ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה מלא

לאחר קבלת עמדת המשיב דחה בית הדין האיזורי בהחלטה מושא בקשת רשות העירעור שבפנינו את בקשת הגילוי, תוך שהוא קובע בין היתר כך: "לפי הפוליסה נושא התביעה ייחשב התובע כמי שאיבד באופן מוחלט את כושר העבודה בהתקיים תנאים מסוימים, ובהם התנאי לפיו המבוטח 'אינו עובד או עוסק בפועל בעבודה כלשהיא ואינו מקבל במישרין או בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו ...'.

המבקשת מוסיפה ומפנה להוראות הפוליסה לפיהן אובדן כושר עבודה מלא מותנה בכך שהמבוטח אינו עובד ואינו מקבל אף בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו, ואילו המבחן לאובדן חלקי של כושר עבודה הוא כי "קטנה הכנסתו של המבוטח בשיעור של 25% לפחות" מהכנסתו הממוצעת עובר לאובדן כושר העבודה.

...

עם זאת, מצאנו מקום להתערב בהחלטה הדיונית בנסיבות העניין, משסברנו כי הימנעות משינוי ההחלטה ומהבהרת מעמדו הייחודי של מבוטח שהוא בעלים יחיד בחברה עלולה לגרום להתנהלות הדיון בצורה שגויה (ראו: סעיף 26 לחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-1969).

נוכח נקודת המוצא של "גילוי מרבי ורחב ככל האפשר של המידע הרלוונטי למחלוקת" (בג"ץ 844/06 אוניברסיטת חיפה נ' עוז, פ"ד סב(4) 167 (2008)) וקיומה של זיקה לכאורית אפשרית בין דוחות החברה (בניגוד ל"כל עסקיו" של המשיב כמבוקש) ודיווחיה לרשויות המס לבין עבודתו הנטענת של המשיב, מצאנו להורות על החזרת הדיון בבקשת הגילוי לבית הדין האזורי על מנת שיבחן מה הם המסמכים שיש להורות על העברתם לעיון המבקשת, בשים לב בין היתר להערותינו על ההבחנות בין החברה לבין כלל החברות הקשורות ובין חברות "אני בע"מ" לבין חברות בעלות נכסים או חברות הפועלות באמצעות אחרים; החפיפה הלכאורית בין הדוחות המבוקשים; והיחס בין מידת ההכבדה לבין עוצמת הרלוונטיות של המסמכים (השוו: רע"א 3031/20 שופרסל בע"מ נ' אמן סנפיר בע"מ. פסקה 13 (28.6.2020)).

סוף דבר – ניתנה רשות ערעור והערעור התקבל באופן חלקי כמפורט בסעיף 25 לפסק הדין.

מחודש אוגוסט 2011 התובע אינו עובד, והוא הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי באובדן כושר עבודה מלא בשיעור 100% (התובע מנהל הליך נוסף של תביעת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה).

התיק עבר מאז מהלכים שונים, ובכללם מחיקתו מחמת מחדל מצד התובע ולאחר מכן ביטול המחיקה בעירעור, קיום הוכחות שבמהלכן נחקרו מומחים, והגשת סיכומים.

...

די בכל אחד מטעמים אלה כדי להביא לידי מסקנה כי לא התקיימה בעניינו "תאונה" כהגדרתה בפוליסה.

זהו טעם עצמאי נוסף שבגינו התובע לא זכאי לתגמולים בגין "נכות מתאונה". סוף דבר עניינו של התובע אינו מקיים אף אחת מחלופות הפוליסה שבגינן תבע תגמולי ביטוח.

לפיכך, תביעתו נדחית.

שלישית, בהתאם להגדרה הקבועה בסעיף 345ב(א) לחוק ל"פנסיה מוקדמת" הנמצאת תחת הוראות החוק בנושא "הכנסה לענין דמי ביטוח": "קצבה המשתלמת מכוח חיקוק או הסכם עבודה לעובד או למי שהיה עובד, בטרם הגיעו לגיל הפרישה, לאחר שפרש מעבודתו פרישה מוחלטת או חלקית, לרבות קצבה המשתלמת כאמור בשל נכות או אבדן כושר עבודה, מלא או חלקי"; יש לראות בתשלום שקבלה המשיבה מחברת הראל כמקור הכנסה.

אשר על כן, דין העירעור להיתקבל ויש לאשר את החלטת המוסד להורות על בחינת זכאות המשיבה לגימלת נכות כללית במסלול "עקרת בית", שכן במועד הגשת תביעתה לא הייתה חלק משוק העבודה מזה שנים רבות, ולא "מבוטחת משתכרת". עיקר טענתה המשפטית של המשיבה לדחיית העירעור (וזו גם עיקר הנמקתו של בית הדין האיזורי בפסק דינו) נעוצה בטענה לפיה יש לראות בתגמולי אובדן כושר עבודה, שהם בגדר הכנסה החייבת בתשלום דמי ביטוח מכוח סעיף 345ב לחוק הביטוח הלאומי, וכן יש לראות בהכנסה זו כמקור הכנסה פרותי, לפי סעיף 3(א) לפקודת מס הכנסה - כהכנסה מעבודה לכל דבר ועניין.

...

כפי שאפרט להלן, אסביר מדוע אין בתיק דנא "נסיבות מיוחדות" כאמור; ומדוע יש לקבל את הערעור ולהורות על בחינת זכאות המשיבה לגמלת נכות כללית על פי מסלול "עקרת בית" ולא "מבוטחת משתכרת". אם לסכם על רצף כרונולוגי את קביעותיו העובדתיות של בית הדין האזורי כפי שפורטו ברקע העובדתי של פסק דין זה, יחד עם המסמכים שהוגשו לבית דין זה במסגרת ההליך דנא, נראה כי הליקוי הרפואי של המשיבה החל בשנת 2006, כאשר הצמצום המשמעותי בהכנסתה של המשיבה החל בחודש 7/2007.

אשר על כן, דין הערעור להתקבל ויש לאשר את החלטת המוסד להורות על בחינת זכאות המשיבה לגמלת נכות כללית במסלול "עקרת בית", שכן במועד הגשת תביעתה לא הייתה חלק משוק העבודה מזה שנים רבות, ולא "מבוטחת משתכרת". עיקר טענתה המשפטית של המשיבה לדחיית הערעור (וזו גם עיקר הנמקתו של בית הדין האזורי בפסק דינו) נעוצה בטענה לפיה יש לראות בתגמולי אובדן כושר עבודה, שהם בגדר הכנסה החייבת בתשלום דמי ביטוח מכוח סעיף 345ב לחוק הביטוח הלאומי, וכן יש לראות בהכנסה זו כמקור הכנסה פירותי, לפי סעיף 3(א) לפקודת מס הכנסה - כהכנסה מעבודה לכל דבר ועניין.

סוף דבר – הערעור מתקבל.

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים רע"א 21780-12-22 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' ג.י לפני כבוד השופטת חדוה וינבאום וולצקי המבקשת מגדל חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד עמוס מוקדי ואח' המשיב ע"י ב"כ עו"ד בנו גליקמן פסק דין

כך גם בחוות דעתו של המומחה התעסוקתי, ד"ר יעקב מונסטירסקי, מיום 6.6.18, אליו הופנה המשיב על ידי המבקשת נכתב: "מכל האמור לעיל ובהתייחס לגילו, עסוקו, עיון במסמכים הרפואיים, דעתי היא שמר ג. י. מוגבל לבצע התקנת פרקטים משום שעבודה זו מחייבת הרמת משאות כבדים ועמידה ממושכות (לרבות בתנוחות לא נוחות) מ – 16.6.18 ועד 31.12.18. לעומת זאת, כשיר לנהל את העסק ולבצע מכירה בהקף מלא מ – 16.6.18." חרף זאת, ועל אף שהפוליסה מגדירה את עבודת המשיב כאיש מכירות, קיבלה המבקשת את תביעת המשיב כי אינו כשיר לכל עבודה ושילמה תקופה ארוכה תגמולי ביטוח לפי אובדן כושר עבודה מלא.

...

כך גם בחוות דעתו של המומחה התעסוקתי, ד"ר יעקב מונסטירסקי, מיום 6.6.18, אליו הופנה המשיב על ידי המבקשת נכתב: "מכל האמור לעיל ובהתייחס לגילו, עיסוקו, עיון במסמכים הרפואיים, דעתי היא שמר ג. י. מוגבל לבצע התקנת פרקטים משום שעבודה זו מחייבת הרמת משאות כבדים ועמידה ממושכות (לרבות בתנוחות לא נוחות) מ – 16.6.18 ועד 31.12.18. לעומת זאת, כשיר לנהל את העסק ולבצע מכירה בהיקף מלא מ – 16.6.18." חרף זאת, ועל אף שהפוליסה מגדירה את עבודת המשיב כאיש מכירות, קיבלה המבקשת את תביעת המשיב כי אינו כשיר לכל עבודה ושילמה תקופה ארוכה תגמולי ביטוח לפי אובדן כושר עבודה מלא.

מקובלת עליי קביעת בית משפט קמא כי מכתבה של המבקשת למשיב מיום 25.11.19 אינו מהווה מכתב דחייה.

סוף דבר דין בקשת רשות הערעור להידחות.

בהתאם ל-2 הפוליסות, מקרה הביטוח: "אובדן כושר עבודה מלא", אשר מזכה בפצוי חודשי, מוגדר בסעיף 4 לתנאים הכלליים כדלקמן: "א. המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך פוליסה זו בלבד, אם יתקיימו במצטבר שני התנאים להלן, לתקופה העולה על תקופת ההמתנה כנקוב בפוליסה:

עם זאת טענה כי אינה מסכימה להנחות המוצא שעמדו בפני המומחה, קרי: אחוזי הנכות שנקבעו בפסק הדין החלקי, אך הסכימה כי טענותיה בענין זה מקומן בעירעור.

...

לכן אנו לא מקבלים קביעה זו. לבסוף, מהימנות התובע נבחנה במסגרת הדיון בגרסתו הכוללת בפסק הדין החלקי ולמעשה גם בפסק דין זה. לכן לא מצאנו להתייחס עוד לטענות הנתבעת באשר למהימנות דיווחי התובע אודות תסמינים, חומרתם ותדירותם, לרבות בנושא משקלו, פנייתו למיון בעקבות התייבשותו או בנושא רווח מישני.

סוף דבר: הנתבעת תשלם לתובע תגמולי אובדן כושר עבודה בשיעורים ולתקופות שנקבעו לעיל על פי השכר המבוטח בפוליסות ובהתאם לתנאי הפוליסות לרבות, לענין הצמדה, לרבות לענין מדד השקעות (ס' 17(ה) סיפא לסיכומי התובע בשלב פסק הדין החלקי) לרבות לענין סעיף 6 בפוליסה (עמ' 28 לראיות התובע).

הנתבעת תשלם לתובע תגמולי אובדן כושר עבודה בהתאם לאמור לעיל וכן החזר פרמיות ששולמו על ידו כאמור לעיל והכל בתוך 30 יום.