עתירת קופות חולים למימון מטפל סיעודי לנפגעי תאונות עבודה

עניינה של העתירה שלפנינו בחלקן של קופות החולים במימון העסקת מטפל סיעודי זר למי שהוכר כנפגע תאונת עבודה על ידי המשיב 2, המוסד לביטוח לאומי (להלן: נפגע עבודה ו-המל"ל, בהתאמה).

...

בתוך כך, פסק דינו של בית הדין הארצי מבוסס על נימוקים כבדי משקל, ונערך במסגרתו איזון ראוי בין אינטרס הציבור ובין האינטרס האישי של העותרים ונפגעי עבודה כדוגמתם; ולא מצאנו כל עילה להתערבותנו.

סוף דבר לנוכח האמור, העתירה נדחית על הסף.

בנסיבות העניין, ומשעסקינן בהליך מתחום הביטחון הסוציאלי, החלטנו לפנים משורת הדין שלא לעשות צו להוצאות.

לאחר תיכתובת בין ב"כ המנוח לבין לאומית, אישרה לאומית במכתבה מיום 3.4.2011 כי מגיע למנוח "הישתתפות במימון הוצאות עובד סיעודי רפואי במסגרת תאונת עבודה". במסגרת אישור זה ציינה לאומית כי היא "נושאת בהישתתפות הוצאות טפול סיעודי רפואי בלבד, בהקף של 8 שעות ביום לכל היותר ובשעור מאקסימאלי של עד שליש משכרו החודשי של העובד הסיעודי, ובכל מקרה לא יותר מ-1655 ₪". בשולי האישור הדגישה הלאומית כי "קופ"ח אינה אמורה לשאת בהוצאות עזרה בחיי היום יום". במכתב נוסף ציינה לאומית בפני ב"כ המנוח כי בהתאם לסעיף 112 לחוק, השתתפותה בהוצאות הטיפול הסיעודי-רפואי כאמור, מותנית בקבלת הכרה מהמוסד לזכאות לקיצבה מיוחדת, שנועדה "לממן את 16 השעות הנוספות שהנן בגדר עזרה לזולת והיא משלימה את הטיפול הסיעודי הרפואי הממומן ע"י קופת החולים ולא באה במקומו". כמו כן, דרשה לאומית כי המנוח יציג אסמכתות לעניין גובה שכרו של העובד הסיעודי – העתק מחוזה היתקשרות עם העובד הסיעודי שבו יפורטו כמות השעות ועלות השירותים והמצאת "קבלות מקור או תלושי שכר". אחר זאת, פנה ב"כ המנוח אל המוסד, יידע אותו על עמדת לאומית, ודרש מהמוסד להורות ללאומית לחזור בה מסירובה לשאת בהוצאות הסיעוד שלו; להעמיד את התשלום החודשי על סך 2,500 ₪ בהתאם לצרכיו; ולהמנע מדרישת קבלות וחשבוניות בגין הוצאות שהוציא המנוח בפועל, ותחתן להסתפק באישור בכתב של המנוח על הסכומים שהוציא.

ככלל, נפגע עבודה זכאי לטפול רפואי על פי קביעת הרופא המטפל מטעם קופת חולים בה הוא חבר, וטיפולים רפואיים מסוימים טעונים אישורו של "רופא השרות". ככל שיש חילוקי דיעות בין הקופה לבין המוסד או בין נפגע העבודה לבין הקופה ו/או המוסד, יש להפעיל את המנגנון שנקבע בתקנות טפול רפואי – מינוי רופא שלישי מכריע שהחלטתו מחייבת את המוסד וקופת החולים; נפגע העבודה רשאי לעתור לבית הדין לעבודה על דחיית תביעתו לטפול רפואי (ראו בהרחבה עניין עורקבי; עניין גפן).

אנו סבורים, כי ככל שמדובר בנפגע עבודה המעסיק עובד סיעודי זר, לא נפל פגם בקביעה העקרונית של המוסד וקופות החולים כי שיעור הישתתפות הקופה במימון טפול רפואי סיעודי (עת אושר לנפגע עבודה טפול סיעודי רפואי בהקף של 8 שעות) עומד על שליש מעלות העסקתו של העובד הזר.

...

אשר על כן, אנו קובעים כי מר בגו זכאי בחודשים אוקטובר 2012 עד דצמבר 2015 להפרשים כמפורט להלן: סך הכל זכאי מר בגו להפרשים בסך של 11,857 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממחצית התקופה – 1.6.2014 עד למועד התשלום בפועל.

סוף דבר על יסוד כל האמור לעיל, דין שני הערעורים להידחות בעיקרם, למעט לעניין תחשיב סכום השתתפות קופת החולים במימון העסקת העובד הזר.

נוכח העובדה שהערעור התקבל בחלקו הקטן לא מצאנו מקום לפסוק הוצאות בשלב הערעור.

לאחר תיכתובת בין ב"כ המנוח לבין לאומית, אישרה לאומית במכתבה מיום 3.4.2011 כי מגיע למנוח "הישתתפות במימון הוצאות עובד סיעודי רפואי במסגרת תאונת עבודה". במסגרת אישור זה ציינה לאומית כי היא "נושאת בהישתתפות הוצאות טפול סיעודי רפואי בלבד, בהקף של 8 שעות ביום לכל היותר ובשעור מאקסימאלי של עד שליש משכרו החודשי של העובד הסיעודי, ובכל מקרה לא יותר מ-1655 ₪". בשולי האישור הדגישה הלאומית כי "קופ"ח אינה אמורה לשאת בהוצאות עזרה בחיי היום יום". במכתב נוסף ציינה לאומית בפני ב"כ המנוח כי בהתאם לסעיף 112 לחוק, השתתפותה בהוצאות הטיפול הסיעודי-רפואי כאמור, מותנית בקבלת הכרה מהמוסד לזכאות לקיצבה מיוחדת, שנועדה "לממן את 16 השעות הנוספות שהנן בגדר עזרה לזולת והיא משלימה את הטיפול הסיעודי הרפואי הממומן ע"י קופת החולים ולא באה במקומו". כמו כן, דרשה לאומית כי המנוח יציג אסמכתות לעניין גובה שכרו של העובד הסיעודי – העתק מחוזה היתקשרות עם העובד הסיעודי שבו יפורטו כמות השעות ועלות השירותים והמצאת "קבלות מקור או תלושי שכר". אחר זאת, פנה ב"כ המנוח אל המוסד, יידע אותו על עמדת לאומית, ודרש מהמוסד להורות ללאומית לחזור בה מסירובה לשאת בהוצאות הסיעוד שלו; להעמיד את התשלום החודשי על סך 2,500 ₪ בהתאם לצרכיו; ולהמנע מדרישת קבלות וחשבוניות בגין הוצאות שהוציא המנוח בפועל, ותחתן להסתפק באישור בכתב של המנוח על הסכומים שהוציא.

ככלל, נפגע עבודה זכאי לטפול רפואי על פי קביעת הרופא המטפל מטעם קופת חולים בה הוא חבר, וטיפולים רפואיים מסוימים טעונים אישורו של "רופא השרות". ככל שיש חילוקי דיעות בין הקופה לבין המוסד או בין נפגע העבודה לבין הקופה ו/או המוסד, יש להפעיל את המנגנון שנקבע בתקנות טפול רפואי – מינוי רופא שלישי מכריע שהחלטתו מחייבת את המוסד וקופת החולים; נפגע העבודה רשאי לעתור לבית הדין לעבודה על דחיית תביעתו לטפול רפואי (ראו בהרחבה עניין עורקבי; עניין גפן).

אנו סבורים, כי ככל שמדובר בנפגע עבודה המעסיק עובד סיעודי זר, לא נפל פגם בקביעה העקרונית של המוסד וקופות החולים כי שיעור הישתתפות הקופה במימון טפול רפואי סיעודי (עת אושר לנפגע עבודה טפול סיעודי רפואי בהקף של 8 שעות) עומד על שליש מעלות העסקתו של העובד הזר.

...

אשר על כן, אנו קובעים כי מר בגו זכאי בחודשים אוקטובר 2012 עד דצמבר 2015 להפרשים כמפורט להלן: סך הכל זכאי מר בגו להפרשים בסך של 11,857 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממחצית התקופה – 1.6.2014 עד למועד התשלום בפועל.

סוף דבר על יסוד כל האמור לעיל, דין שני הערעורים להידחות בעיקרם, למעט לעניין תחשיב סכום השתתפות קופת החולים במימון העסקת העובד הזר.

נוכח העובדה שהערעור התקבל בחלקו הקטן לא מצאנו מקום לפסוק הוצאות בשלב הערעור.

בפנינו בקשת התובע למתן צו תשלומים זמני לצורך מימון טפול סיעודי מתאים.

כמו כן עתר התובע בכתב התביעה לחייב את הנתבעת בתשלום חלף תשלומי אובדן כושר עבודה ממועד הפגיעה ולספק לו מדור חלופי לכשישוחרר מהמוסד השיקומי.

בהתאם לסעיף 4(3) לצוו עובדים זרים, עובד שחלה במחלה אשר הטיפול בה אינו מאפשר את חזרתו לעבודה בתוך 90 ימים, אינו יכול להשאר בארץ לשם המשך הטיפול בו. הצוו קובע כי עובד זר שנימצא כי איבד את כושר עבודתו לפרק זמן העולה על 90 ימים, ביטוחו הרפואי נפסק ולאחר ייצוב מצבו הבריאותי במשך 30 ימים הוא מוחזר לארץ מוצאו.

נציין, כי מאחר ומדובר בהליך זמני, כל קביעותינו בנידון הנן לכאורה בלבד ועל סמך הראיות שהוצגו בפנינו בשלב מקדמי זה. ראשית יובהר, כי סעד כספי זמני הוא סעד חריג שבחריגים שברגיל לא ניתן במסגרת תביעה כספית (רע"א (עליון) פלוני נ' קופת חולים מאוחדת, ניתן ביום 7.11.16), ולא מצאנו, כי בנסיבות העניין היתקיימו התנאים החריגים למתן סעד כאמור.

כאשר המחוקק ביקש להסמיך את בתי המשפט ליתן סעד דומה הוא עשה כן במפורש (ראו לדוגמא תשלום מזונות זמניים כאמור בסעיף 10 לחוק לתיקון דיני המשפחה (מזונות), התשי"ט-1959 ותשלום תכוף לנפגע בתאונת דרכים כאמור בסעיפים 5(א)-5(ג) לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975).

...

נציין, כי מאחר ומדובר בהליך זמני, כל קביעותינו בנדון הינן לכאורה בלבד ועל סמך הראיות שהוצגו בפנינו בשלב מקדמי זה. ראשית יובהר, כי סעד כספי זמני הוא סעד חריג שבחריגים שברגיל לא ניתן במסגרת תביעה כספית (רע"א (עליון) פלוני נ' קופת חולים מאוחדת, ניתן ביום 7.11.16), ולא מצאנו, כי בנסיבות העניין התקיימו התנאים החריגים למתן סעד כאמור.

בנסיבות אלו ועפ"י ההלכה הפסוקה יימנע בית הדין ממתן סעד זמני (רע"א (עליון) 3994/19 באנקר פוניט סופליי לימיטד נ' חברת נמל אשדוד בע"מ, 13.6.19: "הכלל הוא כי אין לתת סעד זמני הזהה לסעד העיקרי המבוקש, כאשר זהות הסעדים כשלעצמה מהווה שיקול שלא להיעתר לה").

סוף דבר: הבקשה נדחית.

לעניין הדרישה למימון תרופות ב- 1,000 ₪ לחודש, טוענת הנתבעת כי חוק ההתייעלות הכלכלית (תקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו- 2010), התשס"ט- 2009, הביא לתיקון 23 משנת 2009 לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה- 1975 (להלן- החוק ), והוציא את עול פיצוי התובע בגין הוצאות ריפוי מהמבטחות בביטוח חובה, אל קופות החולים, ואף החריג את הוצאות הריפוי מהתשלום התכוף.

לטענת הנתבעת, התובע גם קודם לתאונה השתמש בתרופות כגון: אוקסקטין, ליריקה (ליריקה שזוהי תרופה לטיפולים בחרדות וכאבים), כך שאין מקום לממן טפול תרופתי עתה.

החומר הרפואי הרב שצורף יעיד על כך. התובע עתר למינוי מומחים רפואיים ב- 14 תחומים שונים, עד עתה מונו מומחים בתחום האורטופדיה והנוירולוגיה.

תקנה 4 לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (תשלומים תכופים), תשמ"ט- 1989 (להלן- התקנות), מגדירה את צרכי הסיעוד כ"הזקקות לשירותים המיועדים לסייע לנפגע בפעולות יום יום (הכוללות: לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית) או בהשגחה (פקוח על הנפגע לבל יזיק או יסכן עצמו או אחרים), או בניהול משק הבית.

בחישוב צרכי המחיה של הנפגע ומחיית בני משפחתו שפרנסתם עליו, יש להיתחשב בהכנסת הנפגע ממשכורת, שכר עבודה, משלח יד, עסק או כל מקור אחר בתקופה שקדמה לתאונה, וכן בהוצאותיו מהכנסה זו לצרכי מחיה בתקופה זו. כמו כן, יש להיתחשב בהכנסתו מהמקורות השונים, לאחר התאונה (תקנה 3 (ב) לתקנות).

...

להלן החלטתי בעניין הבקשה לתשלום תכוף שהגיש התובע.

באופן חריג ניתן להיעתר לבקשה זו מ"טעמים שיירשמו".

אני מקבל את עמדת הנתבעת, כי היא שילמה בתיק זה לתובע תשלומים תכופים ביד רחבה.

סוף דבר: על הנתבעת לשלם לתובע כתשלום תכוף סך של 20,000 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד ומע"מ כחוק.