ערעור על החלטת ועדת עררים לשירותים מיוחדים בדבר זכאות לגמלה

לפניי ערעור על החלטת הוועדה לעררים (שירותים מיוחדים) מיום 26.2.2020 אשר דחתה את הערר שהגיש המערער להגדלת הקצבה לשירותים מיוחדים.

בהתייחס לטענות המערער בדבר הצורך בהשגחה מתמדת טוען המשיב כי הזכאות לגימלה בשיעור 111.9% מותנית בצורך בהשגחה מתמדת בעוד שועדת הערר קבעה כי לא קיימת כל אינדיקאציה לכך שהמערער זקוק להשגחה מתמדת בהעדר תעוד רפואי אוטנטי.

אשר לטענות המערער המופנות כלפי החלטת ועדת הערר לגופה – סעיף 206 (א) לחוק הביטוח הלאומי קובע את הזכאות לקיצבה בגין שירותים מיוחדים שהם "שירותים לטפול אישי בו ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו". סעיף 206 (ב) לחוק קובע כי "הישתתפות המוסד במתן שירותים מיוחדים לנכה תהיה לפי כללים, מבחנים ובשיעורים שקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה לכלל הנכים או לסוגיהם". בהתאם לכך הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט- 1978 (להלן - התקנות).

...

לאור כל האמור לעיל, לא שוכנעתי כי נפל פגם בהחלטת ועדת הערר אשר ציינה בסעיף השגחה: "אין צורך בהשגחה, לא מסכן את עצמו או הסביבה, נשאר מספר שעות ביום לבד בבית ולא דווח על אירועים חריגים". אין לקבל את טענת המערער כי שגתה הועדה בקביעתה כי המערער אינו זקוק להשגחה מתמדת שכן הקביעה כי איננו זקוק להשגחה מתמדת אינה סותרת את העובדה כי המערער זקוק לסיוע מסוים בפעולות מסוימות.

לאור המפורט לעיל, לא שוכנעתי כי נפל פגם משפטי בהחלטת ועדת הערר ככל שהיא נוגעת לניקוד שניתן בגין פעולות היום יום.

סוף דבר לאור הנימוקים המפורטים לעיל הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות.

לפני ערעור על החלטת ועדת ערר (שירותים מיוחדים) מיום 23.3.22 (להלן: "הועדה") אשר קבעה, כי המערער לא זכאי לקיצבת שירותים מיוחדים (להלן: "ההחלטה").

עניינו של המערער יוחזר לועדת ערר (שירותים מיוחדים), בהרכבה מיום 23.3.22 על מנת שתיתן דעתה במפורש לטענת המערער בדבר זכאותו לקיצבת שירותים מיוחדים בתקופת ההחלמה מהניתוחים שהוא עבר בברכיו.

...

בפרק המיועד לרישום תלונות המערער ומלוויו נרשם כדלקמן (סעיף 4 לפרוטוקול, השגיאות במקור): "עו"ד – לטעמנו הוועדה מדרג א לא נתנה את דעתה על כל הליקויים של המערער. עבר 2 ניתוחים ב 01/2022, 06/2021.

מנגד, טענה ב"כ המשיב כי דין הערעור להידחות בהעדר הצבעה על פגם משפטי בהחלטת הוועדה המצדיק התערבות.

לאחר שעיינתי בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים, מצאתי, כי דין הערעור להתקבל, כפי שיפורט להלן.

סוף דבר על יסוד כל האמור, הערעור מתקבל.

מבוא – לפני ערעור על החלטת ועדת ערר לשירותים מיוחדים מיום 9.7.2023 (להלן: "הוועדה"), אשר קבעה למערערת זכאות לשירותים מיוחדים בשיעור 50% לאחר שצברה 35 נקודות.

טענות הצדדים – המערערת טוענת, כך: הוועדה היתעלמה מכך שהיא זכאית לקיצבת שירותים מיוחדים בשיעור 100%, ומהיותה תלויה במידה רבה בעזרת הזולת בבצוע פעולות היום-יום, לרבות ניידות בתוך הבית, רחצה, הלבשה, אכילה, הגיינה אישית וניהול משק בית, וכן זקוקה להשגחה למניעת סכנת חיים; הוועדה גם היתעלמה ממצבה הבריאותי שבא לידי ביטוי במסמכים הרפואיים שהוצגו לפני הוועדה; הוועדה חזרה על קביעת הוועדה הרפואית שהתעלמה מהנתונים האובייקטיביים שהיא הציגה בפניה ובפני ועדת הערר ושמאששים את מצבה הקשה ביותר; היא לא יכולה לעמוד ברשות עצמה באף עניין – לרבות ניידות בתוך הבית, רחצה, הלבשה, אכילה, הגיינה אישית וניהול משק הבית; הוועדה היתעלמה מטיעוניה בערר, לרבות מהמסמכים הרפואיים אשר מאששים קבלת הערר, וכן מקביעת קצבה לשירותים מיוחדים בשיעור 100%; הוועדה טעתה עת היתעלמה מכך כי מצבה היתדרדר באופן מוחשי בעת האחרונה ואף הוצגו בפני הוועדה מסמכים רפואיים שמאששים זאת; החלטת הוועדה לא מנומקת כראוי.

משאלה הם פני הדברים, ברי כי ההחלטה בדבר מידת הזדקקותו של המערער לעזרת הזולת בבצוע פעולות היום-יום ובמסגרת משק ביתו, וכן בחינת יכולת תיפקודו במסגרת הביתית, היא החלטה המסורה לשיקול דעת הוועדה, שבית הדין אינו מוסמך להתערב בה, אלא אם כן נפלה בה טעות משפטית.

...

בסיכומו של דבר, המערערת צברה 35 נקודות, תוך שהועדה קבעה כי נכותה הרפואית משפיעה במידה בינונית על יכולת התפקוד היום-יומי שלה, וערעורה נדחה.

מקובלת עליי טענת המשיב כי מדובר בטיעון רפואי, וכי לא מוטלת על הועדה חובה לעיין בחומר הרפואי ו"ללקט" טיעונים שלא נטענו בפניה.

סוף דבר – החלטת הועדה איננה ברורה ואיננה מנומקת בכללותה, באופן שניתן להתחקות אחר הלך מחשבתה.

לאור האמור לעיל, הערעור מתקבל חלקית.

מבוא – מונח לפני ערעור על החלטת הוועדה לעררים לשירותים מיוחדים מיום 15.1.2023 (להלן: "הוועדה"), אשר קבעה כי המערער עצמאי או אינו תלוי בזולת בעזרה רבה ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה, ועל כן איננו זכאי לגימלת שירותים מיוחדים.

משאלה הם פני הדברים, ברי כי ההחלטה בדבר מידת הזדקקותו של המערער לעזרת הזולת בבצוע פעולות היום-יום ובמסגרת משק ביתו, וכן בחינת יכולת תיפקודו במסגרת הביתית, היא החלטה המסורה לשיקול דעת הוועדה, ואין בית הדין מוסמך להתערב בה, אלא אם כן נפלה בה טעות משפטית.

...

טענות המשיב – הערעור הוגש באיחור ניכר, שכן מכתב המשיב נשלח למערער כבר ביום 23.1.2023 ואילו הערעור הוגש לבית הדין רק ביום 7.9.2023, קרי איחור בן 5 חודשים, ומעבר למועד הקבוע בדין; המערער אינו מעלה כל טעם מיוחד המצדיק את האיחור שבהגשת הערעור ולמעשה אינו מתייחס אליו; דין הערעור להידחות גם לגופו של עניין; לא נפלה כל טעות משפטית בפעולת הועדה: אין כל רלבנטיות לטענה כי שנה לאחר הועדה דנן אושרה תביעתו של המערער; יש לדחות את טיעון המערער בכל הנוגע לממצאי הבדיקה של הועדה, שכן בדיקת הועדה מפורטת בבחינת כל אחת מהפעולות; עסקינן בועדת שר"מ ולא בועדה רפואית; הסמכות אם לבצע בדיקה וכיצד לבצעה נתונה לשיקול דעתה המקצועי של הועדה; אשר להלבשה – החלטת הועדה נסמכת על התרשמותה מהמערער; אשר לרחצה – הועדה קבעה כי הוא מסוגל להתרחץ בישיבה על כיסא; אשר ל"דף העזר לרופא בהערכת תלות" – מדובר בחוזר שבא לסייע לרופא המוסד בדרג ראשון, ואילו ועדת הערר אינה מחויבת לכך; סידורים מוסדיים וכספיים – הועדה קבעה כי המערער הגיע בעצמו במונית, וכך גם בניהול עניינו בההליך דנן, לרבות הגשת בקשות לבית הדין בתשובת המערער לטענת באיחור בהגשת הערעור, הוא טען כי היה לו 'עומס' בתקופה האחרונה בשל הגשת מספר תביעות למוסד לביטוח לאומי, ערעורים לדרג שני, נסיעות להופיע בפני ועדות הן מדרג ראשון והן דרג שני, גם בתחום השירותים המיוחדים וגם בתחום הניידות.

ממקרא הודעת הערעור והחומר שבתיק עולה כי טיעוני המערער בעיקר רפואיים מובהקים, אשר חותרים תחת שיקול דעתה הרפואי והמקצועי של הועדה, ודין הערעור להידחות לגופו, כפי שיפורט להלן.

לסיכום – החלטת הועדה היא החלטה שמבוססת על הנמקה ברורה ועל שיקולים רפואיים-מקצועיים, והיא מצויה בגדר מתחם הסבירות.

לאור כלל האמור לעיל, הערעור נדחה.

בפניי ערעור על החלטת הועדה לעררים (שר"מ), שהיתכנסה ביום 21.3.23 (להלן – "הועדה לעררים" או "הועדה"), ודחתה את ערר המערערת, תוך שחזרה על קביעת הדרג הראשון לפיו המערערת אינה תלויה בעזרה רבה של הזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה.

עוד הציגה המערערת מיסמך מיום 15.11.22 של ד"ר סלובודניק שבו צויין במסגרת תלונות החולה כי "הנ"ל סובלת מדכאון קשה וחרדות, מצבי רוח משתנים בקיצוניות רבה. נימצאת בטיפול פסיכיאטרי קבוע. הנ"ל היתה באישפוז בכפר שאול ב2019 ... וב05.22 שוב פעם אישפוז בבית חולים שערי צדק עקב דלקת ריאות קשה. נבדקה שם על ידי ע"ס שם עם הערכת מצב – אובחנה כסיעודית והמליצו על השגחה וטפול 24 שעות ביממה, מומלץ להיות עם המטופלת כמה שיותר שעות ביום." בנסיבות אלה, וכפי שיתואר גם בהמשך בהתייחסויות המערערת להחלטות הועדה, מבקשת המערערת להשיב את עניינה לועדה לעררים, אשר תשוב ותידון בזכאותה לגימלת שר"מ. לטענת המשיב, המערערת לא הצביעה על פגם משפטי שנפל בהחלטת הועדה ואין הצדקה או סמכות להתערב בהחלטתה.

הועדה ערה לבריחות השתן אך מסתמכת גם על התעוד הרפואי וגם על תלונות המערערת לפיהן אין שום מיגבלה ביכולת נקוי עצמי בשירותים.

בנוגע לאחזקת בית, טפול תרופתי, קניות וסידורים מוסדיים, טוען המשיב כי ניתן לראות שקביעות הועדה הולמות את טיעוני המערערת ובמיוחד את התעוד הרפואי שמדבר על צורך בעזרה, אך לא מיפרט מעבר לכך מה היא אותה עזרה.

למקרא קביעת הועדה והנמקתה ניתן להיתחקות אחר הלך מחשבתה והמערערת לא הצביעה על פגם ממשי שנפל בהחלטתה המצדיק היתערבות בה. סוף דבר לאור כל האמור לעיל העירעור נדחה.

...

בהתאם לכך, טוען המשיב כי יש לדחות את הערעור.

למקרא קביעת הוועדה והנמקתה ניתן להתחקות אחר הלך מחשבתה והמערערת לא הצביעה על פגם ממשי שנפל בהחלטתה המצדיק התערבות בה. סוף דבר לאור כל האמור לעיל הערעור נדחה.