ערעור על קביעת נכות צמיתה בגין ליקוי לבבי (תקנות ישנות)

סגן הנשיאה אילן איטח לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל-אביב (סגנית הנשיאה רוית צדיק; על"ח 46212-09-22) שבו היתקבל באופן חלקי ערעור המבקשת כנגד החלטת הועדה הרפואית לעררים לפי פקודת מס הכנסה [נוסח חדש] (להלן - הועדה ו- הפקודה, לפי העניין) מיום 31.8.22.

הדרג הראשון קבע למבקשת דרגות נכות בשיעורים משתנים, והחל מיום 1.1.20 דרגת נכות צמיתה בשיעור של 77.92%.

וזאת בין היתר בגין הליקויים הבאים: ליקוי נפשי - לפי פריט ליקוי 34(ב)(3) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956 (להלן- התוספת ו- התקנות, לפי העניין) שעניינו "הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות תלויות דחק, הפרעות סומטופורמיות והפרעות אכילה - רימיסיה, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתיפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה" בשיעור של 20%; ליקוי ראומטולוגי - פוליאטריטיס - לפי פריט ליקוי 35(1)(ב) לתוספת לתקנות שעניינו ארטריטיס רבמטואידית או ניוונית, השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות בשיעור של 10%.

תלונות המבקשת תועדו בפרוטוקול חוות הדעת כדלקמן: "מסכימה להקלטה. לא קבלתי את הפרוטוקול הקודם. היה לי בעבר 30% מאד ישן עקב ת.ד היה בזמנים של 94. המצב עוד החמיר. לא יודעת מזה [צ.ל.: מה זה - א.א.] פסיכוזה אני לא פסיכיאטרית. אני לא יודעת הלכה למעשה. לא אמרתי כוחות מיוחדים. הבן שלי התגייס לצבא. היה לי חששות שיקרה לו משהו הוא שואל נתנה לי סרווקל. ... לא מזמן 100 העלתה מינון ונתנה לי קלונקס אלא רק שיש לי התקף חרדה לא מרגישה טוב. לא יודעת לנתח את זה. אני חווה דברים לא בשיאם משליך על יום יום. המצב שלי הדרדר ב2014 וקרה משהו עכשיו. מעדיפה לא לשתף." היועץ הפסיכיאטרי בדק את המבקשת.

תלונות המבקשת תועדו בפרוטוקול הועדה כך: "ב 94 הוציאו לי עצב רדיאלי ולכל אורך היד והעקב אין לי תחושה לא קבלתי נכות על הפרעת תחושה. כאבי מפרקים בפינלוטיה אני לפני טפול ביולוגי, יש לי דלקת מעיים כרונית עשו לי קולונוסקופיה ויצא תקין. צריכה לעשות בדיקת ... הפרעת קשב ורכוז יש לי מאז שאני קטנה ב 2014 עשו לי אבחן ומקבלת ריטלין מאז קבוע מדי יום. עובדת בבנק לאומי במיסוי. יתר שומנים בדם מ 2012 מטופלת באטונד. בכף יד ימין ... לי שברים בכף היד ונתנו לי נכות רק על האצבעות. יש לי כאבים ושבר ... שלא התאחה. יש לי כאבי ברכים. השמנה כל חיי מעל 100 ק"ג רזיתי שנה שעברה כי לקחתי אוזנפיק." מימצאי הועדה תועדו בפרוטוקול הועדה כך: "בבדיקה אורטופדית - כף יד מס' צלקות על פני אפקט של דרינלי של כף היד עקב ערעורה נבדק שורש כף יד לא נמצאה דפורמנה טווחי התנועה נימצאו מלאים וחופשים כיפוף 70 מע' יישור 40 מ' הטיה ... מע' ... 20 מע' ברכיים - ללא נוזל טווח תנועה 0-135 מע' רגישות סלפמרנת חריקה בהנעה של ברך ימין פרקי ירכיים טווח תנועה ... 45 דוצ ... 25 דו"צ. קיפול 120 דו"צ יישור - 0 דו"צ ,0 פנימי 30 דו"צ חצוני 30 דו"צ. בפענוח צלומי ברכיים מתאריך 3.8.21 נימצאו שינויים ארטרטיים קלים באספקט האניטרגונדלרי דו"צ. בבדיקה נוירולוגית - קיימת דיססטזיה בפזור ... בגלי שמאל עליון. התובעת בעודף משקל גובה 1.67 משקל 92 ק"ג - BMI 32.9 ללא חוורון או כיחלון לב ריאות תקינים. בטן רכה לחלוטין. ללא גירוי צפני ללא רגישות אפיגסטראלית כבד טחול לא נמושו ניע תקין. טווחי תנועה של עמ"ש צווארי תקינים, עמ"ש מותני בכיפוף מגיע מתחת לגובה ברכיים, והטיות מגיעה עד ל... דו"צ - סיבוב תקין. אין סימנים דלקתיים באף אחד מגפיים עליונות או תחתונות. הוועדה עינה במסמכים שבתיק מבחינת מעי קיים ערך של קלפרוטקטין גבוה עם התעבות של הרירית במעי הדק, אך ללא כל בדיקה אובייקטיבית או פתולוגית המאששת איבחנה. כמו כן מכתב מראומטולוג מ 30.6.22 הקובע שיש ספונטלרופטיה פעילה ומציע טפול באומירה." הועדה אבחנה את המבקשת כמי שלוקה ב"ברך ימין, הפרעות קשב ורכוז, עודף משקל, ספדיליארטיפור".

בית הדין האיזורי דחה את העירעור, למעט בנוגע לליקוי הנוגע ליתר שומנים בדם, לגביו התקבלה הסכמת המשיבה (להלן - המדינה) להשיב את עניינה של המבקשת לועדה לשם בחינה מחודשת של שיעור הנכות שנקבע בשל ליקוי זה. בית הדין האיזורי נימק את פסק דינו בטעמים הבאים: אשר לליקוי הנפשי - בנגוד לטענת המבקשת לא הוגשה חוות דעת מטעמה מאת פסיכיאטר.

...

לטענתה, היה על הוועדה להתייחס למסמכים אלו ולא ברור מנימוקיה כיצד הגיעה למסקנה שונה מהמסקנה במסמכים אלו.

אין בידי לקבל טענה זו. חוות הדעת האזרחית נערכה בדצמבר 1999 ומשקפת את מצבה הרפואי של המבקשת במועד כתיבתה.

מכאן, שלא עולה קושי בכך שהוועדה לא התייחסה לחוות דעת זו. גם הטענה כי מפרוטוקול הוועדה לא ברור כיצד הגיעה למסקנתה דינה להידחות.

זהו ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה), מיום 7.9.2020, אשר קבעה למערער דרגת נכות יציבה בשיעור 37%, מיום 15.9.2014.

מבחינה קרדיולוגית קבעה הועדה, כי "על פי מימצאי הבדיקה בועדה האחרונה וממצאים בתיק, הנכות הקרדיולוגית שנקבעה הולמת את נכותו". הועדה קבעה למערער נכות בשיעור 25% לצמיתות בגין אוטם שריר הלב בקיר הקידמי, לפי פריט ליקוי 9(1)(ב)(II).

הנכות הלבבית: הועדה יישמה בעיניינו של המערער את פריט ליקוי 9(1)(ב)(II), הקובע: "הגבלה קלה בפעילות גופנית, הרגשה נוחה במנוחה ובביצוע פעילות יום-יומית שגרתית קלה, פעילות גופנית יותר משגרתית גורמת לעייפות, פלפיטציות, קוצר נשימה או תעוקת לב". בהתאם לפריט הליקוי הרלוואנטי מדובר במקטע פליטה לפי בדיקת ה-ECHO: בין 45% ל- 60%; מדרג מבחן מאמץ/ NYHA: דרגה II. פריט ליקוי 9 הדן ב"מחלות לב" תוקן בשנת 2016 בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) (תיקון מס' 3), התשע"ו-2016.

לפי הטענה אין רלוואנטיות למועד כנוס הועדה; כוונת מתקין התקנות היתה שעניינו של אדם שמגיש את תביעתו ערב כניסת התקנות החדשות לתוקף יידון לפי התקנות הישנות; פריט הליקוי הרלוואנטי בנוסחו ערב התיקון מקנה למערער נכות צמיתה גבוהה משמעותית.

...

המערער הוסיף וטען כי הוא סובל מליקויים רפואיים נוספים, אולם אלה אינם רלוונטיים לדיון בהפעלת תקנה 15 בעקבות הפגיעה בעבודה נשוא הליך זה. אין בידי לקבל את טענת המערער, כי הקביעה שאינו נדרש למאמץ גופני מיוחד בעבודתו סותרת את ההכרה באוטם שריר הלב כתאונת עבודה.

לנוכח האמור, לא שוכנעתי שנפלה טעות משפטית בקביעת הוועדה שאין מקום להפעלת תקנה 15 בעניינו של המערער.

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור נדחה.

בפניי ערעור כנגד החלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 24.8.20 (להלן – הועדה) אשר היתכנסה מכוח פסק דין וקבעה למערער נכות יציבה בשיעור 0% מיום 19.3.15 בגין ליקוי לבבי, וזאת לאחר ניכוי מצב קודם בהתאם לפריט 9 (1)(ג)(I) לנוסחן הקודם של תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956 (להלן – התקנות).

על קביעה זו הגיש המערער ערר.

תמצית טענות הצדדים לטענת המערער, הועדה טעתה טעות משפטית מהסיבות הבאות: האוטם הראשון לא היה תאונת עבודה והשני היה תאונת עבודה ושני האוטמים לא הותירו נכות לפי התקנות הישנות.

בהליך בפני בית הדין הארצי, הוא הורה למשיב להודיע עמדתו לשאלה הבאה: "האם לא יהא זה מן הראוי להשיב את עניינו של המבקש לועדה, על מנת שזו תשקול הענקת 10% נכות בגין האוטם השני, בהתאם לפריט הליקוי 9(1)(ג)I, בהתאם לפסיקתנו לפיה יש להעניק דרגת נכות מינימאלית זו בגין עצם התרחשותו של אוטם? זאת, גם אם לדעת הועדה לא נותרה השפעה צמיתה על כושר העבודה בעקבות האוטם השני". בסופו של יום, בעיניין אמנון שרייבר המשיב הסכים להצעה וניתן לה תוקף פסק דין.

...

לדידו של המשיב, דין הערעור להידחות מהסיבות הבאות: הוועדה מילאה אחר פסק הדין.

לאחר שעיינתי במסמכים ושקלתי את טענות הצדדים מצאתי כי דין הערעור להתקבל.

סוף דבר הערעור מתקבל.

הועדה הקשיבה לתלונות המערער לפיהן: "יש לי כאבים בלב כל הזמן. כבר התרגלתי לכאב. בלילה לא ישן כלל. ישן על כרית אחת". עוד הקשיבה הועדה לטיעוני ב"כ המערער שנרשמו מפיו בזו הלשון (השגיאות במקור): "בן 56. אינו עובד מזה כשנה מאז 26.1.21 שקבל התקף לב, בוצע צנתור, הגבלה ניכרת, עייפות קשה, כל פעילות הליכה אפילו קצרה גורמת לדופק מהיר וקוצר נשימה, איכות שינה גרועה, חש מחנק, כאבים, כאבי ראש, עייפות יום קשה. יש לו הפניות לפס', נו' שעדיין לא הלך. יש לו שומנים בדם עם טפול תרופתי, גאוט.

אשר לטענה לפגם בהרכב הועדה: אין מחלוקת בין הצדדים, כי המערער הביא לעיון הועדה חוות דעת מאת פרופ' דוד רוט, מומחה בקרדיולוגיה, מיום 14.11.22 (נספח ד' לערעור) במסגרתה המליץ פרופ' רוט על קביעת נכויות למערער כדלקמן: "בגין אוטם שריר הלב, לפי סעיף 9. (1) (ד) (1): תיפקוד לב 45-50% ודרגה תפקודית IV לפי NYHA נכות צמיתה של 35% החל מ 01/07/2022.

אשר לשומנים בדם – פרופ' רוט המליץ בחוות דעתו על קביעת נכות יציבה למערער בשיעור 10% בגין היפרכולסטרולמיה מטופלת תרופתית באופן קבוע לפי פריט ליקוי 3(ב) לתקנות שזו לשונו: "מחלת הבלוטות להפרשה פנימית

...

" לסיכום, קבעה הוועדה: "הועדה מקבלת הערר בנושא לב וקובעת 30 % נכות לפי 9 1 ב 3 מיום 1.7.22 לצמיתות.

לאחר שעיינתי בפרוטוקול הוועדה ושקלתי את טענות הצדדים מצאתי, כי דין הערעור להתקבל, כפי שיפורט להלן.

סוף דבר על יסוד האמור לעיל , הערעור מתקבל באופן בו יוחזר עניינו של המערער לוועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות), בהרכבה מיום 14.12.22 על מנת שתיוועץ עם מומחה בתחום הקרדיולוגיה – תחום מומחיות פרופ' רוט אשר חוות דעתו מיום 14.11.22 הוצגה בפני הוועדה – ותבחן מחדש את כלל קביעותיה בעניין הנכות הלבבית, השומנים בדם וגאוט, תוך התייחסות עניינית ומנומקת לאמור בחוות דעת פרופ' רוט.

ועדה לעררים מיום 11.6.2012 קבעה למבקש נכות משוקללת בשיעור של 53% מתוכם נכות בשיעור 10% בגין הגבלה קלה בתנועות עמוד שדרה מותני לפי סעיף 37(7)(א) לתקנות, נכות בשיעור של 10% בגין הגבלה קלה בתנועות עמוד שדרה צוארי בהתאם לסעיף 37(5)(א) לתקנות ונכות בשיעור של 20% בגין נויריטיס בצורה בינונית בהתאם לסעיף 29(6)(II) לתקנות ובהפעלת תקנה 15 במלואה.

המבקש נבדק על ידי הועדה ובדיקה זו העלתה ממצאים הנובעים ממצבו הכללי, בשל כך הגיעה הועדה למסקנה, כי לא חלה החמרה במצבו של המבקש בעקבות התאונה בתחום זה. ביחס להחלטת הועדה בתחום הנורולוגי נקבע, כי אין חולק כי מצבו של המבקש מורכב ובשל כך נקבעה לו נכות בשיעור של 20% בגין "מצב אחרי חבלת ראש עם דימום תת עכבישי שנספג במלואו בבדיקת מעקב". הועדה הייתה ערה לתעוד הרפואי של המבקש והסבירה שהדמם התת עכבישי ממנו סבל המבקש בגין נפילתו בעבודה נספג במלואו מבלי שהותיר סימנים של משקעי דמם ישנים או סימני היתרחבות חדרי המוח המשניים.

טענות המבקש המבקש טוען כי הועדה היתעלמה מקביעות וועדות קודמות מבלי לקבוע מה נקודת המוצא לבחינת ההחמרה בכל אחד מן התחומים וספק אם הייתה מודעת לנכויות שנקבעו למבקש משפרוטוקול הועדה שקבע הנכות צמיתה לא עמד בפני הועדה; בנגוד לקביעה בפסק הדין, הרשמת ציינה במהלך הדיון שהשבת עניינו של המבקש לועדה עלולה לגרום להפחתת הנכות שנקבעה למבקש.

העלאת עניין זה במסגרת פסק הדין מעוררת חוסר נוחות וחזקה שבין הדין לא ניסה להענישו עקב ההחלטה להמשיך בהליך העירעור; ביחס לקביעת הועדה בתחום האורתופדי, לא ניתן להבין מפרוטוקול הועדה מהו שיעור הנכות ביחס לגב התחתון, האם הועדה הייתה מודעת לנכות קודמת, מהם הממצאים שמציינת הועדה ומה השפעת ה"קשיים הטכניים בבדיקה" על בחינת שיעור הנכות ומהי משמעות הביטוי "אין כח ירידה בכח הגס"; ביחס להחלטת הועדה בתחום הנפשי טוען המבקש כי הועדה מציינת שהנכות הנפשית נגרמה בשל "מכלול של הפרעות גופניות נוירולוגיות, אשר גרמו לאורך השנים לאורך השנים להתדרדרות במצבו הנפשי והתפקודי", כלומר, יש נכות שנגרמה במהלך השנים בגלל הלקות הנוירולוגית.

בפרוטוקול הדיון מיום 25.12.2023 נרשם כך – "בית הדין חושש שלאור מימצאי הועדה כפי שפורטו לפרוטוקול מיום 26.7.2023 העמדה של הנתונים באופן המבוקש תוביל לכך שהועדה תעומת עם מימצאי קודמתה ובאופן שהיא תאלץ לקבוע את דרגת נכותו של המערער מחדש בשים לב למימצאי הבדיקה הקלינית. בית הדין מיפרט בהסתכלות ארוכת טווח על מצבו הנורולוגי של המערער אף ישנו קושי להניח שדרגת הנכות ההיסטורית שנקבעה לו בתחום זה בשנת 2012 עדיין קיימת וניכר שמצבו הנורולוגי היום נובע ממכלול של הפרעות גופניות נוירולוגיות. בית הדין שואל האם ישנו טעם מעשי בעמידה על העירעור ומבקש מב"כ המערער לשקול את הדברים עם המערער על מנת שלא יגרם לו נזק". על כך השיב בא כוח המבקש כי הוא מבקש שהות על מנת להודיע את עמדתו.

...

המבקש נבדק על ידי הוועדה ובדיקה זו העלתה ממצאים הנובעים ממצבו הכללי, בשל כך הגיעה הוועדה למסקנה, כי לא חלה החמרה במצבו של המבקש בעקבות התאונה בתחום זה. ביחס להחלטת הוועדה בתחום הנוירולוגי נקבע, כי אין חולק כי מצבו של המבקש מורכב ובשל כך נקבעה לו נכות בשיעור של 20% בגין "מצב אחרי חבלת ראש עם דימום תת עכבישי שנספג במלואו בבדיקת מעקב". הוועדה הייתה ערה לתיעוד הרפואי של המבקש והסבירה שהדמם התת עכבישי ממנו סבל המבקש בגין נפילתו בעבודה נספג במלואו מבלי שהותיר סימנים של משקעי דמם ישנים או סימני התרחבות חדרי המוח המשניים.

אין בידי לקבל טענה זו, שכן הוועדה הסבירה בחלק הראשון של המשפט, כי "הבדיקה הנוכחית והנתונים שהתקבלו מהמסמכים הרבים אין[ם] תומכים בקיום של הפרעה פוסטטראומטית". דברים אלו מתחזקים גם לנוכח קביעת הוועדה בעניין הליקוי הנוירולוגי שאליו אתייחס בהמשך.

אין בידי לקבל את טענת המבקש ביחס להחלטת הוועדה בתחום הנוירולוגי לפיה, פרוטוקול הוועדה מונה שפע של קביעות רפואיות מבלי ליתן הסבר , עיון בפרוטוקול הוועדה מעלה כי הוועדה הסבירה כי "לאור האמור התמונה הכוללת שעולה הינה: אפילו בסמוך לתאונה בדוח נוירוקוגניטיבי לא הודגמה שארית המשנית לפגיעה חבלתית ולדמם המוגבל ממנו סבל. האופי של תלונותיו בתחום קוגניטיבי כיום לא עולה בקנה אחד עם מצב בתר חבלתי אלא מאפיים [צ"ל מאפיין] מכלול רחב של גורמי סיכון רפואיים מהם סובל. על כן הוועדה קובעת כי [את] מכלול תלונותיו על החמרה בתחום נוירולוגי לא ניתן לקשור לתאונה הנדונה. הוועדה מדגישה ומציינת כי זאת הייתה גם דעתם של רופאים בהדסה שעקבו וקיימו רצף מעקב בשנים 2016-2018". כפי העולה מדברים אלו ספק אם הנכות הנוירולוגית שנקבעה למבקש ב 2012 בעינה עומדת.

סוף דבר – הבקשה נדחית.