סמכות אחות סיעודית לקבלת החלטות רפואיות

פירוט הליקויים מפי המבקש ובא כוחו תוארו בפרוטוקול הועדה כך: "מפנה לנימוקי הערר, לחו"ד ד"ר עופר זקס וד"ר מוסטפא. מסמכים עדכניים מ 08/01. מדברים על 2 דברים: ברך שמאל ותקנה 15. מנגנון הפגיעה - החליק עם פיסוק רחב ובירכיים פנימה. נפגע בברך שמאל. עבר ארתרוסקופיה. תעוד רפואי לכל אורך הדרך על כאבים, קליקים, רגישות, מקבל טפול של זריקות לברך. הולך עם אביזר הליכה, מקל או קביים כי הבירכיים נתקעות אחת בשנייה ונופל. אין שינוי במצב לפני ואחרי הניתוח. תקנה 15 - מאז התאונה לא חזר לעבודה. גם אם מתייחסים למה שכן הכירו בדרג ראשון לנכות הנפשית, הוא אח סיעודי שצריך הרבה סבלנות, הוא לא ישן טוב בלילה ועייף ביום. אם נצרף את הנכות של הברך זה מפריע לו לעבוד ולכן יש מקום לבדוק נושא תקנה 15. מפנה למימצאי הרופאים בחוו"ד ולגבי בדיקת MRI." הועדה בדקה את המבקש ותיארה את בדיקתה כך: "תלונות של רגישות בברך שמאל לאחר חבלה. במסגרת המעקב בוצע MRI ברך שמאל בתאריך 26/08/17 אשר הדגים שינויים בצקתיים בגומה האחורית המתאימה לקרע בעבר של ציסטה ע"ש בייקר, אי סדירות של הסחוס הפטלופמוראלי, רצועות תקינות. MCL עם מבנה וסקולארי - מלפורמציה. המיניסקוס הפנימי הודגם קרע אורכי המערב את הגוף והקרן האחורית עם הווצרות ציסטה מיניסקאלית קטנה. בבדיקה: ברך שמאל - אין חום מקומי. אין תפליט. יישור מלא. כיפוף 140 מעלות. יציבות קידמית אחורית וצידית שמורה. אין דילדול שרירים. תלונות של כאבים בסוף יישור." הועדה סיכמה את מסקנותיה כך: "הועדה מקבלת את הערר וקובעת נכות צמיתה בשיעור 5% בגין רגישות בברך בסוף, יישור של הברך השמאלית, ללא הפרעה ביציבות וללא הגבלה בתנועות. לציין שענין הציסטה ע"ש בייקר והממצאים אינם תוצאה של [ש]חיקה ניוונית ואינם קשורים לחבלה טראומטית. הועדה עיינה בחוו"ד המצורפות של ד"ר יאסין מתאריך 18/7/19 וד"ר זקס מתאריך 10/7/18, אך אינה מקבלת מסקנותיהן כי לא מצאה את המיגבלות המתוארות בחוו"ד ובודאי לא התרשמה מנעילת ברך ולא מצאה תעוד לפגיעה כזו ברישומים." בהתאם למסקנותיה, קבעה הועדה למבקש נכות צמיתה בשיעור 5% לפי לפריט ליקוי 35(1)(א) לתוספת לתקנות מותאם, שעניינו "ארטריטיס רבמטואידית או ניוונית, אין השפעה על כושר הפעולה הכללי ואין הגבלה בתנועות". על החלטה זו ערער המבקש לבית הדין האיזורי.

תקנה 30 (א) לתקנות קובעת את סמכות הוועדה כך: "ועדה לערעורים רשאית לאשר החלטת הוועדה, לבטלה או לשנותה, בין שנתבקשה לעשות זאת ובין שלא נתבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד." מהוראות התקנה עולה כי הועדה רשאית לאשר את החלטת הדרג הראשון, לבטלה או לשנותה.

...

סגן הנשיאה אילן איטח לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי תל אביב (השופטת אסנת רובוביץ-ברכש; ב"ל 70482-03-22) בו נדחה ערעורו של המבקש על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) (להלן - הוועדה) מיום 27.1.22, אשר התכנסה בעקבות פסק דין מחזיר.

הוועדה קבעה כי הקרע הינו ניווני ונוצר מפגיעות חוזרות ונשנות אך לא נימקה כיצד הגיע למסקנה זו. בנוסף, הוועדה התעלמה מנסיבות התאונה, ולא נתנה מספיק משקל לתיק הרפואי, והתייחסה לתלונות שהמבקש לא העלה כגון נעילת ברך.

] אין בידי לקבל את טענת המבקש כאילו בהחלטתה השנייה חידשה הוועדה חידוש בנוגע למיניסקוס.

דין טענות המבקש ביחס להתעלמות הוועדה מבדיקת ה-MRI וממסמכים רפואיים נוספים להידחות.

סוף דבר - בקשת רשות הערעור נדחית.

רקע עובדתי המערער יליד שנת 1966 אח סיעודי במקצועו, נפגע במהלך עבודתו ביום 4.5.2017 עת החליק במקלחת / שירותים במקום עבודתו.

דיון והכרעה סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995, מסמיך את בית הדין לידון  בעירעור על החלטה של הוועדה הרפואית לעררים בשאלות משפטיות בלבד, ועל פי ההלכה נידרש בית הדין לבחון אם טעתה הועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או היתעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד, 213).

בהחלטת הועדה מיום 14.1.2020 נקבע כדלקמן: "הועדה מקבלת את הערר וקובעת נכות צמיתה בשיעור של 5% בגין רגישות בברך בסוף יישור של הברך השמאלית , ללא הפרעה ביציבות וללא הגבלה בתנועות. לציין שעניין הציסטה ע"ש בייקר והממצאים אינן תוצאה של חיקה ניוונית (כך במקור ר.צ) ואינם קשורים לחבלה טראומטית.

...

אשר לטענות המערער בעניין "קליקים" בברך, משעה שלא ברור סעיף הליקוי אליו מכוון התובע בגין רעשיו בברך , ומשאין כל התייחסות לנושא זה במסגרת חוות הדעת מטעם המערער, לא מצאתי כי שגתה הוועדה שעה שלא קבעה אחוזי נכות בגין טענות המערער בעניין זה. סוף דבר עניינו של המערער יוחזר אל הוועדה הרפואית לעררים אשר תתייחס למסמכים הרפואיים בתיקו של המערער, תלונותיו וממצאיה ותבחן הענקת אחוזי נכות לפי סעיף 48 (ז)(1), 48(ז)(4).

] מרפאה תעסוקתית בצה"ל כוללת שלושה בעלי תפקידים: מפקד המרפאה הוא רב סרן בקבע שאינו בהכרח רופא וכל המרפאה לרבות הרופא התעסוקתי כפופים לו[footnoteRef:5]; רופא תעסוקתי; ואח/אחות תעסוקתית שהנם חייל או חיילת בשירות סדיר בעלי תואר בסיעוד או בלימודי אחיות.

כמו כן, אני מעולם לא נתתי יעוץ כל שהוא העלול לפגוע בקבלת הקהל או בשירות של המרפאה ובודאי לא ל"הרוג " את המרפאה. כל ההחלטות היו של מנשה ולכן אם הוא מתרשם שיש פגיעה הוא יכול להאשים רק את עצמו. בהכרות ארוכה עם מנשה, יש לי רושם שהוא קצת שם "פס" על הייעוץ המקצועי אשר ניתן לו הן על ידי והן על ידי גורמים מקצועיים במקרפ"ר. בתודה מראש על תשומת ליבכם ( - )"[footnoteRef:12] [12: ת/4 לתצהיר התובעת]

] כך גם, בתחילת חודש מרץ 2006 היתנהלה תיכתובת ענפה בין התובעת לבין ד"ר פרימר, רמ"ד רפואה תעסוקתית בנוגע לאיוש תקן אחות תעסוקתית במרפאה בחיל הים במסגרתה העיר ד"ר פרימר לתובעת כי היתנהלות של התובעת בנושא האחות הגדשה את הסאה וכי על התובעת לקבל את ההסדר המוסכם בדבר שעות העבודה של אחות במרפאה בחיל הים ולהפסיק להתעסק בעניינים שאינם בסמכותה כגון תקנים וניהול המרפאה.

...

שוכנענו כי בנסיבות הענין, החלטת הפיטורים הייתה החלטה סבירה שהתקבלה משיקולים ענייניים ולאחר שנשמעה עמדת התובעת בכל הדרגים שהיו מעורבים בהליך סיום העסקתה.

] אשר על כן, התביעה לפיצוי בגין פיטורים שלא כדין – נדחית.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית במלואה.

התובעת סומכת תביעתה זו על קביעות המוסד לביטוח לאומי בעיניינה, אשר קבעו כי היא זכאית לקבלת קצבת שירותים מיוחדים עד לחודש 7/16 (שנתיים לאחר גילוי הסרטן בשנת 2014) שכן היתקיימו בה תנאים של תלות בעזרת אחרים ברוב פעולות היומיום וכן על העולה מהמסמכים הרפואיים ששלחה לנתבעת מהם עולה כי היא נזקקה לטיפולים ותרופות שהשפיעו על תיפקודה באופן מוחלט, ולטענתה עד היום היא מצויה במצב סיעודי חלקי.

לעומתם ניתנו גם החלטות הקובעות כי "מצב סיעודי" אינו בבחינת שאלה רפואית המחייבת הגשת חוות דעת (תא"ק (הרצ') 51198-01-11‏ ‏ אליהו אילוז נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ (2.4.2012); ת"א 11049/08 בלה אנה כהן נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ (16.9.2009)).

גם בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה ניתן למצוא גישה דומה, לפיה הערכת מצבו הסיעודי של המבוטח לצורך גמלת הביטוח לאומי, המסתמכת על מבחני תיפקוד דומים לאלה הנדרשים על פי הפוליסה, מוטלת על האחות הסיעודית (ראו למשל: עב"ל (ארצי) 50358-97 עזבון המנוחה חנה ליבוביץ, ז"ל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לו(2001) 515 (2001)), וישנה איבחנה לפיה הערת מידת התלות אכן מצויה ב"מומחיות" אחות סיעודית, בעוד שקביעת הקשר הסיבתי בין התלות לבין האירוע שעבר, אינה בסמכותה: "... הוכחת הקשר הסיבתי הרפואי בין הגורמים למצבו התלותי של החולה ובין תאונה שעבר אינה בתחום המומחיות של האחות, ולמצער לא ניתן לחתוך עניינים אלה על פיה. יובהר שבדברים שייאמרו להלן אין בכדי לפגוע בטענה לפיה אחות סיעודית היא המוסמכת להעריך את תלותו של הנפגע במצב הנתון אליו נקלע, לכל הפחות לצורך קביעת הזכאות על פי החוק. הנחת היסוד לצורך הדיון היא שהאחות הסיעודית מוכשרת ומוסמכת לעשות כן. עניין זה שרוי היה בפולמוס נרחב בהקשר של ביצוע הערכת התלות על ידי אחות, והדעות השונות שהובעו בספרות המחקרית לכאן ולכאן בהקשר זה נפרשו בהרחבה במסגרת פסק-הדין שניתן בעיניין בעב"ל 50358/97 עזבון ליבוביץ נ' המל"ל, פד"ע לו 515 (2001)" (ראו: ת"א (י-ם) 11523/04 ‏ ‏ המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ, בעמ' 9 (14.6.2009)).

...

אמנם קבעתי לעיל כי אין די בכך וחובה היתה על המבטחת לבחון את מצבה של התובעת לתקופה הקודמת לביצוע ההערכה התפקודית, אולם אין מקום לקבוע שעמדתה בעניינים אלו היתה חסרת תום לב. שונה מסקנתי ביחס לרכיבי התביעה המבוססים על נספח "בריא ושלם" (סעיפים ב' וג' הנ"ל) שלגביהם שוכנעתי כי הנתבעת פעלה בחוסר תום לב בדחותה דרישת התובעת (שהועלתה כבר בתחילת הדרך במכתב ב"כ מיום 27.10.15) תוך העלאת שתי טענות שאינן עולות בקנה אחד עם הנתונים העולים ממסמכי הנתבעת עצמה ומהוראות הפוליסה.

מאחר וסכום הריבית בגין שני רכיבים אלו עולה לסך של כ-1,260 ₪ בלבד, הריני מחייבת את הנתבעת בריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בנוסף לחיוב בריבית "לפי חוק". סיכום חיובי הנתבעת כלפי התובעת אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 74,410 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמולי סיעוד מכוח סעיף 925 לפוליסת הבריאות, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כאמור בסעיף 30 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 28,039 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כמאור בסעיף 38 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח הראשון בסך של 12,000 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.10.14 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח השני בסך של 7,500 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.6.15 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת ריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בגין הסכומים המפורטים בסעיפים ג' ו-ד' לעיל; אני מורה לנתבעת להחזיר לתובעת את הפרמיות להשיב לתובעת את הפרמיות שנגבו ממנה כדלקמן: עבור נספח 925 לפוליסת הבריאות, החל מיום 1.10.14 ועד ליום 30.11.15, כאשר לסכום ההחזר יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מאמצע התקופה (1.4.15) ועד היום.

התיק יעלה לעיון סגן הנשיא עם הגשת טיעון הנתבעת ולכל היותר בתוך 30 יום, על מנת שיורה מי המותב שישלים את פסק הדין בהתאם להוראה זו. כמו כן אני מורה למזכירות להעביר את תיק המל"ל (המצורף לבקשה 22) שסומן על ידי כעת בל/1, לתיקיית המוצגים.

רקע עובדתי לפי העולה מן התיק, המערער יליד 1966, הועסק במועד הפגיעה בתפקיד אח סיעודי.

המערער הגיש ערר על החלטה זו. החלטת הועדה הועדה היתכנסה ביום 16.2.21, עיינה בפסק הדין והקשיבה לטיעוני ב"כ המערער אשר טענה "דרג ראשון לא מצא נכות בפועל, לא שלל קש"ס, המל"ל לא ערער ולכן לועדה יש מנדט לידון רק בגובה הנכות. מתייחסים לגב תחתון וברך ימין". לאחר מכן ביקשה הועדה לקבל לעיונה "כרטיסים רפואיים כללי ואורטופדי 10 שנים אחורה, צלומי הברך והגב המותני אשר בוצעו ביום/ סמוך לועדה". הועדה שבה והתכנסה ביום 4.5.21 בנוכחות המערער וב"כ, וציינה שהמערער ניכנס לחדר הבדיקה "ישוב בכסא גלגלים, מוסר שאינו יכול לעמוד וללכת מספר מטרים". לאחר שעיינה במסמכים הרפואיים קבעה הועדה כדלקמן: "עפ"י רישום בחדר מיון ביה"ח מאיר 4.5.2017 בשעה 07:02 נרשם שש בבוקר החליק באמבטיה בעבודה ונחבל בראש מהדלת, ללא איבוד הכרה.

הפסיקה קובעת, כי משהוחלט על הגשת ערר, ההליך בועדה, על פי הסמכויות הרחבות שהוקנו לועדה הרפואית לעררים, מאפשר ולמעשה מחייב כניסה מחדש לעובי הקורה וגיבוש מסקנות עדכניות, על פי מכלול הנתונים המובאים בפני הועדה ועל פי הבדיקות שהיא מקיימת.

...

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בפרוטוקולי הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בכתבי הטענות ובעל פה, הגעתי למסקנה, כי דין הערעור להידחות.

דין הטענה להידחות.

נדחית טענת המערער שהוועדה לא פירטה את ממצאי הבדיקה.

סוף דבר המסקנה העולה מכל האמור היא שלא נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה, והערעור נדחה.