זאת, הן משום שהטיפול אותו מבקש המערער לקבל נמצא מחוץ ל"סל שירותי הבריאות", כמשמעותו בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן-חוק הבריאות או החוק); הן משום שהמערער אינו נימנה על המבוטחים בתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופת החולים, כמשמעותם בסעיף 10 לחוק, היא "מאוחדת עדיף", המכונה גם "ביטוח משלים"; והן משום שהטיפול המבוקש אינו כלול בין הטיפולים הניתנים במסגרת הביטוח המשלים.
מעמדה של קופת החולים כגוף צבורי, בין היתר, שעה שהיא מופקדת על הענקת שירותי בריאות לחברים בה, נגזר מן החובה המוטלת עליה בסעיף 3 (ג) לחוק: לפיה "קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה."
אמור מעתה, קופת חולים היא הרשות הציבורית עליה מטיל המחוקק לבצע את המשימה הלאומית של מתן שירותי בריאות לכל תושבי המדינה, עליהם מטיל המחוקק את החובה שמנגד: "תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להרשם כחבר בקופת חולים".
ובהתאם, שבה החובה ומוטלת על קופת החולים: "קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להרשם בה, לא תגביל את רשומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהוא."
המדינה מצידה, נקבעה להיות שותפה מהותית להפעלת החוק, בין היתר בכך, שמקור המימון העקרי של קופות החולים למילוי חובתן להענקת שירותי הבריאות לתושבי המדינה בא מתקציב המדינה; גביית דמי הבריאות והעברתם לקופות החולים נעשית באמצעות המוסד לביטוח לאומי; היותן נתונות לפיקוח ובקרה של משרד הבריאות, ובתוך כך כפיפותן לנציב קבילות הממונה על-ידי שר הבריאות וכל כיוצ"ב.
ככלל, נחשבות קופות החולים להיות "גוף מבוקר", מתוקף הוראתו של סעיף 33 לחוק ביטוח בריאות בו נקבע, כי "קופת החולים היא גוף מבוקר כמשמעותו בסעיף 9(6) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב]" וכן נחשבות הן להיות "גוף נתמך", כמשמעותו בחוק יסודות התקציב, התשמ"א-1985.
" (ההדגשה במקור-נ.א.)
ובהמשך:
"נדגיש, כי על פי סעיף 54 (ב) לחוק הבריאות מוסמך בית-הדין לעבודה לידון בכל תובענה שבין מבוטח לבין שר הבריאות או קופת חולים, ובנושאים אלה ינהג בית-הדין לעבודה על-פי עקרונות המשפט המנהלי ודיני הבטחון הסוצאלי." וכן נאמר על-ידי הנשיא ס' אדלר, בפסק-הדין בענין זוסלין גולדאפר, בהליך ערעור על בקשה למתן צו מניעה זמני, בעיניין פיטוריה של רוקחת, עובדת קופת החולים הכללית:
"יתר על כן, יש לבחון החלטות הניתנות על-ידי המשיבה (היא קופת החולים-נ.א.), באמות מידה כשל החלטות הניתנות על-ידי גוף צבורי, על כל המשתמע מכך, באשר לתחולת כללי המשפט המנהלי; במיוחד לאור מעמדה של המשיבה על פי חוק בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994." בעיניין דומה, התוה בית המשפט העליון הלכה, זה מכבר, בפרשת מיקרו דף נ' חברת החשמל בע"מ ואח', כאשר בין היתר, נאמרו שם, על-ידי השופט ברק הדברים הבאים, אשר בהתאמה הנדרשת, יפים הם אף לענייננו:
"אכן, חברת החשמל נתפסת בעיני כנאמן של הציבור, אשר בידיו הופקדו האנטרס הצבורי והנכסים הציבוריים לשם שימוש בהם לטובת כלל. על כך עמד השופט ח' כהן:
נעמוד תחילה על המסגרת הכללית, כפי שנקבעה בתקנות התכנית לשירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)-"מאוחדת עדיף" (להלן-"התקנות"):
במבוא לתקנות נאמר:
" 'מאוחדת עדיף' הנה תכנית לשירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) הפועלת על בסיס רצוני והדדי, לצורך מתן שירותי רפואה ו/או סיוע, הכוללת מגון רחב של שירותים רפואיים אשר אינם כלולים ב'סל שירותי הבריאות הבסיסי' המחייב את הקופה מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל זאת בתנאים, בסייגים ובהשתתפות העצמית של המבוטח, כנאמר וכמותנה בתקנות אלה".
ובהמשך נקבע:
בסעיף 2.1: "...
מן הכלל את הפרט:
עילת התביעה של המערער אל מול קופת החולים, התגבשה משעה שוועדת החריגים בחרה לידון בעיניינו ובפועל אף קיימה את הדיון בו, לגופו.
...
עוד אנו מורים שיוחזר עניינו של המערער לועדת החריגים, לדיון בבקשתו לטיפול, בתנאים המנויים להלן:
הועדה תקיים את הדיון בבקשתו של המערער בתוך עשרה ימים, מיום קבלת פסק-הדין ותיתן החלטתה לא יאוחר משלושים יום לאחר כינוסה.
הועדה תקיים את דיוניה בלב פתוח ובנפש חפצה, תוך שהיא מודעת לנורמות הנדרשות ממנה כוועדה רפואית, בעלת אופי מעין-שיפוטי, כרשות ציבורית, שהוקמה מכוח חוק המחייב שתהא פעולתה מושתתת על "עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" ושירותיה ייתנו "תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית".
סוף דבר 40.
הערעור מתקבל.
