עתירה לביטול פסק דין בעניין הכללת תרופה בסל הבריאות

בפסק הדין בעירעור חזר בית הדין הארצי ועמד על תקפותם של העיקרים המנחים שנקבעו בעיניין טיירו ובהתייחס להוראות החוזר תוך שציין כי "ועדת החריגים מחויבת לפעול גם על פי תקנונה, או הנוהל הפנימי של הקופה המסדיר את פעילותה, וזאת כל עוד התקנון/נוהל האמורים אינם סותרים את העקרונות המפורטים לעיל ואת אמות המידה המחייבות כפי שנקבעו בעיניין טיירו ובחוזר משרד הבריאות". מכבי הגישה עתירה על פסיקתו של בית דין זה[footnoteRef:33], ובצו על תנאי שיצא מלפני בית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק, נדרשו המשיבים: [33: בג"ץ דהאן (5438/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות ואח').

חוזר משרד הבריאות בחודש מאי 2010 פירסם משרד הבריאות "חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים" בנושא "מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה". חוזר משרד הבריאות, על כלל האמור בו, הוא בבחינת הנחיה פנימית מחייבת שהרשות קובעת להפעלת מדיניות, כל עוד לא בוטלו הוראותיה[footnoteRef:34].

עיקר טעמיו היה באלה: הועדה "לא מעגנת קביעתה זו [בדבר הדמיון בין שתי המחלות – נ.א.] בתשתית רפואית מנומקת ולא מתבססת על מאמרים רפואיים הקובעים כי הפרוטוקול הטיפולי לשתי המחלות זהה"; "הועדה מתייחסת לחולים הלוקים בסרטן הלבלב וסרטן צנור המרה כסוג אחד של חולים ולא היא. בעוד שלחולי סרטן הלבלב יש התוויה על פי הסל הרי שלחולי סרטן צנור המרה אין...". הוסיף בית הדין וציין: "אמנם לביה"ד אין את הידע הרפואי, אולם מאחר שהסל אינו קובע זהות בין שתי מחלות אלו אל לה לועדה לנהוג כך וזהו פגם שנפל בהחלטתה. יתכן, כי מספר החולים בסרטן צנור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן הלבלב ומכאן שאישור הטיפול המבוקש לחולים בסרטן צנור המרה, לא תהיה לו השלכה תקציבית משמעותית. קביעה זו של הוועדה מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה." אף בבחינת שקולי הרוחב של עלות הטיפול ודחיית בקשתה של התובעת משקולי תקציב, מצא בית הדין האיזורי פגם, תוך שקבע כך: "שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הועדה אולם לא הבלעדי והועדה לא הציגה ביסוס ראייתי ותחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שיגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים, שעלולים להמצא במצבה של התובעת". הוסיף בית הדין והטעים: "הועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה והחולים בסרטן הלבלב וצנור המרה מבלי להפריד ביניהם והנחתה כי יש לערוך חישוב על סמך שימוש על פני תקופה ממוצעת של 4 חודשי טפול (48,000 ש"ח). מדוע דוקא לתקופה ממוצעת זו ועל סמך מה קבעה הנחתה? לועדה הפתרונים." בהתייחס לאיזכור הגירעון התקציבי בנימוקי ההחלטה קבע בית הדין האיזורי: "גירעון הקופה איננו רלוואנטי שכן ברי כי החלטות המתקבלות בועדת החריגים חורגות מתקציב הסל. וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית. שלילת בקשה לתרופה בשל אי הכללתה בסל או בשל אי התווייתה למחלה מסויימת, תוביל לדחיית כל הבקשות בועדת חריגים..." פסק הדין השני של בית הדין האיזורי בפסק הדין השני מצא בית הדין האיזורי טעם לפגם בשיקולי ועדת החריגים השנייה מן הטעמים שעיקרם באלה: לא הובא כל הסבר באשר לַשוני במספר החולים בשתי המחלות שציינה הועדה לעומת המספר שננקב על ידי הועדה הראשונה; הועדה לא ציינה מספרם של החולים בסרטן המרה בנפרד ממספר כלל החולים בשתי המחלות, אף שנתונים מהותיים אלה נמצאים בידיעתה הבלעדית של הקופה; קיימת אפשרות שהקופה תציע למספר המצומצם של החולים בסרטן דרכי המרה פיתרון שאינו בעל "השלכות רוחב כבדות משקל". ובלשון הנפסק: "הוועדה לא ציינה מהו מספר החולים בסרטן בדרכי המרה המבוטחים במכבי. יש לציין כי בהחלטתה הקודמת מיום 19.9.12 ציינה הועדה כי ישנם כ-110 חולים בשתי המחלות יחד מדי שנה. הוועדה לא הבהירה כיצד קטן מספר החולים בכ-35% מהמועד בו ניתנה ההחלטה הקודמת לבין המועד בו ניתנה החלטה החדשה (בהפרש של כחודשיים ביניהן). הנתון המספרי של מספר חולי סרטן דרכי המרה החברים במכבי, נתון מצוי בידיעתה הבלעדית של מכבי, הוא נתון מהותי ובעל משקל מכריע בסוגייה דנן. ייתכן כי מדובר בקבוצת חולים קטנה במיוחד, כך שהקופה תוכל להציע פיתרון כלשהוא המוגבל לאותה קבוצה בלבד, ואשר לא יהיו לו השלכות רוחב כבדות משקל." כפועל יוצא מכך, ציין בית הדין: "מכל מקום, נקודת המוצא היא כי אין דין דומה לשתי המחלות, וכי מעצם השוני באבחנה הרפואית, אין הקופה מחוייבת משקולי שויון להחיל פיתרון שנימצא ביחס לקבוצה א' על קבוצה ב'... טענת מכבי לפיה על מנת שלא תימצא מפלה בין שתי קבוצות החולים, אין לממן את הטיפול המבוקש לתובעת החולה בסרטן דרכי המרה ולא לחולה בסרטן הלבלב, אינה ראויה שכן, כמפורט לעיל, בהעדר הוכחה אחרת, קיים שוני רלוואנטי בין שתי קבוצות החולים. גם בתחשיב שביצעה הועדה באשר להשלכות הרוחב הנובעות מאישור הטיפול המבוקש לתובעת, התייחסה הועדה לכל החולים בשתי קבוצות המחלות...". לאור זאת, חזר בית הדין האיזורי ואישר קביעתו של בית הדין האיזורי בהליך הראשון, לפיה ייתכן כי מספר החולים בסרטן הצנור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן צנור הלבלב וכי על כן קביעתה של הועדה בדבר השלכה תקציבית משמעותית "'מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה'". בהתייחס לשיקולים של הגרעון התקציבי קבע בית הדין האיזורי, כי אכן הקופה אינה יכולה להיתעלם משקולי תקציב, אולם עליה לאזנם אל מול הזכות לחיים ולשלמות הגוף.

...

התוצאה: אשר על כן ולאור כלל האמור לעיל, הגענו למסקנה כי בדחיית בקשתה של המשיבה, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטותיהן של ועדות החריגים, נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, במידה המצדיקה קבלת תביעתה של המשיבה.

אשר על כן דין ערעוריה של מכבי להידחות.

סוף דבר בכפוף לכלל האמור בפסק דין זה, נדחים ערעוריה של מכבי.

בית דין איזורי לעבודה בתל אביב - יפו חב"ר 28250-07-17 29 מאי 2018 לפני: כב' הנשיאה – אפרת לקסר נציגת ציבור עובדים- גב' עליזה הרפז נציג ציבור מעסיקים- מר אברהם ענתבי המבקש/התובע: ירדן שוהם ע"י ב"כ: עו"ד אדריאנה שוורץ המשיבות/הנתבעות: 1. מכבי שירותי בריאות ע"י ב"כ: עו"ד ד"ר אסף רנצלר ועו"ד פרח רוסלר 2. מדינת ישראל- משרד הבריאות ע"י ב"כ: פרקליטות מחוז ת"א (אזרחי) פסק דין

ביום 31.7.2017, ניתנה החלטת בית דין זה בבקשה לסעד זמני, בה נקבע, כי החלטת ועדת החריגים בעיניינו של המבקש מבוטלת ועניינו "יוחזר לדיון מחדש בפני וועדת החריגים על מנת שתיבחן שוב את בקשתו, והפעם כדין"; עוד נקבע בהחלטה זו, כי עד שתנתן החלטה חדשה של ועדת החריגים ו/או עד שתנתן החלטה אחרת של בית הדין בעיניינו, תעניק הנתבעת 1 למבקש את התרופה, ללא דיחוי (להלן: "ההחלטה בבקשה לסעד זמני").

ביום 1.11.2017, קבע כב' השופט פליטמן, נשיא בית הדין הארצי לעבודה (כתוארו דאז), כי יש להשהות את הדיון בבר"ע, הואיל ו "בנסיבות העניין, משדיון בשאלה העקרונית עומד לדיון לפני בג"ץ, ומשהחלטת בית הדין האיזורי עומדת בתוקפה והמשיב ממשיך לקבל את הטיפול בהתאם להחלטת בית הדין האיזורי לפיה המבקשת 'תעניק ו/או תממן את התרופה למשיב, ללא דיחוי, בהתאם להמלצת הרופאות המטפלות בו, במינון ובתדירות הנדרשת, וזאת עד למתן החלטה אחרת'... המדינה תעדכן לגבי היתקדמות ההליך בבג"צ בעוד 30 יום. לאחר מכן תנתן החלטה על אופן המשך ניהול ההליך". ביום 14.12.2017, נדחתה העתירה בבג"ץ 8011/17, בעיניין התרופה, וזאת כדי לאפשר לועדת הסל למצות את דיוניה באשר להכללת התרופה בסל.

לטעמנו, בנסיבות הייחודיות כאמור של המקרה דנן, שעה שהתרופה כבר הוכנסה לסל, אין עוד מקום לבחון את החלטת ועדת החריגים שוב, בדיון תאורטי, רטרואקטיבי, באשר לזכאות התובע לתרופה באותה עת. נראה, כי הכללת התרופה כיום בסל, תומכת בדיעבד בטענות התובע ובחוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעמו בדבר חיוניות התרופה עבורו ועבור יתר חולי SMA.

...

בית הדין שקל את החלטת ועדת החריגים ומצא, כי יש לקבל את הבקשה לסעד זמני, והורה על החזרת הדיון בעניינו של התובע לוועדת החריגים וכן הורה על מתן התרופה עד להחלטה אחרת.

לטעמנו, בנסיבות הייחודיות כאמור של המקרה דנן, שעה שהתרופה כבר הוכנסה לסל, אין עוד מקום לבחון את החלטת ועדת החריגים שוב, בדיון תיאורטי, רטרואקטיבי, באשר לזכאות התובע לתרופה באותה עת. נראה, כי הכללת התרופה כיום בסל, תומכת בדיעבד בטענות התובע ובחוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעמו בדבר חיוניות התרופה עבורו ועבור יתר חולי SMA.

לאור כל האמור לעיל, הבקשה למחיקת התביעה, מתקבלת.

הננו מורים על מחיקת התביעה.

בפסק הדין ציינו, כי קשה לעמוד מול מצוקתה של העותרת ואולם ידנו קצרה מלהושיע והוספנו וקבענו כך: "הטענה שאין להביא בחשבון שקולי תקציב סותרת את לשון החוק ונדחתה כבר ב-בג"צ 2974/06 ישראלי נ' הוועדה להרחבת סל הבריאות (טרם פורסם, 11.6.2006). טענתה המרכזית של העותרת, היא טענת ההפליה, אינה מצדיקה בנסיבות אלו את התערבותנו. עמדנו על הסברי המשיבים להחלטה להעניק את התרופה, במסגרת הצורך בתיעדוף, רק למי שנולדו עם המחלה. אין המדובר, חלילה, כפי שנטען בעתירה, בהפקרת הזקנים לטובת הצעירים, אלא בשקול עינייני, הנשקל במסגרת מצוקה תקציבית והצורך בקביעת סדרי עדיפות. ההליך היה מפורט, המשיבים שקלו את הנתונים הצריכים לעניין ככל שיש בנמצא נתונים כאלה והחליטו החלטה מקצועית, שלא נפל בה לדעתנו פגם". כעת, מבקשת העותרת, כאמור, כי נורה על ביטולו של פסק הדין.

לאחר שהתקבלה תגובת המשיבים לבקשת העותרת לביטול פסק הדין, הגישה העותרת בקשה להצגת ראיות נוספות "בעקבות המשך ההטעיה של בית המשפט על-ידי המשיבים" אליה צורף מיסמך שכותרתו "שם הטכנולוגיה: Exjade – הרחבת מסגרת הכללה בסל". בראש המסמך צוין כי הוא "חומר לדיונים פנימיים – לא להפצה" ובתחתיתו מופיע הכיתוב "המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות – עידכון סל שירותי הבריאות לשנת 2008". בא כוחה של העותרת מציין כי המסמך הגיע לידי נכדה של העותרת "בדרך לא דרך" ומבקש ללמוד ממנו כי המשיבים יודעים מה מספרם של חולי האנמיה הזקוקים לתרופה בישראל.

...

עיינו בבקשת העותרת לביטול פסק הדין, בתגובת המשיבים ובבקשת העותרת להצגת ראיות נוספות והגענו לכלל מסקנה כי דין בקשת ביטול פסק הדין להידחות.

הבקשה נדחית.

העתירות הן להורות לשב"ס לחדש מתן ריטלין לעותרים, ולקבוע כי ההחלטה של השב"ס בדבר הפסקת מתן הריטלין לעותרים אינה סבירה ויש להורות על ביטולה.

מדובר בטיפול המצוי בסל התרופות והעותרים זכאים לו מכוח חוק, נוכח הכללתו בסל הבריאות ואשר אינו מותנה בדחיפות הטיפול או בהיותו מציל חיים.

בפסק דין שניתן בעת"א (מח' מרכז-לוד) 66299-11-17 אבו עאמר נ' שב"ס (4.2.19) (להלן: "עניין אבו עמר") נקבע על-ידי כב' השופטת דבורה עטר כי לא הוכח קיומה של מדיניות בגדרה נאסר באופן גורף על מתן ריטלין לצורכי לימודים, ולכן בית המשפט לא נידרש שם לטענות הנוגעות לעניין זה. טענת המשיב כי יש בהחלטת בית המשפט בעיניין אבו עאמר כדי לחזק את עמדתו בטענה העקרונית בדבר הטיפול בריטלין לצרכי לימודים בין כותלי בית הכלא, עומדת בסתירה לקביעת בית המשפט בעיניין אבו עאמר.

בעיניינם של העותרים הנוכחיים נכתב בפסק הדין בעתירה בעיניין אבו עאמר כי "אשר לטענת האסירים הנוספים, בדיקה מעמיקה העלתה כי ההיתר ניתן ללא צורך או ללא הצדקה ובנגוד למדיניות הרווחת באירגון. נוכח כל האמור, מתן ריטלין ללא אישורה של רע"ן פסיכיאטריה, ולאחר שנבדק כל מקרה לגופו, והובהר כי הפסקת הטיפול התרופתי לא תיגרום להרעה בבריאות האסירים ואף יתכן כי תימנע הרעה כאמור, הוחלט על הפסקתו לכלל האסירים" (עמ' 4 ש' 11-15 בעיניין אבו עאמר).

השיקולים שנשקלו בהחלטה בעיניינם של העותרים הם: הסיכון הרפואי מנטילת התרופה לעותרים – הכולל תנודות במצב הרוח, היותה של התרופה ממכרת וממריצה ואף עלולה לגרום לתגובות הפוכות.

...

טיעוני הצדדים לטענת ב"כ העותרים, עו"ד רלי אבישר רווה, דינן של העתירות להשבת הטיפול בריטלין להתקבל, כאשר החלטת הגורם המוסמך בשירות בתי הסוהר, אינה סבירה כלל ועיקר ומחייבת את התערבותו של בית המשפט.

אני מקבל את הטענה כי לא הוכח שהעותר 3 הבריח את הכדורים או עשה בהם שימוש לרעה (כגון סחר בכדורים).

סוף דבר אשר על-כן, אני מורה כדלקמן: אני דוחה את שלוש העתירות בכל הנוגע להחלטות שהתקבלו בעניינם.

בהתאם להסכמתה של רע"ן פסיכיאטריה בשב"ס, אני מורה כי רע"ן פסיכיאטריה תעביר לבית המשפט, באמצעות ב"כ המשיב, בעוד שנה, הודעת עדכון שבה תפרט כמה אסירים פנו בבקשה לקבל ריטלין במהלך השנה, וכמה מתוכם קיבלו ריטלין.

לאור זאת הגיש המשיב את תביעתו לבית הדין האיזורי, במסגרתה עתר לביטול החלטת הועדה מיום 1.4.2009 ולמתן צו המחייב את הקופה לספק לו את התרופה.

טענות הצדדים בעירעור עמדת הקופה הקופה הגישה ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי, והינה מדגישה במסגרתו כי בבואה להכריע אילו טיפולים שאינם בסל לממן למבוטחיה, עליה לקחת בחשבון לא רק את תרופת האבסטין אלא גם את 369 הטיפולים הנוספים שהושארו מחוץ לסל התרופות נכון לשנת 2010.

עיון בנוהל הפנימי המסדיר את פעילותה של ועדת החריגים, מלמד כי על הועדה "לשקול את החלטתה תוך היתייחסות לפרמטרים המשפיעים על יעילות הטיפול במקרה הנידון, לרבות: ההיסטוריה הרפואית של הפונה, ספרות רפואית עדכנית, חוות דעת מומחים בתחום (במכבי ומחוצה לה, על פי הצורך), מסמכים רפואיים רלוואנטיים, בחינת נסיבות חריגות ושיקולי עמידה בתקציב". עמדת המשיב באי כוח המשיב סבורים כי העירעור הינו תאורטי-לא רק בשל פטירתו המצערת של המשיב אלא גם בשל כך שאין עוד משמעות אופראטיבית לפסק הדין לאחר שוועדת החריגים של הקופה דנה בעיניינו של המשיב פעם נוספת בהתאם להוראות פסק הדין, ודחתה שוב את בקשתו (דיון מיום 21.10.2009).

המחלוקת הראשונה אליה עלינו להתייחס נוגעת להצדקה לידון בעירעור לגופו, על אף שאין לו עוד משמעות אופראטיבית כלשהיא-הן נוכח פטירתו המצערת של המשיב, והן בשל כך שועדת החריגים של הקופה היתכנסה-עוד טרם הדיון בעירעור-בהתאם להנחיות שניתנו לה בפסק דינו של בית הדין האיזורי, והחליטה פעם נוספת על דחיית הבקשה למימון התרופה.

על מנת להפעיל את שיקול הדעת האמור הקימו הקופות ועדות חריגים, אשר נועדו לידון בבקשות פרטניות המופנות אליהן ועותרות לקבלת טפול שאינו כלול בסל הבריאות.

הקופה ניסתה לאבחן את עניינה מההלכה שניתנה בעיניין טיירו בהתבסס על פעילותו של "פורום הטכנולוגיות"-אשר דן מעת לעת בהוספת טיפולים, שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, לסל ה"פנימי" של מבוטחי הקופה.

...

גישה זו אינה מקובלת עלינו.

סוף דבר-נוכח כל האמור לעיל, נדחה ערעורה של מכבי שירותי בריאות.

למרבה הצער נפטר המשיב, מר יורם דהאן ז"ל, בעוד ההליך תלוי ועומד ולכן לא יימצא לו מזור בהכרעתנו בהליך זה. עם זאת, ולאור כל האמור לעיל, על הקופה לבחון את נהליה הפנימיים המתייחסים לוועדת החריגים ולוודא כי הם תואמים את ההלכות המחייבות שנקבעו על ידי בית דין זה וכן את חוזר משרד הבריאות בקשר לכך.