ערעור על דחיית תביעה לתשלום דמי תאונה לפי סעיף 157 לחוק הביטוח הלאומי

ההלכה הפסוקה, ערכה איבחנה בין זכאות לגימלה, לבין זכאות לתשלום גמלה: "על פי חוק הביטוח הלאומי יש לאבחן בין זכאות לגימלה לבין זכאות לתשלום גמלה. הזכאות לגימלה משמעה- שהתובע עונה על תנאי הדין המזכים בגימלה. הזכאות לתשלום גמלה נבחנת לאחר שקמה הזכאות לגימלה והיא מותנית בתנאים נוספים, כגון: זכאות לכפל קצבה על פי סעיף 320(ג) לחוק; תשלום דמי ביטוח על פי סעיף 366 לחוק; מועד הגשת התביעה למוסד על פי סעיף 296 לחוק וכו'.

כך למשל: הזכאות לתשלום דמי תאונה על פי סעיף 152 לחוק המותנית על פי סעיף 157 לחוק בהגשת תביעה למוסד תוך 90 יום מיום התאונה; או הזכאות לתשלום גמלת שירותים מיוחדים וגמלת ילד נכה על פי סעיפים 206 ו- 222א' לחוק שנקבעת עקרונית אך ורק מהחודש שבו הוגשה התביעה למוסד וכו'.

עוד נפסק מפי בית הדין הארצי כי טענת השהוי לכשעצמה אינה עילה לדחיית התביעה: "הלכה היא, שטענת שהוי, כשלעצמה, לא תוכל לעמוד. על המוסד לשכנע את בית הדין כי עקב השהוי נבצר ממנו לבדוק לגופן את טענות המבוטח בכל הנוגע לעצם קרות התאונה" (ר' דב"ע (ארצי) נה/0-92 דיאב – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (3.5.1995)).

האם התובעת הרימה את הנטל להוכחות תביעתה בעב"ל (ארצי) 30813-11-13 ערמי - המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 11.3.15, סוכמה ההלכה הפסוקה בנושא תורת המקרוטראומה באופן הבא: "לצורך גיבוש העילה על המערער להוכיח, לפי הפסיקה, כי ביצע במהלך עבודתו תנועות חוזרות ונישנות, זהות או דומות במהותן, שחזרו על עצמן למשך פרק זמן רצוף ואשר ניתן לבודד אותן משאר הפעולות והתנועות שביצע במהלך יום העבודה (עב"ל 1012/00 אלי שבח – המוסד לביטוח לאומי (28.7.02)). בהקשר זה, תדירות התנועות החוזרות והנישנות אינה חייבת להיות קבועה וסדירה "אלא על התנועות לחזור ולהישנות בתכיפות הנמשכת על פני פרק זמן מספיק לגרימת הנזק המצטבר הפוגע בכושר עבודת הנפגע" (עב"ל 313/97 המוסד לביטוח לאומי - אשר יניב, פד"ע לה 523 (2000)), ופעולות המורכבות מתנועות מגוונות, המבוצעות על פי סדר משתנה בהתאם לצרכי העבודה, אינן מהוות רצף של תנועות חוזרות ונישנות הדומות זו לזו (עב"ל 7807-10-12 מוניר ג'בור – המוסד לביטוח לאומי (14.1.14))". ר' גם הנפסק בעב"ל (ארצי) 1374-10-11 אבשלום – המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 10.9.14.

...

ר' גם עב"ל 9905-02-13 המוסד לביטוח לאומי נ' מויז יניפיליז ,מיום 3.7.14, שעסק ברופא שביצע ניתוחים רבים בכפיפה בישיבה ועמידה, שם נפסק: "בנסיבות המקרה, מקובלת עלינו טענת המוסד שלפיה, העובדה שלא מדובר בתנועה בה היה המשיב בעת עבודתו אלא בתנוחה, הרי שבכך לא מתקיימת תשתית עובדתית למיקרוטראומה בה נדרש שתהיינה תנועות חוזרות ונשנות, וברי כי תנוחה איננה תנועה. אנו סבורים כי אין מקום להרחיב את תורת המיקרוטראומה גם לעניין תנוחה, כפי שנפסק בעבר על ידי בית דין זה (עב"ל 63/03 יעל עמנואל אדרי – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 23.8.05; עב"ל 9683-12-11 איאד בארוד – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 16.9.13) בעניין זה נשוב ונדגיש, כי פריצת גדר בנושא תורת המיקרוטראומה צריכה להיעשות על ידי המחוקק, כפי שנקבע בעניין קורין גל אור (עב"ל 38875-09-10 קורין גל אור – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 24.1.13) כי "פריצה שכזאת של גדרי המיקרוטראומה כפי שנפסקו על ידינו, תיתכן אך ורק בהתערבות המחוקק שייתן שימת לבו גם להיבט הביטוחי לרבות תשלום דמי הביטוח שהם מקור המימון לפגיעות בעבודה ולגמלאות המשתלמות לגביהן." לפיכך אף בעניינו לא מצאנו כי יש מקום להרחיב את גדרי תורת המיקרוטראומה.

משכך דין התביעה להידחות.

סוף דבר – התביעה נדחית.

השופט אילן איטח לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי בתל אביב - יפו (השופטת נטע רות ונציגות הציבור גב' חנה קפלניקוב וגב' אורית זהר קוט; בל 3754-07-14) אשר דחה את תביעת המערער לתשלום דמי תאונה לפי סעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 (להלן – החוק).

מעבר לכך נטען כי כיוון שתביעת המערער לדמי תאונה הוגשה רק ביום 8.6.14 בחלוף שנתיים וחצי מהאירוע הנטען, ממילא המערער לא זכאי לכל תשלום שהוא, גם לו היו מתקיימים בו הוראות סעיף 150 לחוק וזאת לנוכח השהוי הרב והאמור בסעיף 157 לחוק; לגופו של ענין טוען המשיב כי המערער לא הוכיח את התנאים המצטברים הנדרשים להכרה בארוע כתאונה מאחר שלא ארע לו כל ארוע פיתאומי שבו גורם חצוני הביא לחבלה פיזית כנדרש בסעיף 150 לחוק.

...

בית הדין קבע כי אינו נדרש לטענת המוסד לפיה המערער מושתק מלטעון לדמי תאונה לאור הקביעות פסק הדין הראשון מכוח הדוקטרינה של השתק פלוגתא וקבע כי יש לדחות את התביעה לגופה מכיוון שהמערער לא הוכיח כי התקיימו בעניינו התנאים המצטברים בהתאם לדרישות החוק.

הכרעה לאחר שנתנו דעתנו למכלול טענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות.

לא מצאנו מקום להתערב בקביעה זו. עיון בגרסאות השונות של המערער מעלה כי קביעת בית הדין מעוגנת היטב בחומר הראיות וכי לא עלה בידי המערער להוכיח אירוע נקודתי בזמן ובמקום שבעקבותיו חש המערער כאב.

סוף דבר – הערעור נדחה.

ביום 8.5.15 הגישה התובעת תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין תאונה שארעה לה לטענתה ביום 14.5.14.

הכרעה: לאחר ששמעתי את העדויות, עיינתי במסמכים שהוגשו ובחנתי את טענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להדחות.

"תאונת עבודה" מוגדרת בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה – 1995, "כתאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – תוך כדי עסוקו במשלח ידו ועקב עסוקו במשלח ידו". על התובעת להביא "ראשית ראיה" שאכן קרה "אירוע תאונתי" בעבודה, הקושרת את הפגימה לעבודה (ראה דב"ע מד/90-0, צבי שפיר - המוסד, פד"ע ט"ז 93) וכן על התובעת להביא "ראשית ראיה" הקושרת סיבתית ובסבירות, בין האירוע לבין העבודה.

זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

...

הכרעה: לאחר ששמעתי את העדויות, עיינתי במסמכים שהוגשו ובחנתי את טענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.

  אכן מסמכים רפואיים ממועד הסמוך למועד הנטען בו התרחש האירוע התאונתי אינם חזות הכול, ואינם יוצרים חזקה חלוטה כי האמור בהם מהווה את הגרסה הנכונה, ובית הדין יכול להגיע למסקנה שונה על יסוד מכלול הראיות לפניו, לרבות רישומים ממסמכים רפואיים ממועדים מאוחרים יותר, הודעות שנמסרו לחוקר המוסד לביטוח לאומי, ועדותם של המבוטח ועדיו.

התביעה נדחית.

הליך זה עניינו החלטת הנתבע מיום 30.10.14, במסגרתה נדחתה תביעת התובע לתשלום דמי תאונה, בהתאם לפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי" או "החוק"), בנימוק שהתובע לא פעל בהתאם להוראת סעיף 157 לחוק הביטוח הלאומי, והגיש תביעתו לנתבע באיחור.

כאמור במכתב הדחיה הרשות בידכם לערער על החלטה זו בבי"ד האיזורי לעבודה".

(ב) הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות – תוך שבועיים מיום התאונה".

...

מצאתי את טענותיו בעדותו לעניין טשטוש ו"סימום" שגרמו לו לחוסר תפקוד כבלתי מהימנות, והן נדחות.

סיכומו של דבר, לא נפל פגם בהחלטה לפיה נדחתה תביעת התובע, לאחר שלא הוגשה במועד.

התביעה נדחית.

כן הלינה המערערת על כך, שבית משפט קמא לא ביצע ניכוי רעיוני של גמלאות נכות מעבודה, להן הייתה המשיבה זכאית מהמל"ל, אולם, משיקוליה, בחרה לתבוע גמלאות אחרות.

עם זאת, הסכימה המשיבה שיש לבצע ניכוי רעיוני של קיצבאות הנכות מעבודה שאמורות היו להשתלם למשיבה מהמל"ל. בפסק דין מנומק דחינו את ערעור המערערת למעט הקביעה, לפיה יש לבצע ניכוי רעיוני של קיצבאות הנכות מעבודה שאמורות היו להשתלם למשיבה.

(א) המבוטח לפי פרק ב' לחוק הביטוח הלאומי, תשי"ד-1953 (להלן בפרק זה: החוק), לרבות התלוי בו כאמור בסעיף 22 (ב) לחוק, שהיו זכאים לפי פקודה זו עקב מאורע אחד גם לפיצויים מן המעביד, וגם לגמלה לפי חלק ב' לחוק - תנוכה הגמלה מסכום הפיצויים שהיו מגיעים להם ממעבידם אלולא סעיף זה. (ב) לענין סעיף זה - "גימלה" - השווי הכספי של הגמלאות, להוציא גימלה בעין, שניתנו או שעתידות להנתן לפי חלק ב' לחוק, לרבות תמורת דמי פגיעה המשתלמת לפי סעיף 38לחוק, וגימלה שהופחתה או שנשללה עקב מעשה או מחדל של העובד, או שלא ניתנה בגלל בחירה בגמלה אחרת לפי החוק, רואים אותה כאילו ניתנה או שעתידה להנתן בשלמותה; הוראות שר העבודה לפי סעיף 49 (ב) לחוק בדבר הוון קצבאות ובדבר חישוב ערכן הכספי של גימלאות בעין, כוחן יפה גם לקביעת השווי הכספי של גימלאות לענין סעיף קטן זה; "מעביד" - החייב לפי החוק בתשלום דמי הביטוח בעד המבוטח, לרבות מי שהמעביד אחראי למעשהו לפי סעיף 13 לפקודה זו. (ג) בנסיבות האמורות בסעיף קטן (א) לא יראו, לענין סעיף 70 לחוק, את המעביד כצד שלישי שזכויות כלפיו מועברות למוסד לביטוח לאומי.

עם זאת, בסופו של דבר בחרה המשיבה שלא לקבל גמלת נכות מעבודה אלא גמלאות אחרות מהמל"ל.  מעיון בטענות הצדדים עולה שהמערערת מאשרת שהניכוי בסך של 14,596 ₪ שנעשה על ידי בית משפט קמא, הוא בגין תשלומים ששולמו למשיבה על ידי המל"ל, בגין התאונה.

...

עם זאת, בסופו של דבר בחרה המשיבה שלא לקבל גמלת נכות מעבודה אלא גמלאות אחרות מהמל"ל.  מעיון בטענות הצדדים עולה שהמערערת מאשרת שהניכוי בסך של 14,596 ₪ שנעשה על ידי בית משפט קמא, הוא בגין תשלומים ששולמו למשיבה על ידי המל"ל, בגין התאונה.