עתירת בית חולים פרטי נגד הסדרי התחשבנות עם קופות חולים

העובדות הצריכות לעניין המבקשת הגישה תביעה למתן צו עשה כנגד המשיבה, קופת החולים - שירותי בריאות כללית (להלן – "הקופה"), בה היא מבוטחת, במסגרתה דרשה כי בית הדין יורה לקופה לשלם ישירות לחברת האמבולנסים יוסי אמבולנס (להלן – "יוסי אמבולנס") את חלקה היחסי לפי חוק בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994 (להלן – "חוק הבריאות") עבור תשלום לאמבולנס טפול נמרץ.

עוד עתרה כי בית הדין יורה לה לחדול ממנהגה לידרוש ממבוטחיה כי ישלמו תחילה את עלות האמבולנס הפרטי ולאחר מכן יגישו את הקבלות לצורך קבלת החזרים מהקופה.

המשיבה הדגישה כי היא פועלת בהתאם לחוזר מינהל רפואה 33/2009 (להלן – "החוזר"), המתיר לקופות החולים להשתמש באופן ההיתחשבנות מול ספקים פרטיים במודל ההיתקשרות שלהן עם מד"א. לפיכך, ומשלא מוטלת עליה חובה, דין התביעה להדחות בשל העדר עילה.

ההסדר הקבוע בתקנה נועד לאזן בין הצורך לנהל את ההליכים באופן יעיל על ידי בית הדין ולחסוך זמן שפוטי, לבין הזהירות המתבקשת בבואו של בית הדין למחוק תביעה ולמנוע מצד את יומו בבית הדין [ראו: בר"ע 27995-01-16 מיטל ז'נו הראלי נ' יצחק איתן (12.04.16)].

אביא להלן את עקרי הדברים: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן-החוק), הוגדר סל הבריאות שפרטיו ותנאיו נקבעו בין השאר בתוספת השנייה וכך נקבע בסעיף 28(3) לעניין הסעת חולים לבתי חולים: "מבוטח המוסע לבית חולים באמבולנס של מד"א יקבל החזר מלא של ההוצאה תמורת קבלה במקרה שאושפז". המשמעות היא שהמבוטח משלם מכיסו למד"א ממציא את הקבלה לקופת חולים ומקבל החזר מלא של התשלום.

...

מקובלת עלי עמדת הקופה, לפיה המבקשת אינה יכולה לכפות עליה התקשרות עם חברת יוסי אמבולנסים, שעה שהחוק מטיל עליה חובה להתקשר חוזית עם מד"א בלבד ומשאיר לשיקול דעתה את השאלה האם לנהוג באותו אופן עם ספקים אחרים.

לאור כל האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי סיכויי התביעה קלושים ועל כן דין הבקשה לביטול פסק הדין להידחות.

סיכומו של דבר - הבקשה לביטול פסק דין - נדחית.

החוזר הנוכחי מיפרט את הליך שקום השמיעה באמצעות מכשיר שמיעה לכלל האוכלוסייה ומעדכן את שיטת ההיתחשבנות.

ההתאמה והאספקה של מכשירי השמיעה מתבצעת הן על ידי קופת החולים בעצמה, והן על ידי מכונים פרטיים המצויים בהסדר עם קופת החולים – ובהסדר זה עוסק המיכרז דנן.

טענות הצדדים טענות העותרים מרוכזות בעיקר בארבעה תנאים במיכרז: (1) כללית תבחר מבין המציעים רק 2 ספקים זוכים (יצוין כי בעקבות הערות משרד הבריאות ובית המשפט בדיון, הסכימה כללית לעדכן תנאי זה כך שייבחרו לפחות 3 ספקים זוכים); (2) כללית תבחר על פי שיקול דעתה הבלעדי באילו סניפים יוענקו שירותים מכוח המיכרז ובילבד שיבחרו לפחות 30 סניפים.

ר' בתגובה המקדמית של משרד הבריאות כי "מטעמי של אינטרס הציבור (ציבור המבוטחים של קופת חולים כללית), ומאחר שמכרזי קופות החולים בנושא זה מחליפים למעשה את הזכאות להחזר כספי בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכאן חשיבותם הרבה... אין מקום להורות על השעיה מלאה של הליכים המיכרז למועד לא ידוע, עד להכרעה בעתירה". יצוין כי תקופת ההיתקשרות על פי תנאי המיכרז היא לשנה (עם 3 תקופות אופציה להארכה), וכי אין זה המיכרז הראשון בו מתחרות המציעות הפוטנציאליות על אותם שירותים.

בהנתן האמור לעיל, על אף שבעניינינו טענות הנוגעות לתנאי המיכרז, מתאימים לדידי דברי כב' השופט דנציגר, כשאין מקום בנסיבות "לתקוע מקילות" בגלגלי המיכרז: "בעניינינו לא מדובר בתסריט 'השכיח' שבו מגיש צד שהשתתף במיכרז עתירה כנגד הכרזתו כזוכה של צד אחד באותו מיכרז, ובמסגרתה מבקש לעכב את ביצוע הזכייה במיכרז, אלא מדובר בעתירתו של צד שמשתתף במיכרז שטרם הסתיים ושטרם התקבלה בו הכרעה בנוגע לזוכים, כנגד תנאי המיכרז וכנגד החלטת ביניים של ועדת המכרזים אשר נתונה לשיקול דעתה הבלעדי, ובבקשה לעצור את המשך ניהול הליכי המיכרז עד לבירור העתירה. סבורני כי, ככלל, מאזן הנוחות נוטה ביתר שאת לרעת עתירה מסוג זה, אשר משמעותה האופרטיבית הנה 'תקיעת מקל בגלגלי המיכרז' על ידי אחד ממשתתפיו". (ר' עניין מדיטקס לעיל).

...

לא התעלמתי מדברי כב' השופטת ברק-ארז בעע"מ 4269/19 איגוד יבואני מכשירי השמיעה בישראל נ' שירותי בריאות כללית, פס' 26 (2.7.2019), אליהם הפנו מדנט ומדטכניקה, כדלקמן: "אכן, בית משפט זה כבר קבע כי כאשר מדובר במכרז לאספקת שירותים הימנעות ממתן סעד זמני אינה יוצרת ככלל נזק בלתי הפיך, בהתחשב בכך שניתן להפסיק את ההתקשרות עם הזוכה במכרז אף לאחר שהחלה תקופת המכרז, ולפצות את הנפגע על הנזקים שנגרמו לו בגין אי מתן הסעד הזמני [...] אולם, במה דברים אמורים? באותם מצבים שבהם אין מחלוקת על תנאי המכרז עצמו, אלא על השאלה מי היה צריך לזכות בו. בענייננו, הנסיבות מובילות למסקנה שונה, לנוכח השלב שבו מצוי הליך המכרז וטיב המחלוקת בין הצדדים. הסכסוך במקרה זה ממוקד בסוגיה של תנאי המכרז, וליתר דיוק – בתנאי מסוים שהוא מרכזי ביותר להתקשרות. על בסיס תנאים אלה צריכות המציעות השונות לנסח את הצעותיהן למכרז וכן לכלכל את צעדיהן באשר להחלטה האם בכלל להגיש הצעה, אם לאו. במצב דברים זה, הימנעות מדחייתו של המועד שנקבע להגשת ההצעות עלולה לשבש את הליך המכרז בהמשך, ככל שיתקבל הערעור". ברם, לדידי אין די בכך שהעתירה עוסקת בתנאי המכרז.

בהינתן האמור לעיל, על אף שבענייננו טענות הנוגעות לתנאי המכרז, מתאימים לדידי דברי כב' השופט דנציגר, כשאין מקום בנסיבות "לתקוע מקלות" בגלגלי המכרז: "בענייננו לא מדובר בתסריט 'השכיח' שבו מגיש צד שהשתתף במכרז עתירה כנגד הכרזתו כזוכה של צד אחד באותו מכרז, ובמסגרתה מבקש לעכב את ביצוע הזכייה במכרז, אלא מדובר בעתירתו של צד שמשתתף במכרז שטרם הסתיים ושטרם התקבלה בו הכרעה בנוגע לזוכים, כנגד תנאי המכרז וכנגד החלטת ביניים של ועדת המכרזים אשר נתונה לשיקול דעתה הבלעדי, ובבקשה לעצור את המשך ניהול הליכי המכרז עד לבירור העתירה. סבורני כי, ככלל, מאזן הנוחות נוטה ביתר שאת לרעת עתירה מסוג זה, אשר משמעותה האופרטיבית הינה 'תקיעת מקל בגלגלי המכרז' על ידי אחד ממשתתפיו". (ר' עניין מדיטקס לעיל).

סוף דבר הבקשה לצו ביניים נדחית.

לבסוף, ציינה העותרת כי מתזכיר חוק ההיתחשבנות בין בתי החולים הציבוריים הכלליים לקופות החולים לשנים 2021 עד 2025, התשפ"א-2021, שנתקבל אצלה ביום 19.8.2021, עולה כי גם הסדר ההיתחשבנות העתידי מבקש להנציח את המודל הבלתי חוקי ובלתי חוקתי של מנגנון מיצוע ההנחות, ואף להגדיל את ההנחה אותה מחויבים בתי החולים להעניק על שירותיהם לשעור של 20% (לעומת 18.5% בהסדר 2020).

כן הבהירה העותרת כי תכלית העתירה אינה להטיל חבות נוספת על קופות החולים ביחס לשירותים שניתנו למבוטחיהן על ידי העותרת בשנת 2020, אלא להכריז על ביטול הסדר 2020, ולאפשר תביעה נגד המדינה לפצוי בגין הנזק שניגרם לעותרת.

העותרת סבורה כי די בקבלת טענתה שמנגנון ההיתחשבנות בין בתי החולים הפרטיים לבין קופות החולים שקבעה המדינה אינו "כלכלי" (דהיינו שהוא מחייב את בתי החולים הפרטיים לספק לקופות החולים שירותים במחיר נמוך ממחיר המשקף עלות בתוספת רווח סביר), על מנת לשכנע כי המדינה פוגעת בקניינם של בתי החולים הפרטיים.

...

נבהיר כבר בשלב זה, כי הואיל ובמהלך בירור העתירה נחקק הסדר חדש המסדיר את ההתחשבנות לשנת 2021, והיות שעיקר חשיבותה של המחלוקת האמורה היא לעניין טענת השיהוי, אשר החלטתנו אינה מתמקדת בה, לא מצאנו מקום להרחיב ביחס לטענה זו. לגופם של דברים, מעלה העותרת מספר טענות עיקריות המתבססות על הנחת המוצא הבאה: המחירים המפוקחים שנקבעו לשירותי הבריאות מכוח חוק הפיקוח משקפים את העלות הנורמטיבית שלהם, דהיינו עלות הייצור בתוספת רווח סביר.

על כן דינה של העתירה להידחות.

בענייננו, לא מצאנו כי יש בפגמים עליהם הצביעה העותרת בהליך חקיקתו של הסדר 2020 כדי להצדיק את התערבותנו, וזאת בפרט לאור העובדה שעניין לנו בהסדר חקיקתי אשר נחקק מראש לזמן מוגבל, ונולד כצורך השעה במטרה לתת מענה אד-הוקי לנסיבות החריגות שפקדו את מערכת הבריאות, ואת המשק כולו, באותה עת (ראו: עניין לה"ב, בפסקה 73 והאסמכתאות שם).

סוף דבר העתירה נדחית איפוא, תוך שטענות העותרת ביחס להסדר החדש שמורות לה, ככל שתחפוץ בכך, והיא רשאית להעלותן במסגרת עתירה חדשה, לאחר מיצוי הליכים.

בית משפט לעינייני מישפחה בחיפה תלה"מ 4098-01-22 (מזונות ומדור) תלה"מ 54697-01-22 (תובענה בעיניין קטין) תלה"מ 1149-01-22 (רכושית תביעת האשה) תלה"מ 34001-02-22 (רכושית תביעת האיש) ו' נ' ו' בפני כבוד השופטת הילה גורביץ עובדיה בעיניין הקטינים: מבקשת: 1. קטין 1 ת"ז -------- יליד xx.xx.2004 (בגיר) 2. ע.ו.2 ת"ז -------- ילידת xx.xx.2007 3. קטינה 3 ת"ז -------- ילידת xx.xx.2012 ע.ו. ת"ז -------- ע"י עוה"ד צדיקה עמוס נגד משיב: פ.ו. ת"ז -------- ע"י ב"כ עוה"ד לירית אביטל בר נתן החלטה

בהמשך לדיון מיום 13.11.22 משהתברר כי הסדר חלוקת הוצאות בעין מעצים את הקונפליקט בין הצדדים, להלן החלטתי הקובעת סכום מזנות זמניים חודשי.

אשר לעיסוקה – לטענת המבקשת היא עובדת במעבדה לטרשת נפוצה בבית חולים "----" בהקף של 70 אחוז משרה ומשתכרת סך 8,500 ₪ נטו לחודש.

בבקשה עתרה המבקשת לתשלום מזונות הקטינה 2 סך 5,870 ₪ לחודש על פי הפרוט: כלכלה סך 800 ₪, חומרי נקוי לבית ולגוף סך 150 ₪, ביגוד והנעלה סך 800 ₪, מספרה סך 50 ₪, הוצאות משחקים ספרים בילוי סך 1,000 ₪, מתנות באירועים סך 100 ₪, נופשים וטיולים בארץ ובחו"ל 1,200 ₪, שיעורים פרטיים 750 ₪ וביטוח רכב ודלק 920 ₪ תרופות (ריטלין) 100 ₪.

המשיב הוסיף כי הצדדים עודם מתגוררים תחת קורת-גג אחת, וחיובו במזונות יגרום לניהול שני משקים באותו הבית, היתחשבנות וסימון אוכל, נוכח העידר תיקשורת מינימאלית בין הצדדים.

הוצאות רפואיות: לרבות רפואת שיניים כולל אורתודנטיה, משקפיים/עדשות מגע, טיפולים פסיכולוגיים/ריגשיים, אִבחונים, איבחוני ליקוי למידה, וכל הוצאה רפואית אחרת חריגה אשר איננה מכוסה (במלואה או בחלקה) על ידי קופת חולים, ובכלל זה הפרשים בגין אותה הוצאה חריגה לאחר קבלת החזר מכל מקור שהוא, אלא א"כ ההחזר מתקבל מביטוח פרטי הממומן על-ידי הורה אחד, בלבד שאז רק ההורה המממן זכאי להנות מהחזר זה. כל הוצאה רפואית כנ"ל תעשה על יסוד אסמכתא מגורם רלוואנטי המאשר את נחיצותה, אשר תועבר מהורה אחד לשני בתקשורת מתועדת טרם הוצאת ההוצאה / קבלת הטיפול, על-מנת לאפשר להורה השני לבדוק האמור בתוך 10 ימים מיום משלוח האסמכתא.

...

על כן, עד לתום שירותו הצבאי חובה, ישלם המשיב למזונותיו 350 ₪ לחודש.

אשר לטענה כי מאחר והקטין עובד ומשתכר אצל אביו אין לחייב במזונותיו, אני דוחה את הטענה.

החיובים על פי החלטתי זו חלים ממזונות חודש דצמבר 2022.

גובה הוצאותיה החודשיות של הקטינה ל. הוערכו בסכום של 7,250 ₪: מזון וכלכלה – 1,000 ₪; ביגוד והנעלה – 500 ₪; טפולי שיניים – 100 ₪; הוצאות חינוך שוטפות – 200 ₪; חוגים והעשרה – 700 ₪; שעורי עזר – 600 ₪; קייטנה – 1,000 ₪; מתנות וימי הולדת – 300 ₪; ספרים – 200 ₪; בידור, בילוי ופעילויות – 500 ₪; חופשות ונסיעות לחו"ל – 1,000 ₪; ביטוח בריאות פרטי ודמי קופת חולים – 250 ₪; שונות ובלתי צפוי – 500 ₪; דמי כיס חודשיים – 400 ₪.

אשר לדרישה לחיוב במזונות הקטינים - בית המשפט נידרש לבחון לשם פסיקת דמי מזונות, לפי בע"מ 919/15 פלוני נ' פלונית (19.7.2017) (להלן – "בע"מ 919/15") כמפורט להלן: רמת חייהם של הקטינים ערב הפירוד –רמת החיים הגבוהה הנטענת על ידי התובעת לא הוכחה, ואין בתימוכין שצורפו על ידה בכדי לבסס את טענתה זו; צרכי הילדים – הצרכים שנדרשו על ידי התובעת בתביעה מופרזים, ואינם תואמים את סכומי צרכי הילדים המוצאים בפועל.

התוצאה- חיוב גובה דמי המזונות לאחר שעיינתי בכל אשר הונח לפניי ושקלתי את כלל השיקולים הנדרשים למקרה דנן, מצאתי להעריך את צרכיו של כל אחד מהקטינים בגין דמי מזונות, לא כולל מדור והחזקת מדור בשני הבתים, על פי היתחשבות בהכנסות (17% תובעת אל מול 83% הנתבע), גילאי הקטינים ויחס הסדרי השהות (43% עם הנתבע אל מול 57% עם התובעת) כדלקמן: מזונות עבור הקטינים ר.ול. אשר הם מעל גיל שש שנים- עבור צרכיים תלויי שהות - 3,500 ₪ לכל קטין.

הורה אשר יישא בסכום העולה על שיעור חלקו בגין ההוצאות המפורטות לעיל ("ההורה המשלם") יקבל מהורה השני ("ההורה החייב") את חלקו לפי האמור לעיל, וזאת עד ליום העשירי בכל חודש, כאשר ההיתחשבנות תיכלול את כל החיובים בגין החודש החולף, וזאת כנגד הצגת קבלה או אסמכתה מתאימה בגין ההוצאה.

בנסיבות אלה ולאחר ששקלתי את כל השיקולים הרלוואנטיים כמפורט לעיל, מהות ההליך והיקפו, הקפם של כתבי בי-דין והבקשות בתיק, היתנהלות הצדדים לאורך ניהול ההליך, שאופיין בהיעדר שקיפות מצד הנתבע והיעדר גילוי של המידע הנידרש מבעל דין בתביעת מזונות, ומשמצאתי את עדותו לא מהימנה במספר מוקדים, ומנגד קבלה חלקית בלבד של עתירות התובעת, נחה דעתי כי הסכום הסביר והמידתי שיש לפסוק בנסיבות העניין כשכר טירחה כולל, והוצאות עבור התובעת הוא בסך כולל של 40,000 ₪ כולל מע"מ (להלן- "ההוצאות").

...

סיכומו של דבר – הכנסתו החודשית הכוללת של הנתבע מסך כל נכסיו מוערכת בסך של 72,968 ₪ נטו.

התוצאה- חיוב גובה דמי המזונות לאחר שעיינתי בכל אשר הונח לפניי ושקלתי את כלל השיקולים הנדרשים למקרה דנן, מצאתי להעריך את צרכיו של כל אחד מהקטינים בגין דמי מזונות, לא כולל מדור והחזקת מדור בשני הבתים, על פי התחשבות בהכנסות (17% תובעת אל מול 83% הנתבע), גילאי הקטינים ויחס הסדרי השהות (43% עם הנתבע אל מול 57% עם התובעת) כדלקמן: מזונות עבור הקטינים ר.ול. אשר הם מעל גיל שש שנים- עבור צרכיים תלויי שהות - 3,500 ₪ לכל קטין.

בנסיבות אלה ולאחר ששקלתי את כל השיקולים הרלוונטיים כמפורט לעיל, מהות ההליך והיקפו, היקפם של כתבי בי-דין והבקשות בתיק, התנהלות הצדדים לאורך ניהול ההליך, שאופיין בהעדר שקיפות מצד הנתבע והעדר גילוי של המידע הנדרש מבעל דין בתביעת מזונות, ומשמצאתי את עדותו לא מהימנה במספר מוקדים, ומנגד קבלה חלקית בלבד של עתירות התובעת, נחה דעתי כי הסכום הסביר והמידתי שיש לפסוק בנסיבות העניין כשכר טרחה כולל, והוצאות עבור התובעת הוא בסך כולל של 40,000 ₪ כולל מע"מ (להלן- "ההוצאות").