העירעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 6.11.13 בה קבע, בין היתר כדלהלן: "...לאחר עיון בתביעתך ובתוצאות הבדיקות הרפואיות מתאריך 3.3.13 הגעתי למסקנה כי הדיספלציה של שני מפרקי הירכיים החמירו בתקופת שירותך ועקב שירותך הצבאי. ההחמרה שעל חשבון השרות הנה בשיעור רבע מדרגת הנכות הכוללת". הועדה הרפאית קבעה למערער אחוזי נכות כדלהלן: 7.5% מתוך דרגת נכות של 30% בגין אוסטאוטומיה פרה-אדיבולאטורית בפרק ירך ימין, ועוד 7.5% מתוך דרגת נכות של 30% בגין אוסטאוטומיה פרה-אדיבולאטורית בפרק ירך שמאל, ו-2.5% מתוך דרגת נכות כוללת של 100% בגין "צלקות ניתוחיות באגן ימין ושמאל שהן מכוערות".
להלן פרטים אודות המערער:
המערער נולד ב-26.2.1991;
הוא התגייס לצה"ל ב-2.12.2009;
בלישכת הגיוס נקבע לו פרופיל 97 עם סעיפי ליקוי, בין היתר, של כפות רגליים שטוחות במידה קלה וכן בשל סטייה קלה ומאוזנת בע"ש ללא הפרעות ניכרות;
במהלך שרותו הופיעו כאבים בבירכיים ובהמשך במפרקי הירכיים ;
ב-21.1.10 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "...צלום רנטגן מדגים dysplastic hips bilateral";
ב-31.1.10 בצלום AP הודגמה השטחת אצטבולוס דו צדדית עם גלישה אחורית של ראשי הירכיים דו צדדית,שינויים סקלרוטיים בגג אצטבולום דו צדדי, וראשי ירכיים ללא סטיות;
ב-3.2.10 כתב פרופ' ליברגל , בין היתר, כך: "...עבר צלום אשר הדגים דיספלזיה משמעותית של שני מפרקי הירך. יותר מימין עם סקלרוזיס קלה. בבדיקה גופנית אין ממצא. מדובר בדיספלזיה חד משמעית הדורשת הגבלות תפקודיות". פרופ' ליברגל המליץ על "אוסטיאוטומיות אגניות לכסוי ראש הירך";
ב-3.4.12 כתב פרופ' רופמן חוות דעת לפיה לדעתו הגורם למחלתו היסודית של המערער אשר לא אובחנה בילדותו ואף טרם גיוסו אינו קשור לשירותו הצבאי, אך העריך שהעומסים במהלך שרותו הצבאי ועד לקביעת האבחנה הובילו להתפרצות התסמינים;
בסיכום מחלה מיום 28.5.12 שנכתבה ע"י ד"ר גולדמן צויין שהמערער עבר אוסטיאוטומיה משולשת של מפרק הירך לטפול בדיספלזיה משמעותית של מפרק ירך שמאל, בה המצב חמור יותר מאשר בימין.
מצד המשיב-שתי חות דעת של ד"ר שאול בייט; האחת מיום 3.3.13 שעל בסיסה דחה המשיב את תביעת המערער; וחוו"ד נוספת מיום 28.5.15 בה הגיב ד"ר בייט על חוות דעתו של פרופ' רוטמן;
להלן כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת הנ"ל;
בחוות דעתו של פרופ' רופמן מיום 3.4.12-מטעם המערער- נכתב, בפרק "לסיכום" בין היתר, כדלהלן:
"....סובל ממחלה מולדת הנקראת DDH . זוהי מחלה אשר יש לה אתיולוגיות שונות ומרובות ואשר אמורה להיות מאובחנת עוד בגיל הרך. לאורך שנות ילדותו ובגרותו לא מנע המום הזה לנהל אורח חיים מלא ושיגרתי. נבדק מספר פעמים במהלך ילדותו והמחלה לא אובחנה. גם בלישכת הגיוס שם נבדק טרם הגיוס לא אובחנה המחלה. אי לכך הוענק לו פרופיל 97 שמשמעותו שירות קרבי מלא. הוא נשלח לשירות קרבי בחיל התותחנים והחל את שרותו שם בטירונות קרבית. לאחר תחילת הטרונות החל להתלונן על כאבים בבירכיים ובאיליאק הימני. לקח חודש ימים נוסף עד שאובחן כסובל מ- dysplastic hips bilateral grade 3...על פי הספרות הרפואית...אין ספק כי המאמצים הגופניים אותם ביצע במהלך הטרונות הקרבית גרמו להתפרצות הסימנים והתסמינים אשר לא היו נחלתו קודם לכן ואשר חייבו אותו לבצע ניתוח תיקון בהמשך.על כן יש לראות את מצבו כמצב רפואי אשר החמיר עקב השרות הצבאי".
בחוות דעתו של ד"ר בייט מיום 3.3.13-מטעם המשיב- נכתב, בפרק "דיון", בין היתר, כדלהלן:
"......סובל מבעיה שלא אובחנה בילדותו למרות בדיקות סקר מקובלות המתקיימות בארץ זה שנים. יתרה מכך, גם אחיו סובל מבעיה דומה, שהתגלתה רק לאחר שהסתמנו כאבים אצל....(המערער)...מלין על כי עומסים קשים שהוטלו עליו במהלך הטרונות הביאו להתפרצות התסמינים ....עיון מעמיק בספרות המקצועית כמו גם בחוות דעתו של פרופ' רופמן מעלה כי המהלך הטבעי של הפרעה התפתחותית/מולדת ...ואשר ללא כל ספק נגרמה והתקיימה טרם לגיוסו, כולל הפועל תסמינים בסביבות גיל הגיוס.למיטב הבנתי אין מר...מבקש הכרה בגרימת מחלתו אלא בהחמרה במצבו עקב אי איבחון מצבו והטלת עומסים גדולים על מפרקי הירכיים הפגומים מראש....תסמינים של כאבים בבירכיים מתוארים בביקורו במרפאת ד"ר בלאט בינואר שנת 2009, כשנה טרם גיוסו.התסמינים המתוארים הביאו את ד"ר בלאט לחשוב כי מדובר בכונדרומלציה פטלה ...במפתיע, היתרשמות קלינית זהה התקבלה אצל ד"ר בראול שבדק את מר...בסוף דצמבר אותה שנה, כשלושה שבועות לאחר גיוסו. ד"ר בלאט ציין ברישומיו כי התלונות מתקיימות מזה שלוש שנים וכי הכאב מוחמר בריצה,מדרגות וישיבה ממושכת. תאור זה זהה לתלונות המתוארות בהמשך לאחר גיוסו. מכאן שלא ניתן לטעון הופעת התסמינים לאחר גיוסו. יתרה מכך, פניות חוזרות בשל כאבים עוד טרם חלפו שלושה שבועות מהגיוס מלמדות כי לא היתרחש רבות מבחינה גופנית עד שהופיעו הכאבים. . מר...הפסיק פעילותו הגופנית כשחיין לפי דבריו שלוש שנים טרם גיוסו. זה גם המועד בו החלו להופיע התסמינים, לפי תאורו של ד"ר בלאט מינואר 2009.מפקדו של מר...שולל עומסים חריגים המתוארים בתצהירו של מר...ביום 3.2.10 חודשיים ויום לאחר גיוסו לשירות חובה מתאר פרופ' ליברגל שינויים ניוונים במפרקי הירכיים בצילומים. ...ברור כי התהליך הניווני שהתמשך לכדי היצרות המרווח המפרקי, החל עוד טרם נבדק במרפאת פרופ' ליברגל וגם לאחר גיוסו לשירות צבאי. על אף כל האמור לעיל, ברור כי במהלך התקופה הקצרה בה שירת מר...בתפקיד קרבי חלה החמרה בתסמיני מפרק הירך עליהם התלונן ואז גם אובחן. כיום קיימת ללא ספק פגימה ביכולתו לבצע פעולות כרגיל, ומתקבל הרושם כי לפחות חלק קטן מההחמרה במצבו יש לייחס לעומסים בהם עמד בשבועות בהם שירת כטירון בחיל התותחנים....בנסיבות אלו אני ממליץ להכיר בקשר של החמרה בשיעור של 25% בין תלונותיו של מר...לגבי מפרקי הירכיים ובין שרותו הצבאי".
בחוות דעתו המגיבה של ד"ר בייט מיום 28.5.15 -מטעם המשיב- נכתב, בפרק "דיון", בין היתר, כדלהלן:
"המהלך הטבעי של המחלה ....מתאפיין בהסתמנות בעשור השני לחיים. בלתי סביר להניח העדר הסתמנות גם לולא גויס לצבא. ספק רב, אולם יש לאפשר לתובע להנות מהספק, אם בכלל גרם השרות הצבאי אף להקדמה קלה בהופעת ההסתמנות אשר הייתה צפויה למעשה מיום לידתו, הגם שלא הייתה ידועה לו ולמשפחתו. כאבים בבירכיים עשויים להיות במקרים רבים מוקרנים ממפרק הירך....תועדו כאבים בבירכיים טרם שרותו וגם במהלך השרות. עם זאת אין תעוד של תלונות ברכיים לאחר שטופל ניתוחית במפרקי הירכיים. לפיכך יש לראות בתלונות אלו, בסבירות גבוהה, הסתמנות ראשונית של מחלת מפרקי הירכיים. לכן, לפנינו מחלה שהסתמנה טרם השרות, הגם שלא אובחנה. מכאן שאין מדובר על גרימה של מחלה בשל השרות אלא החמרה, לכל היותר, של מצב קיים. ...מסכים אני כי לא השינויים הניוונים הביאו לצורך בניתוח. ההסתמנות, הנובעת מאותם שינויים ואשר כאמור הייתה צפויה לחלוטין הביאה לצורך בטיפול הניתוחי. השינויים היתקיימו גם לדעתו של ד"ר דיין קודם לגיוס, כמו גם מחלתו היסודית של מר..., וההסתמנות לא הקדימה ולא אחרה מהמקובל בספרות.כמקרה פרטי ניתן לטעון להקדמה קלה, אם בכלל,בהסתמנות. על סמך השערה זו- וחלק זה הוא היחיד בחוות דעתי המבוסס על השערה-המלצתי להכיר בהחמרת מצב. לולא השערה זו היה ראוי שלא להכיר כלל בקשר סיבתי בין מחלתו שהתקיימה מלידתו ובין מצבו היום שהנו תולדה ישירה וברורה של מחלה זו...מר...סובל ממחלה מולדת (או התפתחותית) של מפרקי הירכיים שהתבטאה קלינית גם אם לא אובחנה ספציפית טרם שרותו הצבאי. מהלך זה של איבחנה מאוחרת שכיח במצבים של מחלה דו צידית של מפרקי הירכיים. אין ספק כי מחלה זו הנה הגורם להסתמנות אשר התקדמותה הייתה צפויה על פי מהלכה הטבעי של מחלתו זו. בהנתן ממצאים המצביעים על התקיימות והתקדמות המחלה עוד טרם גיוסו הרי שלא ניתן לבסס קשר סיבתי מעבר להחמרה קלה במצבו משנית לתקופה קצרה ביותר של שירות צבאי ולא מעבר לכך...בנסיבות אלה אני שב וממליץ להכיר בקשר סיבתי של החמרה בשיעור של 25% בין תלונותיו של מר...לגבי מפרקי הירכיים ובין שרותו הצבאי".
יצוין שהמערער הגיש חוות דעת נוספת של מומחה אורטופדי נוסף; המדובר הוא בחוות דעתו של ד"ר ליאור דיין מיום 2.2.14.
נעשה ניסיון מצד ד"ר דיין לטעון בחוות דעתו ש."....במידה ויעמוד המומחה על דעתו כי הייתה קליניקה ברורה של כאבים ממקור פרקי ירכיים עובר לגיוס, הרי שחובת הרופאים בלישכת הגיוס, שבדקו את המלש"ב עובר לגיוסו, הייתה לאבחן את בעיית פרקי הירכיים...". אלא שפרופ' רופמן הבהיר בעדותו שבלשכת הגיוס בודקים על בסיס מידע שמביא הנבדק ומאחר והמידע לא הובא נקבע הפרופיל הרפואי "כימעט באופן די אוטומאטי" [ראו פרו' עמ' 5 ש' 3-7].
...
הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 6.11.13 בה קבע, בין היתר כדלהלן: "...לאחר עיון בתביעתך ובתוצאות הבדיקות הרפואיות מתאריך 3.3.13 הגעתי למסקנה כי הדיספלציה של שני מפרקי הירכיים החמירו בתקופת שירותך ועקב שירותך הצבאי. ההחמרה שעל חשבון השירות הינה בשיעור רבע מדרגת הנכות הכוללת". הוועדה הרפאית קבעה למערער אחוזי נכות כדלהלן: 7.5% מתוך דרגת נכות של 30% בגין אוסטאוטומיה פרה-אדיבולאטורית בפרק ירך ימין, ועוד 7.5% מתוך דרגת נכות של 30% בגין אוסטאוטומיה פרה-אדיבולאטורית בפרק ירך שמאל, ו-2.5% מתוך דרגת נכות כוללת של 100% בגין "צלקות ניתוחיות באגן ימין ושמאל שהן מכוערות".
להלן פרטים אודות המערער:
המערער נולד ב-26.2.1991;
הוא התגייס לצה"ל ב-2.12.2009;
בלשכת הגיוס נקבע לו פרופיל 97 עם סעיפי ליקוי, בין היתר, של כפות רגליים שטוחות במידה קלה וכן בשל סטייה קלה ומאוזנת בע"ש ללא הפרעות ניכרות;
במהלך שירותו הופיעו כאבים בברכיים ובהמשך במפרקי הירכיים ;
ב-21.1.10 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "...צילום רנטגן מדגים dysplastic hips bilateral";
ב-31.1.10 בצילום AP הודגמה השטחת אצטבולוס דו צדדית עם גלישה אחורית של ראשי הירכיים דו צדדית,שינויים סקלרוטיים בגג אצטבולום דו צדדי, וראשי ירכיים ללא סטיות;
ב-3.2.10 כתב פרופ' ליברגל , בין היתר, כך: "...עבר צילום אשר הדגים דיספלזיה משמעותית של שני מפרקי הירך. יותר מימין עם סקלרוזיס קלה. בבדיקה גופנית אין ממצא. מדובר בדיספלזיה חד משמעית הדורשת הגבלות תפקודיות". פרופ' ליברגל המליץ על "אוסטיאוטומיות אגניות לכיסוי ראש הירך";
ב-3.4.12 כתב פרופ' רופמן חוות דעת לפיה לדעתו הגורם למחלתו היסודית של המערער אשר לא אובחנה בילדותו ואף טרם גיוסו אינו קשור לשירותו הצבאי, אך העריך שהעומסים במהלך שירותו הצבאי ועד לקביעת האבחנה הובילו להתפרצות התסמינים;
בסיכום מחלה מיום 28.5.12 שנכתבה ע"י ד"ר גולדמן צויין שהמערער עבר אוסטיאוטומיה משולשת של מפרק הירך לטיפול בדיספלזיה משמעותית של מפרק ירך שמאל, בה המצב חמור יותר מאשר בימין.
מצד המשיב-שתי חות דעת של ד"ר שאול בייט; האחת מיום 3.3.13 שעל בסיסה דחה המשיב את תביעת המערער; וחוו"ד נוספת מיום 28.5.15 בה הגיב ד"ר בייט על חוות דעתו של פרופ' רוטמן;
להלן כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת הנ"ל;
בחוות דעתו של פרופ' רופמן מיום 3.4.12-מטעם המערער- נכתב, בפרק "לסיכום" בין היתר, כדלהלן:
"....סובל ממחלה מולדת הנקראת DDH . זוהי מחלה אשר יש לה אתיולוגיות שונות ומרובות ואשר אמורה להיות מאובחנת עוד בגיל הרך. לאורך שנות ילדותו ובגרותו לא מנע המום הזה לנהל אורח חיים מלא ושגרתי. נבדק מספר פעמים במהלך ילדותו והמחלה לא אובחנה. גם בלשכת הגיוס שם נבדק טרם הגיוס לא אובחנה המחלה. אי לכך הוענק לו פרופיל 97 שמשמעותו שירות קרבי מלא. הוא נשלח לשירות קרבי בחיל התותחנים והחל את שירותו שם בטירונות קרבית. לאחר תחילת הטירונות החל להתלונן על כאבים בברכיים ובאיליאק הימני. לקח חודש ימים נוסף עד שאובחן כסובל מ- dysplastic hips bilateral grade 3...על פי הספרות הרפואית...אין ספק כי המאמצים הגופניים אותם ביצע במהלך הטירונות הקרבית גרמו להתפרצות הסימנים והתסמינים אשר לא היו נחלתו קודם לכן ואשר חייבו אותו לבצע ניתוח תיקון בהמשך.על כן יש לראות את מצבו כמצב רפואי אשר החמיר עקב השירות הצבאי".
בחוות דעתו של ד"ר בייט מיום 3.3.13-מטעם המשיב- נכתב, בפרק "דיון", בין היתר, כדלהלן:
"......סובל מבעיה שלא אובחנה בילדותו למרות בדיקות סקר מקובלות המתקיימות בארץ זה שנים. יתרה מכך, גם אחיו סובל מבעיה דומה, שהתגלתה רק לאחר שהסתמנו כאבים אצל....(המערער)...מלין על כי עומסים קשים שהוטלו עליו במהלך הטירונות הביאו להתפרצות התסמינים ....עיון מעמיק בספרות המקצועית כמו גם בחוות דעתו של פרופ' רופמן מעלה כי המהלך הטבעי של הפרעה התפתחותית/מולדת ...ואשר ללא כל ספק נגרמה והתקיימה טרם לגיוסו, כולל הפועל תסמינים בסביבות גיל הגיוס.למיטב הבנתי אין מר...מבקש הכרה בגרימת מחלתו אלא בהחמרה במצבו עקב אי אבחון מצבו והטלת עומסים גדולים על מפרקי הירכיים הפגומים מראש....תסמינים של כאבים בברכיים מתוארים בביקורו במרפאת ד"ר בלאט בינואר שנת 2009, כשנה טרם גיוסו.התסמינים המתוארים הביאו את ד"ר בלאט לחשוב כי מדובר בכונדרומלציה פטלה ...במפתיע, התרשמות קלינית זהה התקבלה אצל ד"ר בראול שבדק את מר...בסוף דצמבר אותה שנה, כשלושה שבועות לאחר גיוסו. ד"ר בלאט ציין ברישומיו כי התלונות מתקיימות מזה שלוש שנים וכי הכאב מוחמר בריצה,מדרגות וישיבה ממושכת. תיאור זה זהה לתלונות המתוארות בהמשך לאחר גיוסו. מכאן שלא ניתן לטעון הופעת התסמינים לאחר גיוסו. יתרה מכך, פניות חוזרות בשל כאבים עוד טרם חלפו שלושה שבועות מהגיוס מלמדות כי לא התרחש רבות מבחינה גופנית עד שהופיעו הכאבים. . מר...הפסיק פעילותו הגופנית כשחיין לפי דבריו שלוש שנים טרם גיוסו. זה גם המועד בו החלו להופיע התסמינים, לפי תיאורו של ד"ר בלאט מינואר 2009.מפקדו של מר...שולל עומסים חריגים המתוארים בתצהירו של מר...ביום 3.2.10 חודשיים ויום לאחר גיוסו לשירות חובה מתאר פרופ' ליברגל שינויים ניוונים במפרקי הירכיים בצילומים. ...ברור כי התהליך הניווני שהתמשך לכדי היצרות המרווח המפרקי, החל עוד טרם נבדק במרפאת פרופ' ליברגל וגם לאחר גיוסו לשירות צבאי. על אף כל האמור לעיל, ברור כי במהלך התקופה הקצרה בה שירת מר...בתפקיד קרבי חלה החמרה בתסמיני מפרק הירך עליהם התלונן ואז גם אובחן. כיום קיימת ללא ספק פגימה ביכולתו לבצע פעולות כרגיל, ומתקבל הרושם כי לפחות חלק קטן מההחמרה במצבו יש לייחס לעומסים בהם עמד בשבועות בהם שירת כטירון בחיל התותחנים....בנסיבות אלו אני ממליץ להכיר בקשר של החמרה בשיעור של 25% בין תלונותיו של מר...לגבי מפרקי הירכיים ובין שירותו הצבאי".
בחוות דעתו המגיבה של ד"ר בייט מיום 28.5.15 -מטעם המשיב- נכתב, בפרק "דיון", בין היתר, כדלהלן:
"המהלך הטבעי של המחלה ....מתאפיין בהסתמנות בעשור השני לחיים. בלתי סביר להניח היעדר הסתמנות גם לולא גויס לצבא. ספק רב, אולם יש לאפשר לתובע ליהנות מהספק, אם בכלל גרם השירות הצבאי אף להקדמה קלה בהופעת ההסתמנות אשר הייתה צפויה למעשה מיום לידתו, הגם שלא הייתה ידועה לו ולמשפחתו. כאבים בברכיים עשויים להיות במקרים רבים מוקרנים ממפרק הירך....תועדו כאבים בברכיים טרם שירותו וגם במהלך השירות. עם זאת אין תיעוד של תלונות ברכיים לאחר שטופל ניתוחית במפרקי הירכיים. לפיכך יש לראות בתלונות אלו, בסבירות גבוהה, הסתמנות ראשונית של מחלת מפרקי הירכיים. לכן, לפנינו מחלה שהסתמנה טרם השירות, הגם שלא אובחנה. מכאן שאין מדובר על גרימה של מחלה בשל השירות אלא החמרה, לכל היותר, של מצב קיים. ...מסכים אני כי לא השינויים הניוונים הביאו לצורך בניתוח. ההסתמנות, הנובעת מאותם שינויים ואשר כאמור הייתה צפויה לחלוטין הביאה לצורך בטיפול הניתוחי. השינויים התקיימו גם לדעתו של ד"ר דיין קודם לגיוס, כמו גם מחלתו היסודית של מר..., וההסתמנות לא הקדימה ולא איחרה מהמקובל בספרות.כמקרה פרטי ניתן לטעון להקדמה קלה, אם בכלל,בהסתמנות. על סמך השערה זו- וחלק זה הוא היחיד בחוות דעתי המבוסס על השערה-המלצתי להכיר בהחמרת מצב. לולא השערה זו היה ראוי שלא להכיר כלל בקשר סיבתי בין מחלתו שהתקיימה מלידתו ובין מצבו היום שהינו תולדה ישירה וברורה של מחלה זו...מר...סובל ממחלה מולדת (או התפתחותית) של מפרקי הירכיים שהתבטאה קלינית גם אם לא אובחנה ספציפית טרם שירותו הצבאי. מהלך זה של אבחנה מאוחרת שכיח במצבים של מחלה דו צידית של מפרקי הירכיים. אין ספק כי מחלה זו הינה הגורם להסתמנות אשר התקדמותה הייתה צפויה על פי מהלכה הטבעי של מחלתו זו. בהינתן ממצאים המצביעים על התקיימות והתקדמות המחלה עוד טרם גיוסו הרי שלא ניתן לבסס קשר סיבתי מעבר להחמרה קלה במצבו משנית לתקופה קצרה ביותר של שירות צבאי ולא מעבר לכך...בנסיבות אלה אני שב וממליץ להכיר בקשר סיבתי של החמרה בשיעור של 25% בין תלונותיו של מר...לגבי מפרקי הירכיים ובין שירותו הצבאי".
יצוין שהמערער הגיש חוות דעת נוספת של מומחה אורטופדי נוסף; המדובר הוא בחוות דעתו של ד"ר ליאור דיין מיום 2.2.14.
אך אנו סבורים לאור החומר שהוצג לנו’ שאין להשחית זמן יותר בעניינו של המערער.
אנו סבורים ששיעור ההחמרה כתוצאה מהשירות הצבאי (הטירונות) צריך לעמוד על 50% כפי שסבור פרופ' רופמן הנחשב למומחה לאורתופדיה, ובעברו כמנהל המחלקה האורטופדית בביה"ח נהרייה ובביה"ח כרמל ומשמש כפרופ' חבר בפקולטה לרפואה וכיו"ר האיגוד הישראלי לאורתופדיה.
לאור כל האמור לעיל, הננו מחליטים לקבל את הערעור.
