בסך 20,000 ₪.

הסעד שהתבקש כלל השבה ושיפוי בגין כל רכיבי שכרו ותשלומיו של המטפל הזר, ומתן צו עשה לחיוב המשיבה לפעול על פי תנאי הפוליסה.

ההבהרה שהוכנסה לדף ההסבר מביאה למחיקת סעיף 8 המקורי, ובמקומו תבוא ההבהרה כדלקמן: "8. פנסיה: בהתאם לצוו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק שניכנס לתוקפו ביום 1.1.2008, חלה על כל מעסיק החובה להפריש לטובת העובד דמי פנסיה חודשיים. ההסדר להפרשת דמי פנסיה חודשיים לעובד זר קבוע בסעיפים 1י"א(ו) ו-1י"א(ב)-(ב1) לחוק עובדים זרים, תשנ"א-1991 ובהתאם אליו על מעסיקו של העובד להפריש דמי פנסיה חודשיים לקרן או לחשבון בנק ייעודי שיוקמו ויתנהלו בהתאם להוראות החוק. יובהר, כי כל עוד לא הוקמו קרן ו/או חשבון בנק על ידי המחוקק אלו ולא גובשו הסדרים מתאימים להפקדת הכספים בהם ע"י המעסיקים, הרי השיפוי למבוטח ייעשה כנגד הצגת אישורים על הפקדת דמי הפנסיה במישרין לחשבון הבנק של המטפל הזר ו/או התשלום בפועל ו/או הצהרת המבוטח." דיון ההסתלקות בהתאם לסעיף 16 לחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 טעונה הסתלקותו של מבקש מבקשה לאישור תובענה כייצוגית את אישור ביהמ"ש. על תכליתה של ההוראה נאמר בת"צ (חי') 49536-12-11 מוקינוב נ' סופר פארם (21.5.13), כי: "תכליתה של הוראה זו היא כפולה. מחד גיסא, היא נועדה לאפשר קיום ביקורת שיפוטית על מניעיו של המבקש להסתלק מן ההליך, ביקורת הדרושה על מנת לשמור על עניינם של חברי הקבוצה המיוצגת; ומאידך גיסא, תכליתה היא למנוע תוצאה לא רצויה של ניגוד עניינים אפשרי בין המבקש לבין הקבוצה המיוצגת ("בעיית הנציג") על רקע האפשרות שהנתבע יבקש לפטור עצמו מעולו של ההליך הייצוגי על דרך של מתן טובת הנאה למבקש.

עם זאת, הוכח כי בכל הנוגע לרכיב הפנסיה, שינתה המשיבה את מדיניותה לאחר הגשת הבקשה לאישור התביעה ומבוטחי המשיבה יִתַרמו מהשינוי בדף ההסבר ובפועל ממדיניות השיפוי ע"י המשיבה בתקופת הביניים שעד להסדר חוקי בעיניין שיפוי בגין תשלומי פנסיה ומטפל זר. בעיניין זה מקובל עלי המפורט בבקשת האישור ע"י ב"כ הצדדים, כי נודעת חשיבות גדולה למימוש זכויות מבוטחים בפוליסות ביטוח סיעודי, שהנם ברוב המקרים אזרחים קשישים במצב בריאותי לקוי, הנתקלים בקשיי מימוש הזכויות בהתנהלות מול גופים כדוגמת המשיבה.

...

המבקשת ציינה במסגרת בקשת האישור, כי לאור הנתונים שהוצגו ע"י המשיבה, באה לכלל מסקנה, כי אין בסיס לתביעה בעילות שפורטו בבקשת האישור לרבות לטענת ההטעיה.

תכליתו של הפרסום מתוארת ע"י כב' הש' גרוסקופף העומד על האבחנה בעיתוי הגשת הבקשה וקובע כי (בפסקה 28): "הדרישה למסור הודעה לפי חוק תובענות ייצוגיות נועדה לשרת תכלית. התכלית של מסירת הודעה על הסתלקות היא לאפשר איתורו של מבקש או בא-כוח מייצג חלופי. ואולם, כפי שהובהר בסעיף 22 לעיל, לא בכל מקרה יש הצדקה עניינית להשקעת המשאבים הכרוכה בפעולת החיפוש, ולעיתים אף יש חשש כי הפרסום יביא להתארכות הליכי סרק או, כמו בענייננו, להתמשכות הליכים לאחר שהפכו להליכי סרק." המסקנה היא איפוא, כי ניתן לאשר הסתלקות מבקשה להכרה בתובענה כייצוגית שהוגשה בטרם אישור התביעה אף ללא פרסום ,והמקרה שלפני מעיד על העדר הצדקה ענינית לכך.

לאור האמור, אני קובעת כדלקמן: א. בקשת ההסתלקות מאושרת.

בבסיס בקשת האישור שתי טענות כדלקמן: הטענה הראשונה, כי המשיבה דוחה תביעות להחזר הוצאות של מבוטחים מכוח סעיף 3.5.2 לפוליסה, מהטעם שמדובר בהוצאה שהיא "טפול רפואי" בנגוד ל"טפול רפואי-סיעודי", והכל בנגוד לתנאי הפוליסה (להלן: "הטענה הראשונה"); והטענה השנייה, כי המשיבה קזזה מהתשלומים ששילמה למבוטחיה את התגמולים המתקבלים מהביטוח הלאומי בעת חישוב הנזק בפועל (להלן: "הטענה השנייה").

אשר לכך נקבע בתנ"ג (כלכלית) 48081-11-11 ראובן רוזנפלד נ' אילן בן דב (17.03.2013) כי: "דרישת תום הלב בתובענה הייצוגית נובעת מיומרתו של התובע לייצג קבוצת אנשים רחבה של תובעים (הזרים לו) ולשמש כשופרם, ויש לוודא שהאינטרסים שמניעים את המבקש חופפים לאלו של הקבוצה: "ראוי שבית-המשפט יפקח על ניהולן של התובענות הייצוגיות יותר מאשר על ניהולן של תביעות רגילות. לאור ניגודי האינטרסים האפשריים שבין התובע-הנציג לבין הקבוצה" (חביב-סגל, בעמ' 733).

זאת משמוצאת אני לקבל את עמדתו של כבוד ריבלין ברע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' עמוסי (05.07.2012), בסעיף 17 לפסק דינו כדלקמן: "כל אימת שקבוצת התובעים מבקשת סעד זהה שמבוסס על מספר עילות חלופיות, די בקביעה כי קיימת אפשרות סבירה להכרעה לטובת התובעים באחת העילות ואין הכרח לבחון את סכויי קבלת יתר העילות. קיומה של אפשרות סבירה להכרעה לטובת התובעים באחת העילות, מצדיקה את חשיפת הנתבע לסיכון שיצטרך לשאת בעלויות הסעד הנתבע, ועל כן מאפשרת את אישור התובענה כייצוגית. משנחשף הנתבע לסיכון זה, על כל המשמעויות הנילוות לכך, אין כל צורך להכריע באופן מקדמי מהן סכויי התביעה ביחס לכל עילה ועילה. מובן כי הנתבע מבקש לשמוט את הקרקע מתחת לטענות שונות של התובע ולדלל את עילות התביעה הקיימות נגדו, אך זו אינה תכליתו של שלב אישור התובענה כייצוגית. בעניינינו, הסעד היחיד שנתבקש בתובענה הוא השלמת תגמולי הביטוח לסכום שצריך היה להיות משולם מראש, על-פי פרשנות המשיבים לפוליסה, וזאת בגין עילות שונות. בית המשפט המחוזי מצא כי יש אפשרות סבירה לכך שהמבקשות הפרו את החוזה, ועל כן מצא הצדקה לניהול תובענה ייצוגית נגדם, שחושפת אותם לסיכון כי אכן יאלצו לשלם את הסעד המבוקש לחברי קבוצת התובעים. לפיכך, אין עילה להתערבות בהחלטתו ויש לקבוע כי התנאי בדבר אפשרות סבירה להכרעה בתובענה לטובת קבוצת התובעים – מיתקיים.

...

לסיכום, מצאתי כי המבקשים הוכיחו כי קיימת אפשרות סבירה לכך שתביעת הקבוצה תתקבל בעילה של הפרת חוק חוזה הביטוח, בכל הנוגע לקיזוז התגמולים המתקבלים מהמוסד לביטוח לאומי מהתשלומים המשולמים בהתאם לפוליסת הביטוח.

סוף דבר; לאור המפורט לעיל – הבקשה לאישור התובענה כייצוגית מתקבלת בחלקה – כך, שבכל הנוגע לטענה על קיזוז הכספים שמקבלים המבוטחים מביטוח לאומי מאושרת התובענה כייצוגית.

מנגד, בכל הנוגע לטענה ביחס לסירוב החזר הוצאות רפואיות – הבקשה לאישור נדחית.

המנוח גריגורי טרפק ז"ל הגיש בתיק זה בקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד המשיבה, בטענה כי פוליסת הביטוח הרפואית של המשיבה לעובדים זרים איננה תואמת את הוראות צו עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים) (סל שירותי בריאות לעובד), התשס"א-2001 (להלן: "הצו").

עוד טוען ב"כ המבקש, כי הואיל וחברי הקבוצה הינם עובדים זרים, ומדובר בציבור חלש ופגיע שאיננו עומד על זכויותיו, ואיננו מודע להן, קיימת חשיבות רבה בניהול התובענה הייצוגית על מנת להגן על זכויותיו של ציבור זה. אשר לדרכי פרסום ההודעה, סבור ב"כ המבקש כי יש להבחין בין קבוצות עובדים שונות.

...

קודם לכך, החלטתי בבקשה שהגיש המבקש לקבלת סעד זמני, כי על פני הדברים טענותיו של המבקש בעיניין אי התאמת פוליסת הביטוח של המשיבה לעובדים זרים לדרישות הצו הנ"ל-מגלות עילה לכאורה (בש"א 7296/06).

לפיכך, הגעתי למסקנה כי אין מקום לעשות שימוש באפשרות הקיימת לפי סעיף 16(ד)(1) לחוק, מן המטעמים שפורטו לעיל.

לכן אני מורה על מחיקת הבקשה לאישור התובענה הייצוגית.

בנסיבות שפורטו לעיל, אינני מוצא טעם להעתר לבקשת ב"כ המבקש להעניק לו ארכה נוספת למציאת תובע ייצוגי.