ערעור על החלטת צה"ל לשחרר חיילת בשל התקפי אפילפסיה

ערעור על החלטת המשיב, אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו וקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי שרותו הצבאי לבין התקף אפילפטי בודד בו לקה ומחלת האפילפסיה ממנה הוא סובל.

תעוד רפואי להלן תמצית המסמכים הרפואיים העקריים הנוגעים לענייננו: (1) 26.12.2011 - 28.12.2011 - מכתב שיחרור ממחלקה נוירולוגית בבית החולים סורוקה, לאחר ההתקף הראשון (נ/1): "במסגרת אימון מיתקדם כעת. ביום קבלתו - ארוע של איבוד הכרה פיתאומי, מלווה לדברי עדי ראייה בתנועות בלתי רצוניות בגפיים, יציאת קצף מהפה, ללא נשיכת לשון וללא איבוד שליטה על סוגרים. הארוע נמשך כ-1-2 דקות, בהמשך חזר לעצמו תוך מספר דקות לאחר שהובא למרפאת הבסיס (היה מבולבל וישנוני בזמן הנסיעה למרפאה - מרחק של מספר דקות בלבד). מדובר בארוע ראשון בחייו. אינו זוכר את הארוע. בדיקה נוירולוגית תקינה. CT מח עם ח"נ – תקין. אושפז להשגחה ולהמשך בירור. שולל היסטוריה משפחתית של אפילפסיה או מחלות נוירולוגיות אחרות. ... בוצע EEG (פעמיים בהפרש של יממה) – תרשים חורג מגדר התקין בשל פעילות דלתא 3 לשניה, תנודה גבוהה, שנמשכה 5 שניות, חזרה 3 פעמים. לסיכום: תרשים פרוקסיזמאלי. בעקבות תמונה קלינית המתאימה לפירכוס ראשון בחיים בשילוב עם תרשים EEG פרוקסיזמאלי הוחלט כי יש מקום לתחילת טפול אנטיקונבולסנטי - הותחל טפול בדפלפט. מצבו של החולה מאפשר שיחרור. יזדקק להמשך מעקב נורולוגי, מעקב רמת תרופה ותיפקודי כבד, MRI מח אמבולטורי בפרוטוקול אפילפסיה". (2) 9.1.2012 - מתוך מכתב הפנייה לייעוץ של רופא נורולוג (נ/2): "לי' מוטיבציה רבה ורצון לשוב לבא"ח להשלמת מסלול לוחם בסיירת. טוען כי ההתכווצויות ארעו בשל מאמץ פיזי רב .. הסברתי לי' כי במידה ואכן סובל מאפילפסיה, הרי שאין מנוס מהתאמת פרופיל ההולם את מצבו, כנראה 45, ואז לא יוכל להמשיך במסלול לוחם". (3) 25.6.2012 - גיליון שיחרור מחדר מיון בבית החולים הדסה הר הצופים לאחר התקף נוסף (נ/4): "הוחל טפול ב-depalept אך אינו לוקח באופן קבוע. היום ספק התקף. מתואר על ידי חברו לחדר כנחירות. לא הצליח להעיר אותו. ... בייעוץ עם ד"ר לנסוס, תמונה כעת אינה מתאימה לפרכוס". (4) 25.7.2012 - בדיקת EEG: "פעילות אפילפטית כללית אינטריקטלית בעירנות ושינה, תכופה יותר בשינה". (5) 15.8.2012 - גיליון שיחרור מחדר מיון בבית החולים הדסה הר הצופים לאחר התקפים נוספים: "פנה עקב התקף אפילפטי ... בן 20. ברקע אפלפסיה ידועה. מטופל בדפלפט. היום שני ארועי פירכוס. מציין שלא נטל את תרופותיו באופן סדיר בימים האחרונים. כמו כן, תחושת חום והרגשה כללית רעה היום, ללא תלונה מכוונת ... ייתכן שמקור הלויקוציטוזיס בפרכוס עצמו. בשלב זה ללא עדות לזיהום". (6) 24.8.2012 - גיליון "שיחרור על תנאי" שיחרור מחדר מיון בבית החולים הדסה הר הצופים לאחר התקפים נוספים: "היום בבוקר כאבי ראש בהמשך ארוע של פירכוס כללי עם נשיכת לשון, תקופה פוסטאקטלית של כ-15 דקות ואז מספר הקאות ללא חום. מציין שלא נטל את תרופותיו באופן סדיר מזה מספר שבועות". (7) 6.10.2012 - גיליון סיכום של מחלקת מיון פנימית בבית החולים הדסה הר הצופים: "ברקע מחלת פרכוסים ידועה מזה מספר חודשים אשר הופיע במהלך שרותו הצבאי. פירכוס ראשון הופיע לפני מספר חודשים לאחר עומס פיסי וכן המנעות משינה. הפרכוס כנראה התבטא בתנועות טוניות קלוניות עם נשיכת לשון ואיבוד שליטה על סוגרים. הופנה למעקב נורולוגי ביצע בדיקת EEG שלוש פעמים אשר הייתה פתולוגית בכל אחת מן המקרים. הוחל בטיפול בדפלפט 500 מ"ג x2. לדבריו בתחילה לא נטל את התרופה באופן מסודר בעקבות כך חווה 5 פרכוסים נוספים. כעת נוטל את התרופה באופן קבוע. פירכוס אחרון היה שבועיים טרם קבלתו ... אז במקרה זה חש כאב בכתף ימין אשר הופיע במשך השבועיים האחרונים לסירוגין בא והולך בצורה התקפית. ביום פנייתו החמרה קשה של הכאבים, עד כדי שזעק מכאב וע"כ הופנה למיון". (8) 11.11.2012 - סיכום חדר מיון בבית חולים כרמל בחיפה: "הבוקר סבל מארוע נוסף של פירכוס GRAND MAL עם איבוד הכרה, נפילה וחבלת ראש אוקסיפיטלית, יציאת קצף מהפה וקולות, ללא תנועות טוניות-קלוניות וללא אבדן שליטה על סוגרים, נמשך כ-2 דק', לאחר מכן התלונן על בחילות, חולשה, לא זוכר את הארוע". (9) 27.11.2012 - 2.12.2012 - סיכום אישפוז במחלקה נוירולוגית בבית החולים רמב"ם בחיפה: "כעת החולה היתקבל בגלל התקפים אפילפטיים שהופיעו יום טרם קבלתו ובבוקר ביום קבלתו. מדובר התקפים טוניים קלוניים תחת טפול זה (דיפלפט - א"ג), כל התקף נמשך כמה דקות עם איבוד הכרה, יציאת קצף מהפה, תנועות פרכוסים בידיים, ללא בריחת שתן ותקופה פוסט אקטלית שנמשכת כעשרים עד שלושים דקות. לציין שהחולה סבל מהתקף אפילפטי במיון, ועקב כך פגע בעין ימנית עם מזלג ומאז עין ימנית אדומה". (10) 10.12.2012 - סיכום חדר מיון בבית החולים רמב"ם: "מטופל בשילוב של דפלפט .. וקפרה .. ולמרות כך היום שוב סבל מהתקף כללי". (11) 25.6.2014 - סיכום ביקור במחלקה נוירולוגית בבית החולים רמב"ם: "מדובר בגבר צעיר הסובל מאפילפסיה. מחלתו מתבטאת בהתקפים טונים קלונים כלליים וניתוקים. מטופל לאחרונה רק בטגרטול 600 מ"ג ליום. לציין EEG שהדגים התפרצויות כלליות. לאחר כך ניסה טפול בכוון לאפילפסיה כללית. לפני כחודש סבל מהתקף טוני קלוני כללי. תדירות הניתוקים כעת הנה על בסיס יום יומי. לאור העובדה כי ניסה מיגוון רחב מאוד של התרופות נראה כי קיימת אינדיקאציה לטפול לא תרופתי כדוגמת הכנסת קוצב ווגאלי ..". (12) 20.7.2014 - 24.7.2014 - סיכום אישפוז במחלקה נוירולוגית בבית החולים רמב"ם: "היתקבל לצורך ביצוע וידאו EEG ... במהלך הניטור ניצפו מספר התקפים אופיינים". חוות דעת המומחים הרפואיים * חוות דעת קוריצקי (מטעם המערער) ד"ר קוריצקי, המומחה מטעם המערער, קבע בחוות דעתו כי המערער סובל ככל הנראה מאפילפסיה אודיופתית, שכן הבירורים שכללו בדיקת CT ו-MRI שללו גורם ראשוני, כגון שאת (גידול - א"ג), מלפורמציה וסקולארית או תהליך דלקתי מוחי שהיה עלול לגרום להופעת התקף אפילפטי.

והשופטת ברון ציינה: "ולענייננו, נכון עשתה ועדת הערעורים שעה שלא ראתה בערכים הסטטיסטיים שהוצגו לה את חזות הכל, ובחנה לגופו את המקרה של החייל המסוים שלפניה - הוא המערער. תסמיניו ותלונותיו והטיפול באלה, הם שעומדים לבחינה בראש ובראשונה, בבואנו לברר אם העיכוב באיבחון של מחלתו גרם להחמרה במצבו". האפילפסיה האודיופתית ממנה סבל המערער היא המחלה הקונסטיטוציונלית שהתפרצה ביום 26.12.2011 כהתקף אפילפטי בעקבות חסך השינה בתרגיל המתקדם.

...

"האסכולה הזאת שאומרת seizures do beget seizures , אומרים: צריך להתחיל מיד לטפל, כי אם אתה מתחיל מיד לטפל, אתה תמנע את העובדה שההתקפים יחזרו. ויש אסכולה שאומרת: לא נורא, תן לזה, נראה איך קורה, נראה מה קורה, כי התקפים לא גורמים להתקפים חדשים". המומחה אף הסביר מדוע עקב ההתקף האפילפטי שנגרם בעקבות חסך השינה, נגרמו למערער אף התקפים נוספים: "אין לי ספק שהאיש הזה הוא איש עם סף נמוך, הוא איש עם נטייה לפתח אפילפסיה". "באנשים שהם אינהרנטית צפויים לפתח אפילפסיה, זאת אומרת מחלה, ההתקף הראשון הזה הוא בא על קרקע פורייה. זאת אומרת, הוא, השינוי שהוא גורם הוא יכול להיות מין מצב שבו הוא גורם לכך שיבואו התקפים נוספים. באנשים שהם לא צפויים לזה, כנראה לא יקרה כלום". "עובדה שיש שם פלוגה שלמה שכולם עברו את אותם הדברים ורק אדון ח' (המערער - א"ג) הוא היחיד שהיה לו התקפים אפילפטיים. זאת אומרת, אני מקבל את הדבר הזה שהיה לו סף נמוך, אבל אני אומר שיכול להיות שהיה עובר את חייו ללא התקפים במידה ולא היה נקלע לתנאים הקיצוניים שבהם הוא נקלע קודם בתוך שירותו". "... בגלל שהאיש הזה היה כבר בעל פוטנציאל להפוך להיות אפילפטי, הוא הפך להיות אפילפטי". "חסך שינה ... במקרה הזה גרם להתקף אפילפטי, אבל הוא נפל על אדם שהתקף אפילפטי הפך אצלו לאפילפסיה". המומחה הסביר את תופעת kindling הקושרת בין התקף אחד להתקפים שאחריו: "יש תופעה .. שקוראים לה kindling , זאת אומרת משהו נוצר במוח, או מין משהו מדבק כזה, שהופך את ההתקף הזה, שהוא מדליק את ההתקפים שיבואו אחריו". * חוות דעת שלזינגר (מטעם המשיב) ד"ר שלזינגר, המומחית מטעם המשיב, הסבירה בחוות דעתה כי האטיולוגיה של אפילפסיה אודיופתית אינה ידועה, והליקוי הינו פגם מולד אשר גורם לסף אפילפטי נמוך.

ברע"א 43/15 פלוני נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 20.3.2016) הדגישה השופטת ברק-ארז את רוחב השיקולים של ועדת ערעור בבואה להכריע בין חוות דעת של מומחים רפואיים, והתייחסה למשקלם של נתונים שהופיעו במאמרים רפואיים: "בסופו של דבר, הערכאה המבררת נדרשת להכריע בין חוות דעת רפואיות שונות, ואף סותרות, של המומחים שמציגים הצדדים, וזאת על סמך מגוון רחב של שיקולים שאינו מתמצה בנתונים כלליים הנלמדים מן הספרות הרלוונטית בתחום (ראו והשוו: ע"פ 8277/14 פלוני נ' מדינת ישראל, [פורסם בנבו] פסקאות 32-24 (23.2.2016))". והשופט רובינשטיין הוסיף: "לדעתי אכן ניתן לחלץ מתיק זה גם תובנה כללית, ברוח דברי חברתי: שיקולים סטטיסטיים כבודם במקומם, ויש מקום להביאם בחשבון, אך גדולתה של הרפואה היא ביחס האינדיבידואלי לכל מטופל וחולה. דעת לכל נקל, כי הגוף האנושי אינו מגיב בהכרח באופן זהה בכל מקרה, גם כשהנתונים הבסיסיים דומים, ודבר זה אינו טעון ראיות הרבה.

כמו-כן, הננו מחייבים את המשיב לשלם למערער שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 7,000 ₪ וכן את הוצאותיו בגין התשלום למומחה מטעמו.

בתחילה לא אובחנו אצל המבקש סימנים אפילפטיים, רק בבדיקה אלקטרואנצלוגרפית שנערכה ביום 12.5.83 התגלו אצלו סימנים המאפיינים אפילפסיה והוא אובחן כלוקה במחלה זו. בעקבות האיבחון שונה הפרופיל הצבאי של המבקש ל24- והוא הוסיף לשרת בהיתנדבות עד לשחרורו מהצבא ביום 27.7.85.

על החלטה זו הגיש המבקש ערעור לבית המשפט המחוזי, בטענה שהועדה טעתה בקבעה כי המחלה לא נגרמה על-ידי השרות הצבאי.

מאחר והוועדה הסכימה כי חוסר שינה משפיע על התפרצות המחלה, נותרה רק השאלה אם התפרצות זו היא בגדר "החמרה" או "גרימה". מדובר בחייל שעד התפרצות המחלה לא היה לו שום התקף קודם ושום תופעה שיכולה להצביע על קיומה של אפילפסיה אדיופטית וזו הופיעה לראשונה בשירות הצבאי.

...

אשר על כן דין הערעור להתקבל מהטעם שמחלתו של המבקש נגרמה עקב השירות הצבאי, ולא רק החמירה את המחלה שפרצה בעת שירותו.

מתוך סברות אלה של המומחים - מטעם שני בעלי הדין - בצירוף העובדה, שלא הופרכה, כי המבקש לא סבל מהתקפים לפני שרותו הצבאי - עולה המסקנה לפיה מתקבל מאד על הדעת שקיים קשר סיבתי בין מחלתו של המבקש לבין השרות.

מסקנה זאת לא נסתרה ולפיכך דין הערעור להתקבל.

ערעור על החלטת ועדת הערעורים (בראשות כבוד השופטת עינת רביד) מיום 11.12.03 בע"נ 501/99 אשר קיבלה את ערעורו של המשיב על החלטת המערער וקבעה כי מחלת האפילפסיה של המשיב נגרמה תוך ועקב שירותו הצבאי.

פסק דין זה אינו קובע כי כל חייל שבמהלך שרותו מתגלה מחלת האפילפסיה יוכר על פי חוק הנכים, אלא שכל מקרה יבחן על פי נסיבותיו שלו.

בחוות דעתו מיום 7.6.99 קבע פרופ' שדה כי ההתקף שאירע לאחר השחרור, והתקפים נוספים אם יקרו, אינם קשורים לשירות.

בפסק דין קריספיל הכיר בית המשפט בקשר שבין מחלת האפילפסיה לשירות הצבאי בנסיבות שבהן סבל המערער משורה של התקפים בתקופת השרות, כאשר הראשון שבהם ארע בתקופת מתח, כשהתובע נאלץ לקום מהשינה בשל עונש.

...

בנסיבות המקרה שלפנינו, כאשר אין חולק כי לאחר ההתקף האפילפטי הראשון לא לקה המשיב בהתקף נוסף אלא בחלוף כ-9 חודשים, ולנוכח חוות דעת המומחים אשר עמדו לבפני הוועדה, לא מצאנו כי הוכח קשר סיבתי בין מחלתו של המשיב ובין השירות הצבאי.

לנוכח כל האמור, אין אנו נדרשים לבקשה להגשת ראייה נוספת בערעור, שממילא אין בראייה זו כדי להוסיף על חוות דעתו של פרופ' שדה אשר עמדו בפני הוועדה.

סוף דבר אשר על כן, הערעור מתקבל והחלטתה של הוועדה מתבטלת.

ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 27.04.03, אשר דחתה את תביעת המערער וקבעה כי אין קשר בין מחלת האפילפסיה האדיופתית ממנה סובל המערער לבין תנאי שירותו.

לסיכום, לפנינו מקרה של הופעת התקף אפילפטי ראשון תוך כדי שרותו הצבאי בשינה בעקבותיו התקף נוסף מתוך שינה בעת שחרורו משירות צבאי – בביתו והתקף נוסף בעת נסיעה באוטובוס.

בפרשת ע.נ. 293/02 הנ"ל הבענו את דעתנו כי יש ללכת בעקבות הלכת קריספל, כב' השופטת בייניש לא פסקה באופן החלטי ומופשט שכל מקרה וחייל לקה באפילפסיה מן הסוג הנידון יראו את המחלה כנגרמת עקב השרות, אלא נקבע שההכרה נעשית בזיקה להלכות הידועות בהקשר למחלות קונסטיטוצינליות (למשל פרשת רוט נגד ק.ת).וחוסר השינה, ובמידה מסויימת גם על רקע המתח רב שבו היה שרוי העורר, היו הגורם שהביא לפרוץ המחלה ועל כן קשורה התפרצותה קשר גרימה ישיר עם תנאי שרותו הצבאי.

...

סופו של יום לאחר ששקלנו באנו למסקנה כי במקרה שבפנינו היתקיימו התנאים שנקבעו בפסיקה וברפואה להכיר בנכות כמחלה שנגרמה בזמן ועקב השירות.

העירעור מתקבל, ואנו קובעים כי מחלת האפילפסיה נגרמה מהשירות הצבאי.

אנו מחייבים את המשיב בהוצאות בסך 5,000 ₪ ובשכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ + בע"מ. ניתן היום ט' בטבת, תשס"ח (18/12/2007) בהיעדר הצדדים.

בכתב התשובה טען המשיב כי עוד ביום 28.9.08 הגיש המערער בקשה קודמת להכרת זכות נכה בגין התקפי אפילפסיה שהיו לו עקב שרותו בצה"ל, שנדחתה בהחלטה מיום 27.5.09 על יסוד חוות הדעת של פרופ' מנחם שדה שסבר שמדובר באפילפסיה תורשתית שלא הייתה קשורה לשירות, וערעורו על כך נדחה בהחלטה קודמת של הועדה.

שוחרר מצה"ל. המערער מוכר כ-100% נכות זמנית במוסד לביטוח לאומי.

המערער פיתאום נפל, והבחינו בכך כשקראו מספר ברזל שחייל חסר והופעל צוות חילוץ שגילה את המערער מעולף במדרון, חילצו אותו ולקחו אותו למרפאה.

...

העובדות באשר לעובדות, נראה לנו שנכונה טענת המשיב שבעת שהוגשה התביעה הקודמת להכרת נכות בשל אפילפסיה ביום 28.9.08 לא הייתה כל התייחסות מצד המערער לאותו אירוע של הנפילה במסע כומתה ביום 13.7.08, אך מול טענה זאת עומדת טענת המערער המסתמכת על האנמנזה מיום 13.7.07 בה נזכר האירוע של מסע הכומתה, נפילה מגובה ואבדן ההכרה ביום 13.7.07 שהוגשה על ידי המערער ומצויה גם בתיק הרפואי של המשיב ומתייחסת לאותו אירוע, וגם ההודעה שנמצאה בספר מסע הכומתה מאותו יום, כך נראה לנו שבאותה עת לא עלתה במחשבתו של המערער האפשרות שהופעת האפילפסיה הייתה קשורה לאותו אירוע, או שלא היה מודע לכך, ורק לאחר כל ההתפתחות והתהליך בו נדחתה בקשתו להכרת זכות נכה, ובמקביל לכך גם האמור בספר מסע הכומתה ביחס לאותו אירוע, ולאחר שבקשתו הקודמת נדחתה, עלה על דעתו שאותה אנמנזה המצויה גם בתיק הרפואי של המשיב ונתמכת בספר מסע הכומתה, מצביעה על הקשר בין האפילפסיה לאותו אירוע, והעלה בבקשתו המחודשת להכרת זכות נכה הדבר בהסתמך על חוות דעת המומחה מטעמו.

מכל מקום סברנו מתוך עיון במכלול העובדות, חוות דעת המומחים מטעם שני הצדדים , סמיכות מצבו האפילפטי החמור של המערער לאירוע במסע הכומתה ומתוך העיון בחוות דעת שני המומחים, שיש לאמץ את המסקנה הנ"ל, כמסקנה שהוכחה מעבר למאזן ההסתברות וברמה מאוד מתקבלת על הדעת.

גם מבחינת הקשר הסיבתי המשפטי, נראה לנו שמדובר באירוע מיוחד עם קשר אמיץ לפעילות הצבאית בהקשר למאמץ מיוחד וטראומטי שהיה למערער שהיה בו כדי להחמיר את מחלת האפילפסיה בשיעור האמור.

הכרעה לאור האמור אנו קובעים שהוכח כנדרש מעבר למאזן ההסתברות וברמה מאור מתקבלת על הדעת כי מחלת האפילפסיה של המערער המהווה נכות הוחמרה בשיעור של 50% מהנכות המלאה עקב השירות, ואנו מחייבים את המשיב בהוצאות ובשכ"ט עו"ד, בסכום כולל של 15,000 ₪.