עתירה להכיר בפוליסת ביטוח תאונות אישיות אי כושר מלא זמני לעבודה

ביחס לתאונה מיום 22.4.01 (להלן: "התאונה הראשונה") נתבעה מבטחת הרכב בו נהג, הנתבעת 1 (להלן: "כלל"), התאונה הוכרה כתאונת עבודה; ביחס לתאונה מיום 21.4.02 (להלן: "התאונה השנייה") נתבעה מבטחת הקטנוע בו נהג, הנתבעת 3 (להלן: "הפול"); ביחס לתאונה מיום 1.12.02 (להלן: "התאונה השלישית") נתבעה מבטחת רכב צד ג', הנתבעת 2 (להלן: "הפניקס").

בכתב הגנתה הכחישה הפניקס האירוע ונסיבותיו הנטענות, טענה כי נסיבות הארוע אינן תאונת דרכים בהתאם לחוק, טענה להיות הארוע תאונת עבודה, הכחישה חבותה בכפוף להצגת רישיון נהיגה תקף וטענה להשתתפות אבנ"ר בביטוח בשיעור הקבוע בפוליסה.

עוד נטען שסבל בעברו מהפרעה תיפקודית קשה בעקבות מצב נפשי שהוגדר כהפרעת אישיות גבולית.

הנתבעת 1 טענה כי פעולותיו של התובע לוקות בחוסר אמינות, ולדוגמה הפנתה לחוסר תזוזה בצוואר בעת בדיקתו הראשונה אצל פרופ' הלל לעומת תנועות צוואר מלאות בבדיקה השנייה; הערכת פרופ' הלל בעדותו לפיה התובע לא שיתף פעולה בבדיקה ושקיימים "סימנים להתחזות". זאת אף ביחס לטענת התובע לפיה עבד כספר, לעומת דו"ח רציפות הביטוח ממנו עולה שעובר לתאונה הראשונה עבד כנהג שליחויות בסופר במועד התאונה.

התובע לא עתר לבדיקתו המחודשת על מנת לאפשר קבלת חוות דעת ביחס לנכותו הצמיתה, ואף ויתר על חקירת המומחה, ומחזות פניו לעת עדותו לא שוכנעתי כי נותרה לו נכות צמיתה בתחום זה.  בתחום העיניים – שוכנעתי לאמץ את האמור בחוות הדעת של ד"ר פרידלנדר ולהסיק ממנה כי לא נותרה לתובע נכות בתחום זה.  בתחום הפסיכיאטריה – שוכנעתי לאמץ את האמור בחוות הדעת של ד"ר גיא אור ולקבוע נכותו הזמנית למשך שנתיים בשיעור 20%, ונכות צמיתה בשיעור 10% תוצאת התאונה, מתוך 15% נכות בתחום זה. השפעת הנכות הרפואית על כושרו הכללי והתעסוקתי של התובע.

לעתיד נטען כי התובע שב לשוק העבודה, מתפקד באופן מלא ותקין, ולפיכך אין לפצותו בראש נזק זה. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, חוות הדעת הרפואיות, עדות פרופ' הלל בפני, עדות התובע ועדות אשתו, בהיעדר ראיה להוצאת בפועל ובשים לב לתקופות אי הכושר שנקבעו לו ולנכות הזמנית הפסיכיאטרית, מצאתי לשום את עזרת בני המשפחה, ככל שזו חרגה מעזרת בני מישפחה רגילה, ושניתנה לו בסמוך לתאונה השלישית בסך של 5,000 ₪, נכון להיום.

...

לעתיד נטען כי התובע שב לשוק העבודה, מתפקד באופן מלא ותקין, ולפיכך אין לפצותו בראש נזק זה. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, חוות הדעת הרפואיות, עדות פרופ' הלל בפני, עדות התובע ועדות אישתו, בהעדר ראיה להוצאת בפועל ובשים לב לתקופות אי הכושר שנקבעו לו ולנכות הזמנית הפסיכיאטרית, מצאתי לשום את עזרת בני המשפחה, ככל שזו חרגה מעזרת בני משפחה רגילה, ושניתנה לו בסמוך לתאונה השלישית בסך של 5,000 ₪, נכון להיום.

לאור האמור שוכנעתי לפצות את התובע בראש נזק זה, לעבר ולעתיד, אומדנת הטיפולים, ההוצאות ועלות הנסיעות שהן מעבר לזכאותו במסגרת המוסד לביטוח לאומי בסך של 5,000 ₪, נכון להיום.

לאור עדויות אפי אבנט ורו"ח וסרמן, קלטות האודיו ותמלילים הנוגעים לשיחתם עם חוקר הנתבעת 2 אשר משכנעות במידת ההסתברות הנדרשת במשפט האזרחי כי בתאונת עבודה עסקינן, יחד עם חוסר האמינות של התובע בכל הנוגע לנסיבות התאונה השלישית והמנעותו מלהביא לעדות את חברו אצל אצלו לן, לטענתו, או פירוט אמין בקשר לסידורים שערך אותו בוקר עובר לתאונה (ר' עדותו בעמ' 24 לפרוטוקול), אם בכלל, שוכנעתי לקבוע כי התאונה השלישית הינה תאונת דרכים שאירעה לתובע לעת ששב הביתה מעבודתו, בתום משמרת הלילה.

נגד החלטה זו עתר התובע לבית הדין האזורי לעבודה בנצרת.

ביום 18.11.10 נקבעה נכותו של התובע על-ידי ועדה רפואית לערעורים במל"ל כדלקמן: נכות זמנית בשיעור 100% מיום 5.10.03 עד יום 2.1.04, נכות זמנית בשיעור 50% מיום 3.1.2004 עד ליום 30.4.2004, ונכות צמיתה בשיעור 25% החל מיום 1.5.2004.

התובע בתגובתו לבקשה טען כי הילכת אמיתי מתייחסת לפוליסת ביטוח תאונות אישיות ואילו במקרה דנן המדובר בפוליסת ביטוח חיים, ולכן אין להחילה בעניינינו.עוד טוען התובע, כי ביום 30.8.04 דחתה המבקשת את תביעתו לתגמולי ביטוח, מהסיבה שהמדובר בארוע מחלה ולא ארוע תאונתי כנדרש על פי הפוליסה, וכי סוגייה זו הינה אותה סוגייה אשר נדונה בבית הדין לעבודה, כך שהגשת שתי תביעות בעניין זה היתה עלולה להביא להכרעות סותרות.

משנתגלה נזק ממשי, מתחיל מירוץ ההתיישנות מאותו מועד, ואין להמתין לגיבוש הנזק לכדי מלוא היקפו.

לא למותר לציין, כי כפי שעולה מהשתלשלות האירועים, כי התובע ראה בארוע כ"תאונה", בהגישו תביעה בית הדין האיזורי לעבודה כנגד המוסד לביטוח לאומי, להכיר בארוע כתאונת עבודה.

התביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה: כאמור לעיל, בכתב התביעה תבע התובע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לתקופה שמיום 5.10.03 ועד ליום 2.1.04, במהלכה לא עבד כתוצאה מהתאונה.

בעניינינו, תקופת אי הכושר בגינה תובע המשיב תגמולי ביטוח היא כאמור לתקופה שמיום 5.10.03 עד יום 2.1.04, בעוד שהתביעה הוגשה ביום 4.1.11, קרי מעל לשלוש שנים מהחודש האחרון של תקופת אי הכושר.

...

הנתבעת בכתב הגנתה הכחישה את טענות התובע, וכן טענה יש לדחות את התביעה על הסף מחמת התיישנות, העידר עילה ואי-תחולת הפוליסה עקב ביטולה.

ראו לעניין זה האמור בפסק-דינו של כב' השופט רובינשטיין בהילכת אמיתי, כדלקמן: "סבורני, אפוא, כי אירוע התאונה הוא המקים את מקרה הביטוח כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות; וכשהמדובר במחלה או נכות, המועד הראשון שבו יכלו לעמדו על קיומן – קבלת טפול רפואי; ובכפוף – כאמור – להשעיות שבדין". וראו דברי כב' השופטת פרוקצי'ה בהלכת אמיתי, כדלקמן: "אומר מעבר לנדרש, כי גם אילו מדובר בביטוח מחלה או בביטוח נכות, התוצאה המשפטית לא היתה אחרת. שכן גם במצבים אלה, עילת התביעה היא "מקרה הביטוח" שעניינו המחלה שחלה בה המבוטח, או הנכות שלקה בה. עילת התובענה קמה עם פרוץ המחלה, או עם הווצרות הנכות.

לפיכך, גם דין התביעה בגין עילה זו להידחות מחמת התיישנות.

אשר על כן, ובהתאם לאמור לעיל, דין התביעה נדחית על הסף מחמת התיישנות.

התקיפה גרמה לפציעתה של התובעת ופציעתה הוכרה כתאונת עבודה (להלן – "התאונה").

הרקע העובדתי התובעת (להלן – "סיליה") בוטחה אצל הנתבעת (להלן – "מנורה") בפוליסת ביטוח "תאונות אישיות" לעובדי בנק הפועלים.

סיליה אף עתרה לחייב את מנורה בריבית עונשית, בגין חוסר תום לב ומשום שזו לא השיבה למכתבה מיום 29.1.20.

לטענת מנורה, בהתבסס על קביעת הועדה הרפואית של המל"ל מיום 12.12.18, לפיה מבחינה תעסוקתית יכולה סיליה לחזור לעבודתה כבנקאית בהקף מלא, וכי מבחינה אורתופדית ונוירולוגית - לא נותרה נכות, ומבחינה נפשית נותרה נכות בשיעור 10% (נספח ב' לכתב ההגנה), היא שילמה לסיליה את הסכומים הבאים: סך של 15,090 ₪ בגין תקופת אי כושר זמנית, וסך של 38,842 ₪ בגין הנכות הצמיתה.

...

משכך, גם אין כל רלוונטיות לטענתה של סיליה על כך שלא קיבלה את הפוליסה, ממש כפי שנקבע בעניין איי אי ג'י, בסעיף 33 לפסה"ד: "המסקנה לפיה אין מדובר בסייג או חריג להוראות הפוליסה משליכה גם על טענת התובע לעניין מסירת הפוליסה לידיו... חובתו של המבטח להמציא פוליסה הינה חובה חקוקה. אלא שהפרת חובה זו (ככל שאכן הופרה) אינה מצמיחה מיניה וביה זכות לקבלת תגמולי הביטוח מכוח אותה פוליסה שלא הומצאה. בע"א 6181-04 יוזמה ותשואה חברה לשירותים בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (16.6.2010) סקר ביהמ"ש את המצב המשפטי בכל הנוגע להמצאת פוליסה למבוטח. נקבע כי חובת המבטחת למסור למבוטח העתק מן הפוליסה הינה חובה מהותית ותכליתה להבטיח את יכולת המבוטח לעמוד על זכויותיו וחובותיו...מקום שהמבטחת לא המציאה את הפוליסה למבוטח, אין היא זכאית להסתמך על החריגים בפוליסה. במקרה דנן וכאמור לעיל, לא מבקשת המבטחת להסתמך על החריגים לפוליסה, ולפיכך גם אם ניתן היה לקבל טענתו לפיה לא קיבל לידיו את הפוליסה אין הוא יכול לדרוש כי לצורך חישוב נכותו תתעלם הנתבעת מקביעות המל"ל בעניינו." (הדגש במקור, ה.א.) למעלה מן הצורך, אציין כי מהמסמכים שצורפו על ידי הצדדים נראה כי סיליה הייתה מודעת להוראות סעיף 3.6 לפוליסה לכל הפחות טרם הגשת התביעה, ובכל זאת אין לו זכר בתביעתה.

אם לא די בכל האמור עד כה, דינה של התביעה, ככל שהיא נוגעת לנכויות שלא פורטו בחוות דעת ערוכות כדין, להידחות גם מהטעם הזה.

לאור כל האמור, אני מחליטה לקבל את הבקשה, ודוחה את התביעה על הסף.

בשולי הדברים ומעבר לנדרש, יוער כי סיליה רמזה שבכוונתה להגיש תביעה להחמרת מצב, אך תביעה כזו לא הוגשה בשלב זה, ולכן אין בשלב זה כל רלוונטיות לטענה זו. סוף דבר התביעה נדחית.

ב – ההליך ביום 28.12.2020 הגיש התובע את התביעה המונחת בפניי, במסגרתה עתר כי אחייב את הנתבעת לפצותו, בהתאם להוראות הפוליסה, בסכום של 42,328 ₪, בגין תקופת אי-כושר זמני מלא.

עם זאת, הנתבעת כותבת בסיכומיה, כי היא מוכנה להכיר, לטענתה לפנים משורת הדין, בתקופת אי-כושר זמני מלא מיום 26.12.2019 עד ליום 13.3.2020, וזאת לאחר ניכוי 11 יום הישתתפות עצמית בהתאם לפוליסה, כך שמדובר בפצוי לתקופה של 11 שבועות לפי 814 ₪ לשבוע, ובסך הכל 8,954 ₪.

לגבי אי-כושר זמני מלא נקבע בסעיף 4(ג)(1): "במקרה ביטוח שבו נגרם למבוטח אי כושר זמני מלא ישלם המבטח למבוטח או למי שהמבוטח יורה בכתב, את הסכום הנקוב ברשימה כפצוי שבועי בשל אי כושר זמני מלא, החל מתום ימי ההישתתפות העצמית הנקובים ברשימה בגין אי הכושר הזמני וכל עוד נמשכת תקופת אי הכשירות כאמור, אך לא יותר מאשר 52 שבועות מיום קרות מקרה הביטוח." בהתאם לסעיף 4(ג)(3)(א) לפרק א' של הפוליסה, תקופת אי-הכושר מתחילה "במועד בו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך בגין מקרה הביטוח". שיעור הפצוי בגין אי כושר זמני מלא למבוטח מעל גיל 20 הוא 814 ₪ לשבוע, בנכוי 11 ימי הישתתפות עצמית (עיינו ברשימה לביטוח תאונות אישיות שצורפה לכתב התביעה).

כך עולה גם מחוות דעתו של ד"ר רונן קרפ (ת/1) שהגיש התובע, בה נכתב: "אינו מסוגל לחזור למשחק כדורסל עקב הפגיעה המורכבת". משכך, זכאי התובע לפצוי לפי הפוליסה בגין אי כושר זמני מלא בכל התקופה בה הוא לא היה כשיר "לעסוק במקצועו או במשלח ידו". מכיוון שהתובע לא הצביע מאיזה מועד עבר לעבוד בתחום המזון (דבר שנזכר במסמך וועדת המל"ל מיום 4.1.2021), והואיל ובועדת המל"ל מיום 28.6.2020 צוין מקצועו כשחקן כדורסל בלבד, סבורני שיש לפסוק פיצוי לתובע, בהתאם לפוליסה (נ/1), מיום הפגיעה (29.11.2019) ועד ליום 28.6.2020, בנכוי 11 ימי הישתתפות עצמית.

...

נוכח האמור לעיל, ולאחר ששקלתי בדבר, סבורני, שבנסיבות העניין, ראוי לפסוק לתובע סכום גלובלי של 3,000 ₪ (נכון להיום, ולאחר ניכוי ההשתתפות העצמית) בגין הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על-ידי המל"ל. באשר לחוות דעת ד"ר רונן קרפ (ת/1), הרי שהיא נושאת תאריך 23.12.2020.

משכך, סבורני שיש לפסוק לזכות התובע שכר טרחת עורך דין גם בגין פסק הדין החלקי שניתן ביום 9.3.2022 (50,500 ₪).

לאחר ששקלתי את כלל נסיבות העניין, לרבות הסכום שנפסק לעומת הסכום שנתבע, הסכמת הצדדים על שיעור הנכות וכן כי התביעה תוכרע ללא שמיעת ראיות הצדדים וכלל נסיבות העניין - אני פוסקת לתובע שכר טרחת עורך דין בסכום של 9,000 ₪, בצירוף מע"מ. ה – סופו של דבר מורם מהאמור עד כה כי אני מורה לנתבעת לשלם לתובע את הסכומים הבאים: פיצויים בגין אי כושר זמני והחזר הוצאות רפואיות בסכום כולל של 28,775 ₪; שכר טרחת עורך דין בסכום של 9,000 ₪ בצירוף מע"מ; החזר מחצית ראשונה של אגרת בית משפט.

התובע עותר לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה לתקופה של 104 חודשים, פיצוי בגין נכות תמידית לפי 10% נכות ושיחרור מתשלום פרמיות לתקופה אי הכושר.

שם מדובר בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, ונקבע כי התובעת סובבה את ברכה תוך כדי ריצה.

והואיל והמוסד לביטוח לאומי הכיר בארוע כבתאונת עבודה, קביעה זו מחייבת את הצדדים לא רק לעניין שיעור הנכות אלא גם לעניין הקשר הסיבתי בין הנזק לתאונה והן לעניין הקביעה כי מדובר בנזק שניגרם בתאונה ולא במחלה.

כך למשל, בפרק "ביטוח תאונות", בנוסף להגדרת "מקרה הביטוח" מצינו גם הגדרה ל"אי כושר זמני" הקובעת בהאי לישנא: "אי כושרו הזמני של המבוטח לעסוק בעבודתו, במקצועו או במשלח ידו המפורט ברשימה, או להתמסר להם בצורה כלשהיא, באורח מלא או חלקי". לכאורה, הפצוי בגין אי כושר מתאונה מגיע למבוטח, הנמנה על ציבור חברי הסתדרות רופאי השיניים, כשלא יוכל לעבוד כרופא שיניים, באופן מלא או חלקי.

והינה המשך דפדוף בפוליסה מוסיף מבוכה על המבוכה דלעיל, שכן בסעיף ד'2 לפרק ההתנאות הכלליות בפוליסה, החל על כל הפרקים שבה, הן על ביטוח תאונות והן על ביטוח ממחלות, נקבע: "אי כושר זמני – לא ישולמו פיצויים עקב אי כושר חלקי זמני לעבודה, אלא אם נפגע כושרו של המבוטח לבצע עבודתו בשיעור העולה על 25%" (הדגשה שלי-א.ז.).

...

היוצא מכל האמור לעיל הוא, כי בפלוגתא הראשונה שעמדה לדיון, הדין עם הנתבעת.

בפרק "ביטוח כל מחלה" לא מצאנו הגדרה נפרדת ל"מקרה ביטוח" ול"אי כושר זמני".