לבסוף סיכם פרופ' פרוכטר כך: "על בסיס הנכתב לעיל, ועל יסוד תקנות משרד הבטחון (חוק הנכים וקובץ התקנות עידכון 2000) אני קובע את נכות החולה מבחינה ריאתית כמפורט להלן: אסטמה פעילה הדורשת טפול קבוע במשאפים משולבים הכוללים סטירואידים נשאפים במינון בינוני גבוה עם התקפים בתדירות של מעל 1 לשבוע -30% לפי 5(ח) 3-4 מותאם. מכלל נכות זו 2/3 (20%) הנם על רקע החמרה בגין תנאי השרות שפורטו לעיל".
דיון
לאחר עיון בחוות הדעת הרפואיות, בחקירת המומחים, בחקירת המערער ובתיק הרפואי של המערער, בטענות הצדדים ובסיכומיהם הננו מחליטים לקבל את העירעור.
...
הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 29.10.2020 בה קבע המשיב כדלהלן: "בקשתך נדחית, לאחר שהגעתי למסקנה כי ההחמרה הקלה במחלת האסטמה סמוך לגיוסך חלפה מבלי להותיר נכות הקשורה בתנאי השירות. החלטתי התקבלה על בסיס החומר העובדתי והרפואי שעמד בפניי ולרבות חוות הדעת מיום 1.9.20 ד"ר פרופ' קיוויתי. אין בכך כדי לאשר את הטענות העובדתיות שהועלו על ידך".
יצוין כי קדמה להחלטה הנ"ל החלטת המשיב מיום 17.3.20 בה קבע המשיב כדלהלן: "הנני להודיעך כי בקשתך נדחית, לאחר שהגעתי למסקנה, כי לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי שירותך לבין מחלת האסטמה. החלטתי התקבלה על בסיס החומר העובדתי והרפואי שעמד בפניי ולרבות חוות הדעת מיום 21.1.20 של פרופ' קיויתי, שקבע כי לא נראה שמצבך החמיר עקב תנאי השירות אם כי לא ניתן לשלול זאת. יובהר כי עפ"י הפסיקה ניתן להכיר בקשר סיבתי רק אם הקשר הסיבתי מוכח ברמה של 'מתקבל מאד על הדעת' ולכן לא ניתן להכיר בבקשתך על בסיס חוות הדעת הרפואית האמורה. יחד עם זאת ולמען הסר ספק, בדעתי לבקש מהמומחה הבהרות לחוות דעתו, וככל שיחול שינוי במסקנתו, נודיעך דבר. יובהר כי אין באמור בהחלטה זו כדי לאשר את הטענות העובדתיות שהועלו על ידך באשר לתנאי שירותך" .
להלן כמה פרטים עובדתיים אודות המערער
המערער יליד שנת 1971 (הוא כיום כבן 52 כיום);
המערער התגייס בתאריך 4.10.89 ;
המערער עבר טירונות בבה"ד 4 וכן עבר קורס הכשרה בתכנות מחשבים ושובץ ב-5/1990 כמתכנת מחשבים ביחידת מודיעין בגלילות;
המערער גויס בפרופיל 65 בשל אסטמה; הפרופיל הרפואי שלו הורד ל-45 ובהמשך ל-31;
המערער סיים שירות סדיר והתגייס לשירות קבע עד 1.10.1995;
המערער סבל מאסטמה מגיל 10 וטופל בונטולין ויש דיווח שמגיל 18 עישן בין 1/2 חפיסה לחפיסה שלמה של סיגריות בכל יום;
ההליך בתיק ע"נ 40376-04-16 והקשר שלו לערעור שלפנינו
במהלך שירותו הצבאי המערער חלה במחלת כליות והגיש בגין מחלה זו תביעה להכרה כנכה לפי חוק הנכים בשל מחלת הכליות וזאת במסגרת הליך שהיה בתיק ע"נ 40376-04-16; באותו תיק קבעה הוועדה, בין היתר, כדלהלן:
"אין מקום לקפנדרייה ולדילוג על הליכים רלוונטיים. יש לדון קודם כל בשאלה האם הייתה החמרה של מחלת האסטמה של המערער כתוצאה מתנאי השירות הצבאי ורק לאחר מכן לדון בשאלה האם החמרה זו גרמה להתלקחות המחלה הכלייתית" וועדת הערעורים הבהירה מדוע יש לדון קודם כל בשאלת ההחמרה במחלת האסטמה וכך כתבה: "...ייאמר שיש חשיבות רבה לכך שיוחלט בשאלת ההחמרה במחלת האסטמה כתוצאה מתנאי השירות בטרם הדיון בשאלה אם ההחמרה במחלת האסטמה כתוצאה מתנאי השירות הצבאי, בטרם הדיון בשאלה אם ההחמרה במחלת האסטמה גרמה למחלה הכלייתית, מפני שלדאבון הלב, מאז המחלה הכלייתית ...המערער עבר השתלת כליה והתפתחו אחרי ההשתלה סיבוכים שונים שכוללים אי ספיקת לב, APLA, סוכרת, השמנה פתולוגית. כך שיש לפנינו מצב פוטנציאלי בו תופיע טענה שהסיבוכים השונים זוהי נכות מוסבת מהשתלת הכליה שנבעה מהמחלה הכלייתית שגרמה לה ההחמרה במחלת האסטמה ולאחר מכן להיזקק לערעור דנן שהמחלה הכלייתית מקורה בהחמרה במחלת האסטמה".
בהליך הנ"ל קבעה הוועדה את הנושאים שעל המשיב לברר לעניין ההחמרה במחלת האסטמה (ולמעשה אלו הנושאים שיובהרו במסגרת הערעור דנן):
"במסגרת הדיון בטענת ההחמרה במחלת האסטמה, יהיה על המשיב לברר את טענות המערער לפיהן שירת במקום בו היה אוורור לקוי ומועט, חשיפה לאסבסט, שירות בסביבה מקוררת בטמפרטורות נמוכות ולחץ נפשי, והאם אלו הובילו להחמרת מחלת האסטמה ממנה סבל בטרם השירות; או שמא החמרת מחלת האסטמה ככל שהייתה החמרה כזו לא נגרמה כחלק מהתפתחות המחלה. לאחר מכן יקוים הדיון בערעור זה שאמור לברר האם מחלת הכליות שבה לקה המערער נבעה מההחמרה במחלת האסטמה".
חוות הדעת של המומחים מטעם כ"א מהצדדים
במסגרת ההליך דנן נכתבו ע"י פרופ' קיויתי, המומחה מטעם המשיב 3 חוות דעת רפואיות כדלהלן:
בחוות הדעת הראשונה מיום 21.1.20 כתב כך: "לא ניתן לשלול החמרה קלה שאירעה בתחילה לאחר שהחל עבודתו. אך בהסתמך על מצב ריאתו כיום לא נראה כי מצבו המשיך להחמיר, ואף לא נזקק לטיפול יום יומי במשאפים שיכלו להצביע על מצב אסטמה קשה ולא יציב. אי לכך ממליץ על החמרה קלה באסטמה עם 20% ממה שייקבע יהיה על חשבון השירות".
בחוות דעתו השנייה מיום 1.9.20 לאחר שפירט את מחלותיו של המערער שפרט למחלת הכליות כוללים אי ספיקת לב, APLA, סוכרת הוא כתב כך: "איני קושר בין מחלות אלו מלבד העובדה שייתכן וקיים רקע גנטי שייתכן והיה אחראי לכל. בל נשכח כי מר ט' גם עישן. מה שיכול להחמיר מחלות דרכי הנשימה, מחלות כלי דם ועוד. אין לנו דרך להעריך מה הייתה מידת התרומה של העישון למחלות אלו, אך בהחלט תרומתה מוכרת ואין עליה עוררין......". בהמשך הוא שוב מצטט חלק מקביעתו המופיעה בהחלטתו הראשונה שהוזכרת בס"ק א' דלעיל, והוא מסיים בהמלצה אחרת במילים "אי לכך איני ממליץ לתת לו אחוזי נכות על החמרה או שינוי במצב הנשימתי".
בהמשך, כתב המומחה מטעם המשיב מסמך שכותרתו "מענה לשאלה על שינוי בחוות דעתי מיום 1.9.20" וכך כתב באותו מסמך:
"אציין כי בשתי חוות הדעת הדגשתי והבהרתי כי ייתכן והייתה החמרה קלה בפעילות מחלת האסטמה שאירעה בתחילה לאחר שהחל עבודתו. יחד עם זאת, בהסתמך על מצב ריאתו כיום, לא מדובר היה בהתדרדרות שהשאירה עקבות. כלומר לא היה שינוי או ירידה בתפקוד הנשימתי וכן המשיכה האסטמה להיות קלה בלבד. על כן הגעתי למסקנה כי מחלת הריאה הינה קלה, וגם אם הייתה החמרה קלה וחולפת, לא נראה לי כי מומלצת במקרה שלו אחוז נכות שכן האסטמה לא הוסיפה או החמירה את הנכות. לגבי התייחסות לאוורור, סביבה מקוררת ולחץ נפשי-ייתכן וכל אלה היו אחראים להחמרה הקלה ששוב לא השאירה בהמשך סימנים כלשהם. כלומר מצבים אלו לא היו כה חזקים ומשמעותיים בכדי להשפיע על מהלך מחלתו, כך שמחלתו נשארה קלה ומגיבה היטב לטיפול. למעשה כל חולה אסמטי חווה בשינויים, בין קלים לקשים יותר וזה מהלך מקובל כחלק מהתנודות הטבעיות של המחלה הכרונית. במקרה של מר ט' לא נמצאה כל עדות לשינוי במצב האסטמה. בסיכום: מחלת האסטמה נשארה קלה ומגיבה היטב לטיפול, כך שתנאי השטח (אוורור, תנאי שטח ומצבו הנפשי) לא גרמו להתדרדרות משמעותית".
חוות הדעת מיום 20.6.21 של פרופ' אורן פרוכטר, המומחה מטעם המערער:
פרופ' פרוכטר מציין בחוות דעתו מספר גורמים שידועים כגורמים להחמרה במחלת האסטמה:
"זיהומים חוזרים בדרכי בדרכי הנשימה העליונות כגון זיהומים ויראליים שידועים כגורמים להחמרה של האסטמה";
"חשיפה לתנאי קור ידועה כגורמת להחמרה במחלת האסטמה. קור ובייחוד קור באוויר יבש ללא לחות מהווה טריגר ידוע לתהליך דלקתי ושחרור מדיטורים (מתווכים דלקתיים) המביאים להחמרה ידועה במחלת אסטמה קיימת. במקרה הנוכחי מדובר בחולה שנחשף בצורה אינטנסיבית יום יומית ממושכת לתנאי קור יבש";
"בנוסף, אותו חולה נחשף לחומרים מגרי דרכי אוויר שנוצרו בשל שריפה של חומרים במשרפה-עשן ותוצרי בעירה משמעותית ביותר ולולא אותן חשיפות במהלך השירות הייתה צפויה להישאר שקטה לאורך השנים";
בהמשך קשר פרופ' פרוכטר בין מחלת האסטמה למחלת הכליות (וזה אינו הנושא בערעור שלפנינו).
לבסוף סיכם פרופ' פרוכטר כך: "על בסיס הנכתב לעיל, ועל יסוד תקנות משרד הביטחון (חוק הנכים וקובץ התקנות עדכון 2000) אני קובע את נכות החולה מבחינה ריאתית כמפורט להלן: אסטמה פעילה הדורשת טיפול קבוע במשאפים משולבים הכוללים סטירואידים נשאפים במינון בינוני גבוה עם התקפים בתדירות של מעל 1 לשבוע -30% לפי 5(ח) 3-4 מותאם. מכלל נכות זו 2/3 (20%) הינם על רקע החמרה בגין תנאי השירות שפורטו לעיל".
דיון
לאחר עיון בחוות הדעת הרפואיות, בחקירת המומחים, בחקירת המערער ובתיק הרפואי של המערער, בטענות הצדדים ובסיכומיהם הננו מחליטים לקבל את הערעור.
לסיכום, הערעור מתקבל.
