ערעור על שלילת קצבת שירותים מיוחדים בשל אי-תלות בזולת

לפניי ערעור על החלטה של ועדה לעררים (שירותים מיוחדים) מיום 5.6.18 אשר קבעה כי המערער אינו תלוי בזולת בעזרה רבה ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה, ולכן, אינו זכאי לקיצבת שירותים מיוחדים.

לא היה מקום לשלול את הטענה כי בת זוגתו של המערער מסדרת לו את התרופות בשל אי מסוגלות של המערער.

הוועדה עיינה בכל המסמכים שבתיק ובכל הערכות התלות והערר שנערכו לו וכן שמעה את דברי עו"ד והנבדק והתרשמה מיכולותיו התפקודיות בצפייה וכן נערכה בדיקה וסבורה שבתקופה הנדונה הנבדק לא היה תלוי בזולת במידה רבה בבצוע רוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה.

...

לכן, דין הטענה להידחות.

יש לציין שהתובע ועורך דינו דיווחו שמצבו התפקודי הנוכחי זהה למצבו בתקופה נשוא הערר (2015) לפיכך הערר נדחה".

לסיכום נוכח האמור לעיל, אנו מקבלת את הערעור בנקודה אחת בלבד.

זהו ערעור על החלטת הועדה לעררים לשירותים מיוחדים, מיום 08.03.20 (הועדה), אשר דחתה ערר המערער וקבעה כי אינו זקוק להשגחה ואינו תלוי בעזרת הזולת בבצוע רוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה.

השגחה- הועדה קובעת כי המערער לא זקוק להשגחה תוך שהיא מציינת את הדברים הבאים: "מדובר בגבר בן 59 שסובל מתהליך סכיזופרניה כרונית, לאחרונה בעקבות ירידה של נתרן בדם נוטה לתגובות של סחרחורות בלבול ירידה בזכרון ותפקוד --. עפ"י המסמך משער מנשה נכתב שבבדיקה לא נראה הוזה, שולל מחשבות אובדניות ולא תוקפני ללא עדות למצב פסיכוטי או מג'ורי פעיל ללא עדות למסוכנות פעילה.

בסיכום החלטתה הועדה מציינת כי המערער "לא זקוק להשגחה צמודה ומתמדת עפ"י אישור משער מנשה, לא תלוי בזולת בפעולות היומיום. הועדה דוחה את הערר". על החלטה זו של הועדה הוגש העירעור שלפני.

תפקידה של ועדת ערר לשירותים מיוחדים לבדוק את מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת, הצורך בהשגחה על המבוטח והתקופה שבה המבוטח תלוי בעזרת הזולת או זקוק להשגחה.

תכלית מתן קצבת השירותים המיוחדים הנה עזרה וסיוע למבוטח בבצוע פעולות היום-יום, במסגרת משק ביתו.

יש לדחות טיעוני המערער בדבר הצורך להשגחה תוך הפניה לסיכום ביקור מהמרכז הרפואי הלל יפה ואשר מעיד לטענתו על מצבו החריג, שכן אין בהם בכדי להצביע על מסוכנות, וממילא המערער נבדק עוד באותו יום על ידי פסיכיאטר במרכז הרפואי שער מנשה, אשר קבע העידר מסוכנות לעצמו ולאחרים.

...

מנגד, טען המשיב כי דין הערעור להידחות.

לאחר שעיינתי בהודעת הערעור, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להידחות, וזאת מן הנימוקים שלהלן, מעיון מהפרוטוקול עולה, כי החלטת הוועדה מפורטת ומנומקת.

יש לדחות טיעוני המערער בדבר הצורך להשגחה תוך הפניה לסיכום ביקור מהמרכז הרפואי הלל יפה ואשר מעיד לטענתו על מצבו החריג, שכן אין בהם בכדי להצביע על מסוכנות, וממילא המערער נבדק עוד באותו יום על ידי פסיכיאטר במרכז הרפואי שער מנשה, אשר קבע העדר מסוכנות לעצמו ולאחרים.

סוף דבר הערעור נדחה.

נוכח החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון (שירותים מיוחדים) מיום 14.9.10, המשיב החליט לשלול מהמערער את זכאותו לגימלת שירותים מיוחדים החל מיום 1.9.10.

הועדה שמעה את המערער ואישתו, ורשמה את תלונותיו בפרוטוקול כדלקמן - "בן 65 הגיע לועדה בלווי אישתו. מערער על הפסקת הגימלה בשר"מ מ- 1.9.10. בבית אני מתהלך. יש לי סחרחורות. בעבר נפלתי שברתי את יד שמאל. אישתי מלבישה לי בגדים. אני עם סד ביד ימין לא באופן קבוע. בשנת 98' עברתי תאונה, נפלתי מגג בזמן שהרכבתי מזגן. יש בעיה מנטאלית לדברי אישתו. רחצה- אישתי רוחצת אותי פעם בשבוע בישיבה על כיסא. ידיים ופנים שוטף. אכילה- האישה טוחנת לי אוכל ומגישה לי ואז אוכל ושותה. הפרשות- סובל מבריחת שתן, האישה מחליפה לי בגדים. שולט על סוגר הצואה. מנגב לא בצורה טובה, יכול להוריד ולהרים מכנסיים רק עם גומי. לדברי אישתו, מכנס עם חגורה לא יכול לפשוט. סובל מפגיעת ראש קשה, יש שני אבחונים נוירופסיכולוגיים, הוא מסוכן לעצמו ולסביבה, של מכון מרחב ובי"ח קפלן מחלקה נוירולוגית. אין לו יכולת שיפוטית. לוקח תרופות פסיכיאטריות. יש צילומים המראים על בעיות בעמ"ש. נוטה להכנס לדכאונות והתקפי זעם. יש דיסקים מצולמים שמוכר מגרשים במיליוני שקלים, צריך להראות אותה מול המסמכים הרפואיים". הועדה בדקה את המערער, ורשמה את ממצאיה בזו הלשון - "מלא (צ"ל: "מצב לאחר") פגיעה רב מערכתית פולינוירופאתיה סכרתית מלא (צ"ל: "מצב לאחר") פגיעה מוחית אורגאנית.

הועדה לא דנה בשאלת תלותו של המערער בעזרת הזולת החל מתאריך 1.2.11 וכי החלטת הועדה שלא לידון בשאלת תלותו של המערער בזולת מבוססת על ההנחה שהמערער לא עבר סף רפואי מזכה לשירותים מיוחדים, זאת לאור קביעת הועדה הרפואית (נכות כללית) מיום 2.2.11 אשר קבעה למערער נכות זמנית בשיעור 66% לתקופה שמיום 1.2.11 ועד ליום 31.1.12.

זאת ועוד, מן הראוי כי ועדה הדנה במידת תלותו של מבוטח בזולת תהיה מודעת לשעור הנכות הרפואית שנקבעה לו ובגין מה נקבעה, ומשנמצא כי הועדה התבססה על נתון מוטעה בענין זה, הרי שיש להחזיר את העניין לועדה על מנת שתבדוק את המערער בהתאם לנכות הרפואית שנקבעה לו. אני דוחה את טענת ב"כ המשיב לפיה חלף זמן רב מאז היתכנסות הועדה וכעת, בחלוף כ- 4 שנים מהתכנסותה ולכן לא ניתן להשיב את הענין לבחינה או בדיקה.

העידר היתייחסות הועדה לאבחונים הנוירופסיכולוגיים אליהם הפניתה אשת המערער, מהוה טעות משפטית של הועדה.

...

בנסיבות אלה, מקובלת עליי טענת המערער שלפיה לאחר שהתקבל ערעורו במסגרת נכות כללית (ראו פרוטוקולי הוועדות הרפואיות לעררים (נכות כללית) מיום 21.6.12 ומיום 18.7.13) ונקבע כי המערער כן עובר סף רפואי לשירותים מיוחדים החל מיום 1.2.11 וכי נכותו של המערער החל ממועד זה הינה בשיעור 89% (ולא 66% כפי שסברה הוועדה) הרי שיש מקום להחזיר את עניינו של המערער לוועדת הערר (שירותים מיוחדים) על מנת שתבדוק את זכאות המערער לקבלת גמלת שירותים מיוחדים החל מיום 1.2.11, תוך שהיא תהא מודעת לאחוזי הנכות (89% נכות) אשר הוענקו למערער בתקופה הרלוונטית להחלטתה.

אני מקבל את טענת ב"כ המשיב לפיה הסף הרפואי הנדרש לצורך קבלת שירותים מיוחדים אינו מזכה לכשעצמו בשירותים מיוחדים.

זאת ועוד, מן הראוי כי ועדה הדנה במידת תלותו של מבוטח בזולת תהיה מודעת לשיעור הנכות הרפואית שנקבעה לו ובגין מה נקבעה, ומשנמצא כי הוועדה התבססה על נתון מוטעה בענין זה, הרי שיש להחזיר את העניין לוועדה על מנת שתבדוק את המערער בהתאם לנכות הרפואית שנקבעה לו. אני דוחה את טענת ב"כ המשיב לפיה חלף זמן רב מאז התכנסות הוועדה וכעת, בחלוף כ- 4 שנים מהתכנסותה ולכן לא ניתן להשיב את הענין לבחינה או בדיקה.

מבוא – לפני מונח ערעור על החלטת הוועדה לעררים לשירותים מיוחדים מיום 28.9.2022 (להלן: "הוועדה"), אשר קבעה למערערת זכאות זמנית בשיעור 50% החל מיום 1.11.2021 ועד ליום 29.2.2024.

עוד נטען, כי לאור מגבלותיה והליקוי הרפואי בעניים, היא תלויה לחלוטין בזולת וזקוקה לעזרה מלאה ומוחלטת של הזולת בכל פעולה.

אשר לקיצבת השירותים המיוחדים, הרי שהיא נועדה לעזור ולסייע למבוטח בבצוע פעולות היום-יום במסגרת משק ביתו.

בהקשר זה, תפקידה של ועדת הערר לשירותים מיוחדים הנו לבדוק את מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת, הצורך בהשגחה על המבוטח והתקופה שבה המבוטח תלוי בעזרת הזולת או זקוק להשגחה.

יש גם לדחות את שלל טיעוני המערערת בכל הנוגע לבצוע פעולות ה-IADL.

ניתן היום, י"ג אדר תשפ"ג (06 מרץ 2023), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

...

להלן אפרט את הבסיס למסקנה זאת.

לסיכום – החלטת הועדה מבוססת על הנמקה ברורה ועל שיקולים רפואיים-מקצועיים, והיא מצויה בגדר מתחם הסבירות.

לאור כלל האמור לעיל, הערעור נדחה.

דיון והכרעה ערעור על החלטת הועדה לעררים בעיניין שירותים מיוחדים מוגש מכוח סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1955 (להלן: החוק), ובית הדין מוסמך לידון במסגרתו בשאלות משפטיות בלבד.

המבחנים להענקת השירותים אלה, לרבות שיעור הגימלה, פורטו בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט - 1979, (להלן: תקנות שר"מ), והזכאות מותנית, בעיקרה, בכך שהנכה תלוי בעזרה רבה של הזולת ברוב שעות היממה, בבצוע רוב פעולות היומיום, הכוללות לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית והקשור בהן, או שהוא זקוק להשגחה מתמדת.

ראשית, אשר לעילת ההשגחה, תקנה 1 לתקנות שר"מ מגדירה "השגחה" כ"השגחה ופקוח על הנכה למניעת סכנה לעצמו ולאחרים", ועל פי הפסיקה אין הכרח כי ההשגחה תדרש בכל רגע נתון בשל אי יכולת לתפקד לחלוטין, אלא מדובר בהשגחה ופקוח הנדרשים למניעת סכנה מיוחדת[footnoteRef:1].

[2: דב"ע נד/0-154 לבל נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כז(1) 474; עב"ל 10082/97 שלמה שיה נ' המוסד לביטוח לאומי (22.6.1999)] אשר לסעיף הרחצה, המערער טען בפני הועדה כי הוא "יושב במקלחת על הכסא ומישהו בא ורוחץ אותי", ובנו הוסיף כי "יש לנו מישהו שמגיע כל יום לקלח אותו". הועדה לא שללה טענות אלה על יסוד ליקוייו של המערער, ואף קבעה כי המערער זקוק לעזרה מלאה בהלבשה וקבעה כי הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בבצוע פעולות אלה הדומות במהותן לפעולות הרחצה.

משכך, ומאחר שהמערער אף לא ציין בפני הועדה כי הוא מסוגל לבצע פעולת רחצה כלשהיא בעצמו, יש קושי להיתחקות אחר הלך מחשבתה של הועדה בקביעתה כי המערער זקוק לעזרה רבה ברחצה, ולא לעזרה מלאה, ויפה לעניין זה פסיקת בית הדין הארצי לעבודה כי, "יכולת מינימאלית וזניחה אין משמעה כי לא מתקיימת תלות מוחלטת בזולת, אך מנגד מקום בו מבוטח יכול ללבוש לבדו פריטי לבוש שונים שאינם זניחים (למשל – בבחינת דוגמה קיצונית, כפפה או כובע) לא ניתן לקבוע כי הוא תלוי בזולת לחלוטין"[footnoteRef:3].

...

אקדים ואציין, כי לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ועיינתי בכל התיעוד שהוגש לתיק בית הדין השתכנעתי, כי דין הערעור להתקבל בחלקו, מן הטעמים שיפורטו להלן.

לפיכך, יש לקבל את הערעור אף בעניין זה. אשר ליתר טענות המערער, בהתייחס לסעיפי האכילה, ההיגיינה האישית והטיפול התרופתי מסקנתי שונה, ואינני סבורה כי נפלו פגמים בהחלטה בסעיפים אלה, לא כל שכן פגמים המצדיקים את התערבותו של בית הדין.

[4: דב"ע (ארצי) נא/99 – 91 משה רוזנברג– המוסד לביטוח לאומי,(2.3.1991); דב"ע שן/01-28 המוסד לביטוח לאומי – חיים קטוע (20.5.1991)] סוף דבר, הערעור מתקבל בחלקו, ועניינו של המערער יוחזר אל הוועדה לעררים (שירותים מיוחדים), בהרכבה הנוכחי, על מנת שתשקול בשנית את קביעותיה בסעיפי ההשגחה, הרחצה והקניות, תוך התייחסות מנומקת לטענות המערער ולתיעוד רפואי רלוונטי (ובלבד שמועדו מוקדם ליום 23.5.2022).