ערעור של ביטוח לאומי על קצבת נכות כללית

מונח לפני עירעורו של המוסד לביטוח לאומי על החלטת הועדה הרפואית לעררים בענף נפגעי פעולות איבה מיום 30.3.2017 אשר העמידה את נכותו הנפשית הצמיתה של המשיב, מר לוי, על 40%.

קודם לפגיעתו הגיש מר לוי למערער (להלן: המוסד) תביעה לגימלת נכות כללית.

ועדה רפואית לעררים בענף נכות כללית, אשר היתכנסה ביום 26.1.2016 - מועד הסמוך לארוע האיבה - קיבלה את עררו של מר לוי והעמידה את נכותו הצמיתה על 30% לפי סעיף 34(ב)(4) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז -1956 (להלן: התקנות), בגין דיכאון מג'ורי בהפוגה חלקית.

...

סוף דבר - על יסוד כל האמור הערעור נדחה.

במכתב המוסד מיום 25.12.2006 (נ/4 למוצגי המוסד בבית הדין האיזורי) הודע למערער כי "דחייתנו מ – 20.6.01 בעינה עומדת. אין אתה זכאי לתשלום קצבת נכות כללית היות ונכותך נוצרה כאשר לא היית תושב הארץ". המערער לא הגיש במועד ערר גם על החלטה זו. ביום 12.6.2007 נימסרו למערער שתי הודעות (צורפו לכתב התביעה שהוגש בבית הדין האיזורי): האחת – הודעה כי לכאורה הפסיק להיות תושב ישראל בתקופה מיום 20.6.1996 עד יום 18.10.1999, וכי הוא רשאי להביא השגותיו למוסד לביטוח לאומי בעיניין זה, או לערער על ההחלטה לפני בית הדין לעבודה; השנייה - הודעה שכותרתה "הפסקת משלוח הודעות בעיניין חובך". לפי ההודעה האמורה, חובו של המערער למוסד לביטוח לאומי עומד על סכום של 17,424 ₪ בגין קבלת גמלאות בתקופה שמיום 20.6.1996 עד יום 18.10.1999 שבה לא היה תושב ישראל.

היתיישנות: אמו של המערער הודתה בחקירתה הנגדית כי קיבלה לידיה את ההחלטה של המוסד לביטוח לאומי על דחיית התביעה לתשלום גמלת נכות משנת 2001; הודאה זו מבססת את טענת ההתיישנות שדי בה כדי להביא לדחיית התביעה.

...

בהחלטה מיום 20.6.2001 (נ/3 למוצגי המוסד בבית הדין האזורי) הודיע המוסד למערער על דחיית התביעה לתשלום קצבת נכות, על פי סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995, בנימוק ש"נכותך נוצרה בחו"ל, תביעתך נדחית בעילת אי תושבות".

מעבר לכך, אין די בטענתה של אמו של המערער בתצהירה כי נכותם הרפואית נוצרה לפני קבלת המעמד של תושב, שכן השאלה הרלוונטית לעניין תחולת סעיף 196 לחוק היא שאלת מועד היווצרות אי הכושר להשתכר, ובכל מקרה העובדות כפי שהועלו בתצהיר האם הן כלליות ולא מפורטות, וגם מטעם זה דין הטענה להידחות.

כללו של דבר: נוכח כל האמור, דין הערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי שבו נדחתה תביעתו של המערער להכיר בו כ"נכה" הזכאי לקצבת נכות כללית להידחות.

סוף דבר – הערעור נדחה.

באותו מקרה נדחתה בקשת התובע למינוי המומחה ונדחה העירעור על כך מן הטעם ש"במקרה זה לא הוצגה ראשית ראיה לקיומה של בעיה בתחום הכאב, הנפרדת מזו שכבר קיבלה ביטוי בחוות הדעת האורטופדית".

אומנם, העובדה שהמוסד לביטוח לאומי לא הכיר בקיומה של הזכות לקבל קצבת נכות כללית, כאשר ניכר שלא הוצגו לפני המוסד מלוא הנתונים כפי שהוצגו לפני בית המשפט כאן, אינה משמשת ערובה לכך שהתובע לא יבקש למצות את זכויותיו בעתיד, בייחוד אם תחול חלילה החמרה במצבו.

...

הנתבעת טוענת שיש להקפיא סכום מן הפיצוי עד שימצה התובע כדין את מלוא זכויותיו במוסד לביטוח הלאומי ואולם איני רואה לקבל טענה זו. לאחר שבחנתי את מלוא הנסיבות, באתי לידי מסקנה, כי גם אם מתקבל הרושם שהתובע לא הציג במוסד לביטוח לאומי את מצבו במלוא חומרתו, לא הוכח ברמת הוודאות הנדרשת שאכן יש סיכוי סביר שהתובע יהא זכאי לתגמולי נכות כללית בעת הקרובה בשל מצבו עקב התאונה (להבדיל לדוגמא מהליכי שיקום, שלגביהם לא רשאי המוסד לביטוח לאומי לחזור אל הנתבעת, ראו: תא"מ 63914-01-15 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (23/8/16)).

במקרה דנן, הנתבעת אומנם הציגה את הנתונים המספריים לגבי רמות שונות של גמלה ואולם לא טענה לנסיבות ולקריטריונים לקבלת גמלה ולא שוכנעתי, כי אכן התובע עשוי להיות זכאי לגמלה כזו, במיוחד לאור קביעתי, כי נכותו התפקודית של התובע קטנה מנכותה הרפואית.

סוף דבר הנתבעת תשלם לתובע סכום של 1,623,878 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד כדין וכן אגרה כפי ששולמה בתוספת הצמדה מיום התשלום בתוספת שכר העד כפי שנפסק.

התובעת נבדקה במוסד לביטוח לאומי על ידי אורתופד ונוירולוג ונקבעה לה נכות בשיעור 10% בגין הפרעה ברגש, ומשכך נקבע, כי אינה זכאית לקיצבת נכות כללית.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום.

...

לאחר שבחנתי את החומר, באתי לידי מסקנה, כי לא הוכח ברמת הוודאות הנדרשת שאכן יש סיכוי סביר שהתובעת תהא זכאית לתגמולי נכות כללית בשל מצבה עקב התאונה (להבדיל לדוגמא מהליכי שיקום, שלגביהם לא רשאי המוסד לביטוח לאומי לחזור אל הנתבעת, ראו: תא"מ 63914-01-15 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (23/8/16)).

במקרה דנן, הנתבעת אומנם הציגה את הנתונים המספריים לגבי רמות שונות של גמלה ואולם לא טענה לנסיבות ולקריטריונים לקבלת גמלה ולא שוכנעתי, כי אכן התובעת עשויה להיות זכאית לגמלה כזו, במיוחד לאור קביעתי כי נכותה התפקודית של התובעת קטנה מנכותה הרפואית.

סוף דבר הנתבעים ישלמו לתובעת באמצעות הנתבעת 2 סך של 1,112,925 ₪ בתוך 30 יום, בצירוף ריבית והצמדה עד מועד התשלום בפועל.

בנסיבות אלה, מוצדק יהיה שייקבע שתשלום הסכום אותו הורה בית המשפט המחוזי לנכות מהפיצויים (להלן: הסכום המעוכב) יעוכב עד להחלטת המוסד לביטוח לאומי בשאלת זכאותו של המערער לגמלה על פי הפרק הדן בנכות כללית.

...