המבקש טוען שנוכח זאת, על פי ההלכות הרלוואנטיות, ובשים לב גם לעובדה שגם הקופה עצמה מודה שהמקרה של המבקש הנו חריג ונדיר ואין למעשה בקופה חולה אחד נוסף במצבו, החלטת ועדת החריגים לוקה בחוסר סבירות קצוני ויש להתערב בה.
הקופה טוענת בראש ובראשונה שהטיפול במשלב התרופות, שהמבקש עותר למימונו, מהוה נסוי רפואי בחולה בודד, שכן עסקינן במשלב טפולי שאינו רשום כהתוויה טיפולית למחלתו של המבקש במדינה מערבית כלשהיא, ואינו נתמך במחקר או מאמר רפואי/מדדי משמעותי.
וכך הוסבר הדבר בעיניין גילגור (עע 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות נ' גילגור (17.10.12)):
"בכל הנוגע להיבט הסובייקטיבי של יעילות הטיפול, לרבות הקשר הסיבתי בין השמוש בו לבין מצבו הרפואי של המבוטח, הנטל הראשוני הוא על המבוטח לבסס ראשית ראיה לטענתו כי הטיפול יעיל עבורו. לעניין זה, ייצא המבוטח ידי חובתו בהמצאת חוות דעת הרופא המטפל ומסמכים רפואיים שיש בהם כדי להעיד על השיפור בבריאותו. משכך נעשה, עובר הנטל לועדה לשלול קיומו של הקשר הסיבתי ויעילות הטיפול הרפואי למבוטח עצמו. בהתקיים ספק בהוכחת יעילות הטיפול בנסיבותיו של המבוטח, תוכרע הכף לטובתו, כמקובל בתביעות בתחום הביטחון הסוצאלי, במיוחד במימוש הזכות לבריאות, וביתר שאת במקרים הקשים".
ויודגש, כי בשורה של התדיינויות נדחו מכל וכל טענות קופות החולים לפיהן דבר היותו של טפול נסיוני, כשלעצמו, מספיק על מנת להוביל להחלטה שלילית של ועדת החריגים, כפי שהדגישה כב' הנשיאה (כתוארה אז) נילי ארד:
" ... במסגרת זו, ולאור תכלית הקמתה ופעילותה של ועדת החריגים, אין לשלול את זכאותו של העמית החולה, בשל כך בלבד שהטיפול אותו בחנה הועדה הוא טפול נסיונו כשלעצמו, או שהוא טפול נסיוני בהתייחס להתוויה הספציפית למחלתו. אף לא מן הנמנע הוא, כי בגדר 'טפול נסיוני' אשר יידון לגופו ויאושר בועדה, תיכלל תרופה או טכנולוגיה שאין תמימות דעים לגבי יכולתה להציל חיים, או להאריכם, ושהנתונים המחקריים לגבי 'עדיין שנויים במחלוקת ועלותה גבוהה'.
מדובר בטיפול ניסיוני לחלוטין, שאינו מבוסס כלל על ספרות מבוססת ראיות, מבוסס על בדיקה של רפואה מותאמת אישית, שאיננה סטאנדרט והכללית איננה מממנת טיפולים על סמך בדיקות וגישת טפול זו.
מבחינת היתייחסות לעצם ההקבלה בין גידולי שד וגידול זה – המשלב בטיפול בסרטן שד ניתן לחולות עם מצב תיפקודי (PF) טוב, והחולה היה במצב מאד ירוד בתחילת הטיפול/ כמו כן הטיפול בשד הוא לרוב בקוו ראשון.
בכל אלה נכון וראוי לידון בצורה מסודרת בפני ועדת החריגים בהרכבה המלא, ולאחר מכן לקבל החלטה מעודכנת;
שישית מחילופי הדברים שבעמוד 6 לפרוטוקול הדיון בפני ועדת החריגים עולה בבירור שחברי הועדה התייחסו אל הטיפול במבקש כאל טפול "משמר" (בלשונם: Maintenance), ומעיון בנימוקי ההחלטה שאותם הבאנו מעלה, עולה בבירור שבביטוי Maintenance התכוונו חברי הועדה שכרגע מחלתו של המבקש נימצאת ברמיסיה ומטרת הטיפול כפי שהוגדרה על ידי הרופאה המטפלת הנה לעכב את התלקחותה המחודשת.
...
המדובר בפרק זמן ארוך לכל הדעות לטיפול בבקשה המוגשת לוועדת חריגים, ואף מטעם זה הנכון לדעתנו בשלב הזה להורות לקופה לממן את הטיפול עד להשלמת הדיון הנוסף עליו אנו מורים כאן (לחובתה של רשות ציבורית בכלל, ורשות ציבורית הפועלת בתחום שירותי הבריאות בפרט, לפעול במהירות הראויה למימוש זכויות, ראו: בגץ 3911/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות (25.3.14, פסקאות 34 עד 37 לחוות דעתו של כב' השופט סלים ג'ובראן));
רביעית שיקול רלוונטי לצורך מתן או אי מתן הסעד הזמני הינו עלות הטיפול הרפואי שבו מדובר, כאשר כמובן ככל שעלותו אינה גבוהה במיוחד יש בכך כדי להוות שיקול למתן הסעד הזמני המבוקש, ולהיפך.
סבורים אנו שהשיקולים למתן סעד זמני למימון טיפול תרופתי שנשקלו בכל אותן פרשות רלוונטיים, רובם ככולם, אף במקרה שלפנינו.
סוף דבר
ניתן בזה צו המורה לוועדת החריגים של הקופה לשוב ולהתכנס לדון בעניינו של המבקש, תוך התייחסות לכל ההערות אותן הערנו במסגרת החלטה זו, וכן למידע רפואי נוסף שנכלל במסגרת המכתבים/חוות הדעת שהוגשו לבית דין זה במהלך ההתדיינות, ובכלל זה לדיון שנערך בגידרם בשאלת קיומה של חלופה טיפולית.
