פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה חברת הביטוח מערערת על פסק דין

כלל חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד מיכה צופין ועו"ד רינה וייס פסק דין התובע הגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ושיחרור פרמיה עקב מחלת נוון שרירים שלקה בה ואשר אובחנה אצלו, לטענתו, בחודש דצמבר 2012.

בקשת רשות ערעור שהוגשה על פסק דין זה על ידי התובע בתאריך 02.08.10 נדחתה על ידי בית הדין הארצי בהחלטתו מיום 10.10.18 (בר"ע 3030-08-10).

עניין יחשב כנכנס בגדר "עניין מהותי" אם "לפי אופיו וטיבו, רלוונטי לסיכונים שאותם באה הפוליסה לכסות... אם העובדות שהיו בידיעתו של המבוטח במקרה המסוים היו עלולות להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את חוזה הביטוח אילו נתגלו לו... יובאו בחשבון לעניין זה גם שיקולים כמו מידת רצינותו של הסיכון הצפוי המצוי בידיעתו של המבוטח, לרבות מידת הסיכוי שהסיכון יתממש..." (ע"א 1809/95 הלמן ואח' - לה נסיונל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 77, 83; ענין פיאמנטה, ע"א 1845/90 סיני - מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(5)661 ((1993)) בהקשר זה יודגש כי סעיף 6(א) מסתפק בתשובה לא מלאה נוכח מכלול הנסיבות, כאמור ב- ע"א 770/81 רגומי בע"מ - אררט חברה לבטוח בע"מ ,פ"ד לט(1) 617 (1985)): "הגישה בסוגיה זו איננה פורמאליסטית אלא מבוססת על השכל הישר וההיגיון הבריא. חייב בית המשפט להציג לעצמו את השאלה, האם התשובה שניתנה, כאשר מסתכלים עליה בשלמותה, לאור נוסח השאלה ויתר נסיבות הלוואי, עונה בצורה כנה על השאלה, או האם מציירת היא למעשה תמונה עקומה ומטעה. במקרה האחרון, הרי העובדה, שהתשובה אינה מכילה דבר שקר בעליל, אין בה כדי להטיות את כפות המאזניים לטובת המבוטח". הפוליסה שרכש התובע עניינה, בין השאר, ביטוח אובדן כושר עבודתו ומכאן שלא יכול להיות חולק לגבי רלוואנטיות ומהותיות מתן תשובות מלאות וכנות בעיניין חולשת השרירים ותסמינים מהם סבל התובע וקיום חשד למחלת נוון השרירים בכל הנוגע לביטוח מפני אובדן כושר עבודה, כפי שכל בר דעת יודע וכפי שאישר ד"ר בראון בעדותו לפנינו (עמ' 12 שורות 17-21 לפרוטוקול הישיבה הראשונה ועמ' 13 שורות 17-20 שם).

" (עמ' 23 לחווה"ד) ד"ר פרלוק נחקר בחקירה נגדית על חוות דעתו והחקירה זו לא פגמה בעמדתו ולא מוטטה אותה או את מסקנותיו, כאשר הוא נותר איתן בעמדתו כפי שמצאה ביטוי בחוות דעתו, כאשר מסקנותיו לפיהן " לא היה ויכוח בין הרופאים עוד משנת 00' כאשר החלו להיות אבחנות בתיק למחלת נוון שרירים שלבסוף אובחנה כמולדת ותורשתית עם תורשה במשפחה, כאשר במשך השנים הקבוצה שנקראת נוון שרירים הלכה והתפתחה לתתי מחלות לאורך השנים וכמובן עם היתקדמות הרפואה גם פותחו בדיקות יותר ספציפיות. אין חילוקי דיעות בין הרופאים לאורך השנים בתיק, על עצם קיום המחלה של מוסקולהדיסקוליה - כלומר נוון שרירים, כאשר באותה מישפחה, אותה קבוצת מחלות של נוון שרירים, יש תתי מחלות. שהמשמעות שלהם מבחינת חיתומית לא רלוואנטית והבאתי לבית הדין אם בית הדין ירשה לי להראות דפי חיתום של רוב מבטחי המשנה הגדולים בעולם שכותבים שניוון שרירים מוסקולהדיסקוליה דחיה מכל כסוי בטוחי גם חברות הביטוח הגדולות ביותר שאני ציין כעת. כי מחלת נוון שריר, בטח מולדת ותורשתית, ברור לחלוטין מהי תוצאתה הסופית, הווה אומר, אובדן כושר עבודה." (עמ' 58 שורות 24-28 לפרוטוקול הישיבה השלישית ועמ' 59 שורות 1-7 שם).

...

המסקנה המתבקשת ממכלול הראיות המסקנה אליה הגענו על סמך מכלול הראיות שהוצגו לפנינו, היא, כטענת הנתבעת, שחברת ביטוח סבירה לא היתה מבטחת את התובע, ואף לא תמורת דמי ביטוח גבוהים יותר.

ב ת.א. (מחוזי ת"א) 24088-08-13 ליבוביץ אפולו בית השקעות וניהול פיננסי בע"מ, מיום 11.07.17, נקבע: "אינני רואה מקום לטענה כי יש להטיל על חברת הביטוח לבצע בדיקות וחקירות עצמאיות, מבלי שמתעוררת לכך סיבה לאחר שחברת הביטוח מקבלת את התשובות לשאלון. מסקנה זו עולה, למעשה, מהטלת חובת הגילוי על המבוטח בעת כריתת חוזה הביטוח... ...האמור לעיל [הפסיקה בעניין פיאמנטה וכהן - ב.ש.] אינו עולה בקנה אחד עם טענת התובעים ונתן, לפיה יש להטיל על חברת הביטוח לבצע בדיקות עצמאיות משלה, על מנת לגלות מידע אותו היה על המבוטח לגלות על פי ההוראות השונות של סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח במסגרת המענה על השאלון, זאת במיוחד כאשר מדובר בעובדות אשר היו ידועות באופן אישי למי שענה על השאלון בשם המבוטח." משקבענו, כי בהצהרת הבריאות בשאלון ובשאלון המשלים, לא היו אינדקציות ישירות (כפי שצטטנו לעיל בהרחבה מעדותו של החותם ד"ר בראון) שחייבו את הנתבעת לבדיקות עצמאיות ומשלא היה באינפורמציה הכלולה בהם כדי לעורר, על פניו, את הצורך בחקירה ובדרישה נוספות במיוחד לא בתחום הנוירולוגי.

לסיכום התוצאה של כל האמור לעיל הינה כי התובע לא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות מהותיות שנשאל בהצהרת הבריאות בנוגע למצבו הבריאותי והואיל ומבטח סביר לא היה מקבל את התובע לביטוח מהסוג שרכש לו ידע את המצב העובדתי ביחס לבעיית השרירים שלו ולחשד למחלת ניוון השרירים, הרי שהתביעה נדחית, והנתבעת פטורה כליל מחבותה החוזית על פי פוליסת הביטוח.

בית המשפט המחוזי בחיפה בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים ע"א 24280-04-21 מרום לפני כבוד השופטת ישראלה קראי-גירון המערערת פנינה מרום המשיבה אילון חברה לביטוח פסק דין

המערערת הוסיפה וטענה כי בתביעות לתשלום כספים מכוח פוליסה בגין ימי אי כושר כנגד מבטח, חובת הגשת חוות דעת רפואית מוטלת על המבטחת.

לטענת המשיבה המערערת ממילא גם לא הוכיחה אובדן כושר עבודה: למערערת אין כל תימוכין כי אכן בפועל נעדרה מעבודתה בעקבות התאונה – לא על-ידי תלושי שכר, לא על-ידי דו"ח רציפות בעבודה מהמל"ל, לא על-ידי תצהירים מטעם עובדים בחברה ולא באמצעות כל ראיה אחרת שהיא.

חובתה של המשיבה לפי תנאי הפוליסה מתגבשת רק כאשר הוכח כי מיתקיים קשר סיבתי בין הפגיעה לבין העדר כושר העבודה, כאשר הנטל להוכחת הקשר הסיבתי מוטל על המערערת.

יצוין כי המערערת מצטטת בטיעוניה את האמור בפסק הדין בעיניין פלוני, שם נקבע כי בתביעות לאכיפת פוליסת הביטוח המבוטח לא נידרש לצרף לתביעה חוות דעת רפואית מטעמו מאחר והטענות העולות בתביעה הן חוזיות במהותן ואינן מתייחסות באופן ישיר לעניין שברפואה.

...

טענות אלה דינן להידחות ולו מן הטעם כי הן נשמעו לראשונה במסגרת הערעור, וכידוע בית משפט לא יאפשר העלאת טענות חדשות בשלב הערעור, אם אלה לא עלו ולא נדונו בערכאה הדיונית.

ענייננו אינו נכנס תחת אותם המקרים החריגים ומשכך גם טענת המערערת בעניין זה נדחית.

נוכח האמור לעיל, דין הערעור להידחות.

בית הדין האיזורי לעבודה תל אביב ת"צ 35694-04-20 18 אפריל 2022 לפני: כב' השופט, סגן הנשיאה דורי ספיבק נציגת ציבור עובדים גב' שוש סוזן סמק נציגת ציבור מעסיקים גב' כרמן קלינגר המבקש: שמעון חלפון ע"י ב"כ עו"ד בתיה חלפון ועו"ד יוגב חלפון המשיבות: 1. הראל חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד הראל שחם ועו"ד מאיה רכניץ 2. מגדל חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד ברק טל, עו"ד ליאור גלבר ועו"ד אופק סיני פסק דין

המבקש אמנם הגיש ערעור על פסק דין זה (עק"ג 25550-07-20), אך הסכים למחיקתו בהתאם להמלצת מותב בית-הדין הארצי, שניתנה במהלך דיון שהתקיים ביום 26.1.21.

החוזר עצמו ניפתח באמירה כי "בין תכניות הביטוח לכסוי מפני אבדן כושר עבודה המשווקות היום על ידי חברות הביטוח קיים שוני רב תנאי הפוליסות". על מנת לתקן זאת, קבעה הרגולטורית כי "תקופת הביטוח בתכנית לביטוח אבדן כושר עבודה, תמשך עד הגיעו של המבוטח לגיל פרישת חובה לפחות", אך בה בעת קבעה מפורשות בסעיף 6 (סעיף התחולה) כי המדובר בהסדרה צופה פני עתיד, דהיינו כי הוראות החוזר יחולו רק על תוכניות שישווקו על ידי חברות הביטוח החל ממועד תחילת תוקפו של החוזר.

יחד עם זאת, נבהיר כי אין במסקנה זו כדי למנוע מהמבקש, ככל שימצא זאת לנכון, לנסות ולהוכיח, במסגרת תביעה האישית, כי המשיבות ו/או סוכן הביטוח ששווק לו את הפוליסות יצרו כלפיו מצג שוא שכזה; שלישית עיינו בפסק הדין בעיניין שרייבר (ת"א 68124-10-13 שרייבר נ' הראל חברה לביטוח (6.1.15, כב' השופטת יהודית שבח)) עליו הסתמך המבקש, ולא מצאנו שיש בו כדי לסייע לו. אכן, באותו המקרה אושרו לתובע תגמולי אובדן כושר עבודה עד גיל 70, אך זאת לאחר שנמצאו סתירות ואי התאמות בין מיסמכי ההיתקשרות (ההצעה, הפוליסה ונספחיה), מה שכאמור לעיל לא מצאנו בשלוש הפוליסות שאותן רכש המבקש; ולבסוף לאחר שלב הסיכומים הגיש המבקש בקשה להרשות לו לצרף למסכת ראיותיו שתי ראיות.

...

התיישנות שתי המשיבות טענו טענת סף, לפיה דין בקשת האישור להידחות בשל התיישנות.

סוף דבר הבקשה לאישור נדחית.

אשר לפסיקת ההוצאות, בעניין זה נכון להביא בחשבון מצד אחד, כשיקול להפחתת גובה ההוצאות, את העובדה שהמבקש הינו גימלאי אשר ככלל על פי פסיקתו של בית דין זה אין להשית עליו הוצאות בתביעות אישיות אף במקרה שבו נדחית תביעתו, ומצד שני את העובדה שמדובר בהליך ייצוגי שחייב את המשיבות להוציא הוצאות מרובות להגנתן, וכן את העובדה שנכון לדעתנו לחייב את המבקש בהוצאות המשיבות בבקשה להוספת ראיות שהגיש המבקש לאחר תום שלב הסיכומים.

המבקש ישלם לכל אחת מהמשיבות הוצאות משפט בסך 10,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום.

עניינו של ההליך דנן בתמצית הנו כדלקמן: התובע, עו"ד רון טלר (להלן: עו"ד טלר), ייצג את הנתבע, מר אייל שבתאי (להלן: שבתאי), בהליך שהגיש מר שבתאי כנגד חברת הביטוח "כלל", לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לאובדן כושר עבודה.

טענתו העיקרית של מר שבתאי היא כי בעת שהגיש את כתב התביעה שכנגד, לא יוצג "על-ידי עורך דין נזיקי" ולכן לא ניתן היה לחשב בעת הגשת כתב התביעה שכנגד את הנזקים הנוספים שעליהם עמד האקטואר בחוות-הדעת מושא בקשת התיקון, מה גם שבאותו שלב, היינו בעת הגשת כתב התביעה שכנגד, טרם נדונו הערעורים על פסק-דינו של בית משפט השלום (ערעורים שנמחקו לימים על ידי כלל ומר שבתאי, בהמלצת בית המשפט המחוזי).

...

אני סבור כי בנסיבות אלה יש לדחות את הבקשה לתיקון כתב התביעה שכנגד, ולו מחמת שיהוי, ואסביר.

ברי, כי אילו הייתי נעתר לבקשה לתיקון כתב התביעה שכנגד, היה הדבר מחייב גם מתן אפשרות לתיקון כתב ההגנה שכנגד, ומתן אפשרות לנתבעים שכנגד לצרף חוות דעת אקטוארית מטעמם.

בהתאם לכל האמור לעיל ולנוכח אמות המידה שנקבעו בפסיקה ובדין, כמפורט לעיל, אין בידי להיעתר לבקשה והיא נדחית בזאת.

הבקשה נדחית אפוא.

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 4064/23 לפני: כבוד השופט נ' סולברג כבוד השופטת ד' מינץ כבוד השופטת י' וילנר העותר: שמעון חלפון נ ג ד המשיבים: 1. בית הדין הארצי לעבודה ירושלים 2. הראל חברה לביטוח בע"מ 3. מגדל חברה לביטוח בע"מ עתירה למתן צו על תנאי בשם העותר: עו"ד יוגב חלפון בשם המשיבה 2: עו"ד הראל שחם; עו"ד מאיה רכניץ בשם המשיבה 3: עו"ד ברק טל; עו"ד אופק סיני ][]פסק-דין

העותר, יליד 1948, רכש בשנת 1982 פוליסות ביטוח לאובדן כושר עבודה מהמשיבות 2 ו-3 (להלן: המשיבות) ובשנת 1986 רכש מהמשיבה 2 פוליסת ביטוח נוספת מסוג זה (להלן: הפוליסות).

הלכה היא עמנו כי בית משפט זה אינו משמש כערכאת ערעור על פסקי הדין של בית הדין הארצי לעבודה, וכי ההתערבות בהם מוגבלת אך למקרים חריגים, שבהם נתגלתה טעות מהותית בעלת חשיבות משפטית או ציבורית, וכאשר ההתערבות נידרשת לשם עשיית צדק (ראו, מני רבים: בג"ץ 525/84 חטיב נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מ(1) 673, 693 (1986); בג"ץ 3515/18 שדולת הנשים בישראל נ' בית הדין הארצי לעבודה, פסקה 20 (15.5.2018)).

...

]השופטת י' וילנר: בעתירה שלפנינו מבקש העותר כי יבוטל פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה (השופטים א' איטח, סגן הנשיאה, א' סופר, ומ' נעים-דיבנר, ונציגי הציבור הגב' ר' בנזימן ומר ד' קמפלר) מיום 12.2.2023 בעת"צ 47132-05-22, בגדרו נדחה ערעורו על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה תל אביב (השופט ד' ספיבק, סגן הנשיאה, ונציגות הציבור הגב' ש' סוזן והגב' כ' קלינגר) מיום 18.4.2022 בת"צ 35694-04-20, במסגרתו נדחתה בקשתו לאישור תובענה כייצוגית (להלן: בקשת האישור).

העותר טען כי מסקנה זו נלמדת, בין היתר, מפרשנותן של הוראות שונות בפוליסות.

מנגד, טוענות המשיבות, כי יש לדחות את העתירה על הסף.

דין העתירה להידחות בהיעדר עילה להתערבותנו.

העתירה נדחית אפוא.