ערעור על הכרה במחלת אפילפסיה כמחלה שנגרמה בשירות הצבאי

ערעור על החלטת המשיב, אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו וקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי שרותו הצבאי לבין התקף אפילפטי בודד בו לקה ומחלת האפילפסיה ממנה הוא סובל.

תעוד רפואי להלן תמצית המסמכים הרפואיים העקריים הנוגעים לענייננו: (1) 26.12.2011 - 28.12.2011 - מכתב שיחרור ממחלקה נוירולוגית בבית החולים סורוקה, לאחר ההתקף הראשון (נ/1): "במסגרת אימון מיתקדם כעת. ביום קבלתו - ארוע של איבוד הכרה פיתאומי, מלווה לדברי עדי ראייה בתנועות בלתי רצוניות בגפיים, יציאת קצף מהפה, ללא נשיכת לשון וללא איבוד שליטה על סוגרים. הארוע נמשך כ-1-2 דקות, בהמשך חזר לעצמו תוך מספר דקות לאחר שהובא למרפאת הבסיס (היה מבולבל וישנוני בזמן הנסיעה למרפאה - מרחק של מספר דקות בלבד). מדובר בארוע ראשון בחייו. אינו זוכר את הארוע. בדיקה נוירולוגית תקינה. CT מח עם ח"נ – תקין. אושפז להשגחה ולהמשך בירור. שולל היסטוריה משפחתית של אפילפסיה או מחלות נוירולוגיות אחרות. ... בוצע EEG (פעמיים בהפרש של יממה) – תרשים חורג מגדר התקין בשל פעילות דלתא 3 לשניה, תנודה גבוהה, שנמשכה 5 שניות, חזרה 3 פעמים. לסיכום: תרשים פרוקסיזמאלי. בעקבות תמונה קלינית המתאימה לפירכוס ראשון בחיים בשילוב עם תרשים EEG פרוקסיזמאלי הוחלט כי יש מקום לתחילת טפול אנטיקונבולסנטי - הותחל טפול בדפלפט. מצבו של החולה מאפשר שיחרור. יזדקק להמשך מעקב נורולוגי, מעקב רמת תרופה ותיפקודי כבד, MRI מח אמבולטורי בפרוטוקול אפילפסיה". (2) 9.1.2012 - מתוך מכתב הפנייה לייעוץ של רופא נורולוג (נ/2): "לי' מוטיבציה רבה ורצון לשוב לבא"ח להשלמת מסלול לוחם בסיירת. טוען כי ההתכווצויות ארעו בשל מאמץ פיזי רב .. הסברתי לי' כי במידה ואכן סובל מאפילפסיה, הרי שאין מנוס מהתאמת פרופיל ההולם את מצבו, כנראה 45, ואז לא יוכל להמשיך במסלול לוחם". (3) 25.6.2012 - גיליון שיחרור מחדר מיון בבית החולים הדסה הר הצופים לאחר התקף נוסף (נ/4): "הוחל טפול ב-depalept אך אינו לוקח באופן קבוע. היום ספק התקף. מתואר על ידי חברו לחדר כנחירות. לא הצליח להעיר אותו. ... בייעוץ עם ד"ר לנסוס, תמונה כעת אינה מתאימה לפרכוס". (4) 25.7.2012 - בדיקת EEG: "פעילות אפילפטית כללית אינטריקטלית בעירנות ושינה, תכופה יותר בשינה". (5) 15.8.2012 - גיליון שיחרור מחדר מיון בבית החולים הדסה הר הצופים לאחר התקפים נוספים: "פנה עקב התקף אפילפטי ... בן 20. ברקע אפלפסיה ידועה. מטופל בדפלפט. היום שני ארועי פירכוס. מציין שלא נטל את תרופותיו באופן סדיר בימים האחרונים. כמו כן, תחושת חום והרגשה כללית רעה היום, ללא תלונה מכוונת ... ייתכן שמקור הלויקוציטוזיס בפרכוס עצמו. בשלב זה ללא עדות לזיהום". (6) 24.8.2012 - גיליון "שיחרור על תנאי" שיחרור מחדר מיון בבית החולים הדסה הר הצופים לאחר התקפים נוספים: "היום בבוקר כאבי ראש בהמשך ארוע של פירכוס כללי עם נשיכת לשון, תקופה פוסטאקטלית של כ-15 דקות ואז מספר הקאות ללא חום. מציין שלא נטל את תרופותיו באופן סדיר מזה מספר שבועות". (7) 6.10.2012 - גיליון סיכום של מחלקת מיון פנימית בבית החולים הדסה הר הצופים: "ברקע מחלת פרכוסים ידועה מזה מספר חודשים אשר הופיע במהלך שרותו הצבאי. פירכוס ראשון הופיע לפני מספר חודשים לאחר עומס פיסי וכן המנעות משינה. הפרכוס כנראה התבטא בתנועות טוניות קלוניות עם נשיכת לשון ואיבוד שליטה על סוגרים. הופנה למעקב נורולוגי ביצע בדיקת EEG שלוש פעמים אשר הייתה פתולוגית בכל אחת מן המקרים. הוחל בטיפול בדפלפט 500 מ"ג x2. לדבריו בתחילה לא נטל את התרופה באופן מסודר בעקבות כך חווה 5 פרכוסים נוספים. כעת נוטל את התרופה באופן קבוע. פירכוס אחרון היה שבועיים טרם קבלתו ... אז במקרה זה חש כאב בכתף ימין אשר הופיע במשך השבועיים האחרונים לסירוגין בא והולך בצורה התקפית. ביום פנייתו החמרה קשה של הכאבים, עד כדי שזעק מכאב וע"כ הופנה למיון". (8) 11.11.2012 - סיכום חדר מיון בבית חולים כרמל בחיפה: "הבוקר סבל מארוע נוסף של פירכוס GRAND MAL עם איבוד הכרה, נפילה וחבלת ראש אוקסיפיטלית, יציאת קצף מהפה וקולות, ללא תנועות טוניות-קלוניות וללא אבדן שליטה על סוגרים, נמשך כ-2 דק', לאחר מכן התלונן על בחילות, חולשה, לא זוכר את הארוע". (9) 27.11.2012 - 2.12.2012 - סיכום אישפוז במחלקה נוירולוגית בבית החולים רמב"ם בחיפה: "כעת החולה היתקבל בגלל התקפים אפילפטיים שהופיעו יום טרם קבלתו ובבוקר ביום קבלתו. מדובר התקפים טוניים קלוניים תחת טפול זה (דיפלפט - א"ג), כל התקף נמשך כמה דקות עם איבוד הכרה, יציאת קצף מהפה, תנועות פרכוסים בידיים, ללא בריחת שתן ותקופה פוסט אקטלית שנמשכת כעשרים עד שלושים דקות. לציין שהחולה סבל מהתקף אפילפטי במיון, ועקב כך פגע בעין ימנית עם מזלג ומאז עין ימנית אדומה". (10) 10.12.2012 - סיכום חדר מיון בבית החולים רמב"ם: "מטופל בשילוב של דפלפט .. וקפרה .. ולמרות כך היום שוב סבל מהתקף כללי". (11) 25.6.2014 - סיכום ביקור במחלקה נוירולוגית בבית החולים רמב"ם: "מדובר בגבר צעיר הסובל מאפילפסיה. מחלתו מתבטאת בהתקפים טונים קלונים כלליים וניתוקים. מטופל לאחרונה רק בטגרטול 600 מ"ג ליום. לציין EEG שהדגים התפרצויות כלליות. לאחר כך ניסה טפול בכוון לאפילפסיה כללית. לפני כחודש סבל מהתקף טוני קלוני כללי. תדירות הניתוקים כעת הנה על בסיס יום יומי. לאור העובדה כי ניסה מיגוון רחב מאוד של התרופות נראה כי קיימת אינדיקאציה לטפול לא תרופתי כדוגמת הכנסת קוצב ווגאלי ..". (12) 20.7.2014 - 24.7.2014 - סיכום אישפוז במחלקה נוירולוגית בבית החולים רמב"ם: "היתקבל לצורך ביצוע וידאו EEG ... במהלך הניטור ניצפו מספר התקפים אופיינים". חוות דעת המומחים הרפואיים * חוות דעת קוריצקי (מטעם המערער) ד"ר קוריצקי, המומחה מטעם המערער, קבע בחוות דעתו כי המערער סובל ככל הנראה מאפילפסיה אודיופתית, שכן הבירורים שכללו בדיקת CT ו-MRI שללו גורם ראשוני, כגון שאת (גידול - א"ג), מלפורמציה וסקולארית או תהליך דלקתי מוחי שהיה עלול לגרום להופעת התקף אפילפטי.

...

"האסכולה הזאת שאומרת seizures do beget seizures , אומרים: צריך להתחיל מיד לטפל, כי אם אתה מתחיל מיד לטפל, אתה תמנע את העובדה שההתקפים יחזרו. ויש אסכולה שאומרת: לא נורא, תן לזה, נראה איך קורה, נראה מה קורה, כי התקפים לא גורמים להתקפים חדשים". המומחה אף הסביר מדוע עקב ההתקף האפילפטי שנגרם בעקבות חסך השינה, נגרמו למערער אף התקפים נוספים: "אין לי ספק שהאיש הזה הוא איש עם סף נמוך, הוא איש עם נטייה לפתח אפילפסיה". "באנשים שהם אינהרנטית צפויים לפתח אפילפסיה, זאת אומרת מחלה, ההתקף הראשון הזה הוא בא על קרקע פורייה. זאת אומרת, הוא, השינוי שהוא גורם הוא יכול להיות מין מצב שבו הוא גורם לכך שיבואו התקפים נוספים. באנשים שהם לא צפויים לזה, כנראה לא יקרה כלום". "עובדה שיש שם פלוגה שלמה שכולם עברו את אותם הדברים ורק אדון ח' (המערער - א"ג) הוא היחיד שהיה לו התקפים אפילפטיים. זאת אומרת, אני מקבל את הדבר הזה שהיה לו סף נמוך, אבל אני אומר שיכול להיות שהיה עובר את חייו ללא התקפים במידה ולא היה נקלע לתנאים הקיצוניים שבהם הוא נקלע קודם בתוך שירותו". "... בגלל שהאיש הזה היה כבר בעל פוטנציאל להפוך להיות אפילפטי, הוא הפך להיות אפילפטי". "חסך שינה ... במקרה הזה גרם להתקף אפילפטי, אבל הוא נפל על אדם שהתקף אפילפטי הפך אצלו לאפילפסיה". המומחה הסביר את תופעת kindling הקושרת בין התקף אחד להתקפים שאחריו: "יש תופעה .. שקוראים לה kindling , זאת אומרת משהו נוצר במוח, או מין משהו מדבק כזה, שהופך את ההתקף הזה, שהוא מדליק את ההתקפים שיבואו אחריו". * חוות דעת שלזינגר (מטעם המשיב) ד"ר שלזינגר, המומחית מטעם המשיב, הסבירה בחוות דעתה כי האטיולוגיה של אפילפסיה אודיופתית אינה ידועה, והליקוי הינו פגם מולד אשר גורם לסף אפילפטי נמוך.

ברע"א 43/15 פלוני נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 20.3.2016) הדגישה השופטת ברק-ארז את רוחב השיקולים של ועדת ערעור בבואה להכריע בין חוות דעת של מומחים רפואיים, והתייחסה למשקלם של נתונים שהופיעו במאמרים רפואיים: "בסופו של דבר, הערכאה המבררת נדרשת להכריע בין חוות דעת רפואיות שונות, ואף סותרות, של המומחים שמציגים הצדדים, וזאת על סמך מגוון רחב של שיקולים שאינו מתמצה בנתונים כלליים הנלמדים מן הספרות הרלוונטית בתחום (ראו והשוו: ע"פ 8277/14 פלוני נ' מדינת ישראל, [פורסם בנבו] פסקאות 32-24 (23.2.2016))". והשופט רובינשטיין הוסיף: "לדעתי אכן ניתן לחלץ מתיק זה גם תובנה כללית, ברוח דברי חברתי: שיקולים סטטיסטיים כבודם במקומם, ויש מקום להביאם בחשבון, אך גדולתה של הרפואה היא ביחס האינדיבידואלי לכל מטופל וחולה. דעת לכל נקל, כי הגוף האנושי אינו מגיב בהכרח באופן זהה בכל מקרה, גם כשהנתונים הבסיסיים דומים, ודבר זה אינו טעון ראיות הרבה.

כמו-כן, הננו מחייבים את המשיב לשלם למערער שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 7,000 ₪ וכן את הוצאותיו בגין התשלום למומחה מטעמו.

ערעור על החלטת המשיב, אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו, וקבע שאין קשר בין ההתקף האפילפטי בו הוא לקה בתקופת השרות הצבאי לבין תנאי שרותו.

בית המשפט העליון ראה בה כמחלה קונסטיטוציונאלית, הכיר בקשר הסיבתי-העובדתי בין חוסר שינה ועייפות לבין התקף אפילפטי שהתרחש בסמוך לכך (בתנאי שירות דומים למקרה שבפנינו) , ויישם את "חזקת הגרימה". לפסיקה שראתה באפילפסיה מחלה קונסטיטוציונאלית וקבעה כי נגרמה תוך ועקב השרות הצבאי ראו, למשל, ע"א (מחוזי ת"א) 1865/03 משרד הביטחון נ' לויה (פורסם בנבו, 27.11.2006); ע"א (מחוזי ת"א) 2892/04 קצין תגמולים נ' שביט (פורסם בנבו, 1.2009).

...

ברע"א 43/15 פלוני נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 20.3.2016) (להלן: עניין פלוני) הדגישה השופטת ברק-ארז את רוחב השיקולים של ועדת ערעור בבואה להכריע בין חוות דעת של מומחים רפואיים, והתייחסה למשקלם של נתונים שהופיעו במאמרים רפואיים: "בסופו של דבר, הערכאה המבררת נדרשת להכריע בין חוות דעת רפואיות שונות, ואף סותרות, של המומחים שמציגים הצדדים, וזאת על סמך מגוון רחב של שיקולים שאינו מתמצה בנתונים כלליים הנלמדים מן הספרות הרלוונטית בתחום (ראו והשוו: ע"פ 8277/14 פלוני נ' מדינת ישראל, [פורסם בנבו] פסקאות 32-24 (23.2.2016))". והשופט רובינשטיין הוסיף: "לדעתי אכן ניתן לחלץ מתיק זה גם תובנה כללית, ברוח דברי חברתי: שיקולים סטטיסטיים כבודם במקומם, ויש מקום להביאם בחשבון, אך גדולתה של הרפואה היא ביחס האינדיבידואלי לכל מטופל וחולה. דעת לכל נקל, כי הגוף האנושי אינו מגיב בהכרח באופן זהה בכל מקרה, גם כשהנתונים הבסיסיים דומים, ודבר זה אינו טעון ראיות הרבה.

מאחר והאפשרות ההיפותטית להתרחשותם של התקפים נוספים בהמשך השירות הצבאי בתנאים דומים, במידה והמערער לא היה מקבל טיפול תרופתי נוגד פרכוסים מיד לאחר ההתקף האפילפטי הראשון, הינה אפשרות סבירה ומתקבלת על הדעת (לאור ממצאי MRI שהעידו על ליקוי מולד שגרם לסף אפילפטי נמוך), יש מקום לפעול על-פי הגישה המקלה לפרשנות חוק הנכים שנקבעה בעניין אביאן (בעמ' 743), ואין לשלול את המסקנה שהמערער סובל מאפילפסיה אידיופטית שהתפרצה בשירות הצבאי רק מהטעם שלא זוהו התקפים נוספים.

כמו-כן אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 7,000 ₪ וכן את שכר המומחה הרפואי מטעם המערער (לרבות שכרו בגין הופעתו בפנינו), בהתאם לקבלות שיוצגו.

המערערת הגישה לקצין התגמולים (להלן: "המשיב") תביעה להכיר במחלת האפילפסיה כמי שנגרמה עקב תנאי שרותה הצבאי.

דברים אלו נכונים הן לגבי הטענות שעניינן בהחלטת וועדת העררים להעדיף את עדויותיהן של מפקדות המערערת על פני עדותה של המערערת, הן לגבי הטענות שעניינן בהחלטת וועדת העררים להעדיף את חוות דעתו של פרופ' שדה על פני חוות דעתו של פרופ' קורצ'ין. בהתאם להלכה הפסוקה, סמכותה של ערכאת העירעור להתערב בהחלטות וועדת העררים מוגבלת לנקודות משפטיות בלבד.

...

לאחר שבחנו את טענות ב"כ המערערת על פי אמות מידה אלה הגענו למסקנה, כי אין מקום לדחות את הממצאים העובדתיים שנקבעו בהחלטת וועדת העררים, וזאת מן הטעם שהם מעוגנים היטב בחומר הראיות שהונח לפניה, לרבות התרשמותה הבלתי אמצעית ממהימנותן של העדויות; הממצאים העובדתיים שנקבעו תומכים במסקנה המשפטית, שאין לגלות בה טעות שבחוק.

אשר על כן, אנו דוחים את הערעור תוך אימוץ החלטתה של וועדת העררים, וזאת בהתאם לסמכותנו לפי תקנה 460 (ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד – 1984.

עם כל האהדה לעניינה של המערערת, אין בידינו לסייע נוכח הממצאים העובדתיים הברורים שנקבעו לחובתה וההלכה המשפטית התוחמת את היקף התערבותנו בעניין זה. הערעור נדחה, אפוא.

ערעור על החלטת המשיב, אשר דחה את בקשת המערערת להכרה בנכותה וקבע שלא הוכח קשר סיבתי בין שרותה הצבאי לבין מחלת אפילפסיה מסוג Juvenile Myoclonic Epilepsy (להלן: אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים) בה היא לקתה, ואשר סימניה הופיעו עוד לפני גיוסה.

בחוות דעתה המשלימה הסכימה ד"ר שלזינגר כי "סטרס יכול להיות גורם פרובוקטיבי". בעיניין ירקוני ציין בית המשפט העליון כי "שאלת חסך השינה והשלכותיה לגבי התפרצות או החמרת מחלת האפילפסיה בזמן השרות הצבאי שבה ועולה מעת לעת בפני הערכאות השונות, ואולם יש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו". דברי השופטת שטמר (אליה הצטרפו שאר שופטי ההרכב) בפיסקה 20 בעיניין מ.ק. יפים אף לענייננו: "פאנל המומחים הכיר בכך שהתקף אפילפטי יכול להגרם כתוצאה מחוסר שינה, וכבר עמדתי על כך שבהתאם להלכה, יש לראות בכך התפרצות של המחלה. זאת ועוד: גם בהיעדרה של אסכולה רפואית עומדת לפני התובע תגמולים האפשרות להוכיח כי בנסיבות הקונקרטיות של המקרה, קיים קשר סיבתי בין תנאי השרות למחלה..... סבורה אני, כי משיש הסכמה על כך שחוסר שינה הוא שהביא להתקף הראשון, ובאופן רציף במשך שלושה חודשים לאחר מכן סבל המשיב מהתקפים נוספים עד שהתגלתה המחלה, כאשר לפני גיוסו לא היה כל סימן לקינון המחלה בגופו של המשיב, יש בכך נסיבות מיוחדות המעידות באופן מתקבל על הדעת, כי יש קשר סיבתי בין תנאי השרות של המשיב לבין המחלה". במקרה שבפנינו, הגענו למסקנה שהוכח שהמערערת סבלה מחסכי שינה במהלך 19 חודשי שרותה הצבאי עובר להתרחשות ההתקף האפילפטי הראשון ביום 15.3.2016.

...

נקודה זו הובהרה בחוות דעתו של ד"ר באום, בה נכתב: ".. לא חייב להיות יחס ישיר/נקודתי שבו כל פעם שיש טריגר חייב לבוא אחריו מיד התקף". איננו מקבלים את טענת בא-כוח המשיב בסיכומיו בכתב, לפיה תנאי השירות נטענו על-ידי המערערת בעלמה ולראשונה במסגרת הבקשה להכרה בזכות לצרכי ההליך המשפטי.

התוצאה לאור האמור בפסקה הקודמת, אנו מחליטים לקבל את הערעור.

אנו מורים על ביטול החלטת המשיב מיום 21.1.2018 וקובעים שהוכח קשר סיבתי בין מחלת האפילפסיה לבין תנאי שירותה הצבאי של המערערת.

לאור תוצאה זו, אנו מחייבים את המשיב לשלם למערערת, באמצעות בא-כוחה, שכר טרחת עורך דין בסך כולל של 10,000 ₪ וכן שכר הטרחה שהיא שילמה למומחה הרפואי מטעמה עבור חוות דעתו ועבור עדותו בפנינו ביום 17.9.2020 (בסך 1,800 ₪).

במסגרת ההחלטה דחה המשיב על הסף את תביעת המערער להכרה לפי חוק הנכים (תגמולים ושקום), התשי"ט-1959 (להלן: חוק הנכים), ביחס למחלת האפילפסיה שבה לקה המערער במהלך שירות הקבע הצבאי שלו.

'מחלת שירות' – כל אחת מאלה, ובילבד שנגרמה עקב ארוע שאופיו, מהותו ונסיבותיו ייחודיים לשירות הצבאי, או עקב תנאי שירות שאופיים ומהותם ייחודיים לשירות הצבאי: (1)   מחלה כתוצאה מחשיפה לחומר מסוכן שקבע שר הבטחון בצו, לקרינה מייננת או לקרינה אינפרא-אדומה; (2)   הידבקות במחלה כתוצאה מחשיפה למוצרי דם ונוזלי גוף במסגרת טיפול רפואי בתנאי שדה; (3)   פגיעה באיברי השמיעה כתוצאה מארועי רעש או מחשיפה לרעש, ובילבד שמקור הרעש הוא באמצעי לחימה; (4)   מחלה אחרת שקבע שר הבטחון, בהסכמת שר האוצר ובאשור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, בצו, בתנאים ובנסיבות שקבע כאמור" (ההדגשה שלנו) עיננו הרואות, כי על מנת שמחלה מסוימת תבוא בגדרי המונח "מחלת שירות", עליה לקיים שני תנאים מצטברים: ראשית, עליה לקיים את הרישא של ההגדרה, היינו - להגרם "עקב ארוע שאופיו, מהותו ונסיבותיו ייחודיים לשירות הצבאי, או עקב תנאי שירות שאופיים ומהותם ייחודיים לשירות הצבאי". שנית, עליה להיכלל באחת מתוך ארבע החלופות הנזכרות בהמשך ההגדרה.

משמעות הדברים היא - כך על פי הנטען - שהמערער לא יוכר על ידי המל"ל כנפגע עבודה בגין מחלת האפילפסיה, והמסלול היחיד אשר פתוח בפניו בהקשר זה הוא המסלול של נכות כללית, אשר מעניק תנאים נחותים מאלה של מסלול נפגעי העבודה.

...

זאת ועוד, אנו סבורים כי גם טענת החלת הדין הקודם אינה מתיישבת עם הפסיקה הנזכרת לעיל.

על רקע כלל האמור לעיל, אנו מורים על דחיית הערעור.

כמו כן, מצאנו להבהיר כי אין בדחיית הערעור כדי לגרוע כהוא זה מההערכה הרבה שאנו רוחשים למערער על רקע השירות הצבאי המשמעותי שאותו ביצע.