ערעור על פוליסת ביטוח השתלות וטיפולים רפואיים בחו"ל

לפיכך, הנתבעת הפרה את חובתה על פי דין ועליה לפצות את התובע בגין הנזק שניגרם עקב כך. אין נפקות לעובדה שהמבטחים כיסו חלק מן התביעות שהוגשו אליהם, שכן הדבר מערער את מהותו של הביטוח, הוא הביטחון בתשלום ביום הפקודה.

ביטוח התאונות האישיות לתלמידים בוצע במאוגד באמצעות צד ג' 6 (להלן – סרפד) בפוליסה קולקטיבית שהוצאה בחו"ל על ידי צד ג' 9 (להלן – אוברסיז) על ידי חברת ביטוח רוסית בשם אינגוסטרך (להלן – אינגוסטרך).

התובע עבר ניתוח נוסף ביום 2.3.09 באיכילוב לטפול בשיתוק אולינארי שניגרם לו. במהלך הניתוח הושתלו חלקים מעצב סוריאלי מרגל ימין במקום חלקים חסרים של העצב האולנרי.

התשלום בגין אי-כושר זמני מוגבל לתקופה של 6 חודשים הן על פי הפוליסה והן בחוזר תשס"ד. בעיניינו, אמנם לתצהיר התובע מצורף אישור מטעם בית הספר על העדרות מיצטברת של 270 יום, אולם לא צורפו כל מסמכים רפואיים בנוגע להעדרות זו המעידים כי אכן היא נבעה מאי-כושר הנובע מן התאונה.

לעניין מועד חישוב הריבית, מאחר והתובע מתבסס על פוליסת ביטוח התלמידים, יש לראות מהו מועד החיוב על פי הפוליסה.

Authorized by City-polis Insurance Company Under reinsurance binders from various reinsurers" יש לציין כי קצת מעל הכיתוב האמור, מצוין כך – "לקבלת שירות וטפול בתביעות, יש לפנות לעוז ניהול סיכונים בע"מ". נוסח הפוליסה מבהיר כי אין לקבל את טענת החברות האמורות בדבר קשר ישיר של מבטח-מבוטח בין התובע לבין סיטי או אפילו בין הנתבעת לבין סיטי.

...

הליך זה החל בתביעה בסדר דין מהיר בה עתר התובע כי הנתבעת תשלם את הסכום הנקוב בכתב הויתור.

סוף דבר הנתבעת תשלם לתובע את הסכומים כדלקמן- סך של 125,623 ₪ בגין הנכות הקבועה שנגרמה לו בתאונה, כאשר לסכום זה יצורפו הפרשי הצמדה וריבית על פי חוק מיום 8.3.12.

בנוסף, הנתבעת תשלם לתובע סך של 30,000 ₪ בתוספת מע"מ בגין הוצאותיו המשפטיות ושכר טרחת עו"ד וכן תשפה אותו בגין שכר טרחת המומחה והאגרות בהם חויב בתיק זה .

הצדדים השלישיים מס' 4-7 ו -9 ישפו את הנתבעת בגין כל הסכומים בהם חויבה בפסק דין זה, וכן יישאו בהוצאותיה המשפטיות של הנתבעת במסגרת ההודעה לצד ג' בסך 30,000 ₪ בתוספת מע"מ. ההודעה כנגד הצדדים השלישיים 1-3 ו – 8 נדחית ללא צו להוצאות נוכח העובדה שהגנתם של צדדים אלה נוהלה בצוותא חדא עם הגנת התובע וצדדי ג' הנוספים, בהתאמה.

מתי הושתל אצלה קוצב הלב בשנת 2017 (משלטענתה כשבועיים לפני הטיול הושתל לה קוצב לב, דבר שבודאי יש בו להשליך על יכולתה לטוס ולשהות מחוץ לארץ במשך כשלושה שבועות בתנאי טיול) עולה מהמסמכים שצורפו כי התובעת עברה השתלת מוניטור לבבי בתאריך 7.10.2015 ולא בשנת 2017.

האם היה קיים ארוע לבבי בין החודשים נובמבר 2016 ועד מרץ 2017 (ביחס לשאלה האם במשך חצי שנה האחרונה קודם למועד הטיול סבלה מארוע שהחמיר, כך שיש בדבר לשלול את הכסוי הבטוחי בהתאם לתנאי הפוליסה – סעיף 6.1 לפיו תביעה הנובעת או הקשורה במחלת המבוטח או מחלת בן מישפחה קרוב שהטיפול בו היה צפוי ו/או אם מקרה הביטוח הוא תוצאה ו/או מהלך טבעי של מחלה ו/או תוצאות מחלה ו/או החמרה ושינוי לרעה פיתאומי ובלתי צפוי של מחלה שבשלה היה המובטח או בן מישפחה קרוב בטיפול רפואי, לרבות טפול תרופתי ו/או בהשגחה בעת צאתו לחו"ל של המבוטח או במשך ששת החודשים שקדמו ליציאה מחו"ל – הרי שהכיסוי הבטוחי יישלל).

בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 15 יום.

...

בכל הנוגע לנתבעת 2, ניתנה החלטה במעמד הדיון שהתקיים לפניי ביום 2.6.2019 לפיה התובעים ישלמו לנתבעת במסגרת תביעתה שכנגד כתובעת את סכום דמי הביטול, וכך היה.

על כן, ולנוכח האמור לעיל, אין בידי לקבל את התביעה משלא הוכח כי הנסיעה נאסרה על התובעת.

השופטת חני אופק גנדלר בפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל אביב (השופטת אופירה דגן טוכמכר; חב"ר 32196-07-16), שבו נדחתה תובענה לקבלת החזר כספי בגין טיפולים רפואיים שניתנו למר אילן דיאמנט ז"ל (להלן: המנוח) בארצות הברית.

ביום 25.8.09 עבר המנוח ניתוח בארצות הברית (להלן: הניתוח), אשר עלותו מומנה באמצעות הפוליסה הפרטית, והמערערים לא נדרשו – וממילא גם לא נשאו - בעלות ניתוח זה. כמו כן, קיבל המנוח טיפולים רפואיים שונים בארצות הברית, כשבהתאם לקביעתו העובדתית של בית הדין האיזורי חלק מהטיפולים מומן על ידי חברת הביטוח וחלקם על ידי המערערים.

אשר לתביעה מכוח חוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979, הרי שזו הושתתה על טענה עובדתית לפיה המערערים נימנעו מלפנות לועדת חו"ל בשל מצג שוא שיצר בפניהם מנהל סניף קופת החולים, מר יונגרייז, לפיו הקופה לא תממן טיפולים רפואיים בחו"ל, ולכן נדרשו לרכוש ביטוח פרטי.

חובתן של קופות החולים הנה לבצע השתלת כליה במקום שקיימת כליה זמינה, ולשאת במלוא העלויות המתלוות לטפול הרפואי הקשור בניתוח ההשתלה; אולם הוראה זו, בפריט 14(א)(13) לתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות, אינה טומנת בחובה חובת פיצוי כספי לתורמים, בין עבור אבר ההשתלה – הכליה, ובין בגין ניזקי הניתוח למיניהם.

...

אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.

לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.

סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

לפני בקשה למתן רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט לתביעות קטנות בקרית גת (כב' השופט מ' הולצמן) מיום 4.6.18, בו נתקבלה תביעת הביטוח של המשיב, למרות שלכאורה חל חריג הקבוע בפוליסת הביטוח.

הרקע והמחלוקת המבקשת ביטחה את המשיב בביטוח לקראת נסיעתו לחו"ל. המדובר בביטוח רחב הקף, הכולל נושאים שונים, בהם גם ביטוח רפואי לרבות במקרה של החמרה במצבו הרפואי הקיים של המבוטח וביטוח ביטול הנסיעה, לרבות במקרה של ביטול עקב פטירת קרוב מישפחה.

בהקשר זה מבהיר בית המשפט (בסעיף 12 לפסק הדין) כי "יש לשים לב שהחוברת אוחזת כחמישים עמודים ועשרות רבות של סעיפים ומלל רב, והסייג האמור פורט במסגרת סייגים נוספים שפורטו בסעיף 5 (פרק 5) לחוברת הפוליסה, ללא כל הבלטה מיוחדת, המתחייב בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח". שלישית, המסמך ת/3 (רשימת הביטוח לשיטת המבקשת), אינו כולל החרגה ברורה של ביטוח ביטול נסיעה, למקרה של מוות של קרוב מישפחה או מלווה, עקב מצב רפואי קיים.

יש היתייחסות למחלות קיימות, לתרופות, השתלת איברים, רשימת מחלות עליהן יש או אין כסוי, תתי תנאים אודות מה יחשב כהחמרה של מצב קיים, סכום מרבי לכסוי כל מחלה, אפשרויות לרכוש ביטוח בריאות רחב יותר ועוד.

מצוין "התחייבות המבטח הנה בגין החמרה של מחלה קיימת בה לקה המבוטח בלבד". מה הפירוש של הסייג? על פני הדברים, כאשר מפרשים הדבר בהקשרו, היינו בהקשר לכסוי עלות טפול רפואי, אליו מתייחס רוב רובו של המסמך, המובן הפשוט הוא שחברת הביטוח אינה מתחייבת לממן טפול רפואי לכל אדם אחר, זולת המבוטח עצמו.

...

אולם, בשים לב לכך שיש התייחסות למות קרוב משפחה או מלווה, ומצוין כי אם הדבר התרחש עקב החמרה במצבם רפואי קיים אין כיסוי, ובהתחשב בכך כי מדובר בסייגים לפרק 4 (בין השאר), שם מאוזכרים המלווה וקרוב המשפחה בהקשר של כיסוי ביטול נסיעה, המסקנה המתבקשת, לאחר עיון זהיר בנוסח, היא כי הכוונה היא לסייג את ביטוח ביטול הנסיעות.

נוכח כל האמור, לא זו בלבד שאין לקבוע כי יש בפסק הדין טעות בולטת, משפטית או עובדתית.

אשר על כן, הבקשה למתן רשות ערעור נדחית, ומשלא התבקשה תגובת המשיב, אין צו להוצאות.

לשיטת התובע, האבחנה נלמדת גם מדף "עידכון כסויים פוליסת בריאות" עפ"י סעיפים: 3- "ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל", 4 – "השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל" ו- 5 – "טיפולים ותחליפי ניתוח". מכאן למד התובע, כי הפוליסה מכסה את כל המקרים בישראל של ניתוחים, טיפולים מיוחדים וטיפולים מחליפי ניתוח.

(21) נספח 6194,6195 תנאים כלליים לתכניות ביטוח בריאות, מהדורת ינואר 2014 (בפעם השלישית); התובע היתייחס שוב, בתשובה מיום 21.6.2017 למסמכים הנ"ל וטען כי רובם ככולם אינם רלבאנטים והוא סבור שקיים כסוי בטוחי לטיפולים מיוחדים הן בארץ והן בחו"ל. דיון ומסקנות בשאלה אם התובע קיבל את חוברת הפוליסה על שלל תנאיה, ולרבות הנספחים שרכש לפי הצעת הביטוח משנת 2008 אני סבורה כי התשובה בשלילה.

ניתן לבקש רשות ערעור מבית המשפט המחוזי בתל-אביב תוך 15 יום.

...

אינני מקבלת טענה זו. התובע העיד, ואני מאמינה לעדותו כי רכישה זו בוצעה באותה שיטה כמו הרכישה הקודמת, בשיחת טלמרקטינג טלפונית ובפקס'.

שוב, המסמכים שצירפה הנתבעת מחזקים טענה זו. שוכנעתי, אפוא, כי בידי התובע הוי רק המסמכים ששלחה לתובע מעת לעת ולרבות הטבלה, נספח 1 לתביעה.

ואם היא שגתה, כיצד זה התובע לא "ילך לאיבוד" בין שלל השמות, מספרי הנספחים, הטבלאות השונות, דפי פירוט הכיסויים ויתר המסמכים שנשלחו אליו, שאינם עקביים בניסוחם ובמהותם? לאור האמור, אני מחליטה לחייב את הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח עבור שלושת הטיפולים נשוא התביעה ובסך של 17,614 ₪, ועוד 2,500 ₪ בעבור הוצאות משפט.