סיבות לדחיית תביעה על ידי חברת ביטוח

הוא נישאל מה מיוחד היה "בגשם של 17.2" והשיב: "אם הייתי יודע מה מיוחד בהיום הזה הייתי נביא, חוץ ממזג אויר סוער, בורות שהתמלאו במיום ושלוליות גדולות..". הוא נישאל מדוע לא סיפר קודם לכן (עת העלה את גירסתו פעמיים על כתב בסמוך לארוע להבדיל ממתן עדות כארבע שנים לאחר הארוע ולאחר שנודע בדבר הטעמים בנוגע לדחיית תביעתו על ידי חברת הביטוח –א"מ) והשיב כי "לא צריך להיות מומחה...במה בורות מתמלאים במזג אויר סוער" (עמ' 8, ש' 19).

באותו עניין הדגיש בית המשפט כי תחילה, וראשית לכל, בתביעה לתגמולי ביטוח בגין ניזקי רכוש על המבוטח להוכיח את היתרחשות מקרה הביטוח ולשם כך רובץ עליו הנטל להוכיח שלושה - הסיכון אשר היתממש ובגינו ארע מקרה הביטוח הוא מן הסיכונים המכוסים על ידי הפוליסה; הנזק אשר נגרם הוא מסוג הנזקים המכוסים בפוליסה; הנזק שניגרם ארע כתוצאה מהתממשות הסיכון המכוסה (קשר סיבתי) (והפנה לרע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו, פד"י מח(4), 70, 78-79 (1994)).

...

בשולי הדברים יוער בהקשר זה של סתירות נטענות, כי גם העובדה שהתובע טוען כי בחוות הדעת מצוין רק ביקור אחד והמומחה מעיד כי ביקר 4-5 פעמים, אציין כי בחוות הדעת מצוין כי המומחה ביקר 6 פעמים (אם כי מצוין רק תאריך "בדיקה ראשונה" ביום 20.2) אין לה נפקות משאין מחלוקת שהמנוע פורק לפני הגעתו ואין חולק על הממצאים שראה והשאלה היא המסקנה מהן.

ליבי ליבי עם התובע נוכח נזק שנשא בעלות תיקונו אולם נוכח האמור לעיל, אין מנוס אלא לדחות את התביעה משהתובע לא הוכיח במאזן ההסתברותי הנדרש במשפט האזרחי כי קיים כיסוי ביטוחי לאירוע הנטען.

בנסיבות העניין, הגם שהתובע מכר את הרכב ולא ידוע האם גילם את ההוצאה במכירת הרכב אולם הכסף בכל מקרה יצא מכיסו והוא סבל מכך נזק ממון ומובנת תחושתו בדבר אחריות המבטחת והתביעה נדחית בשל אי עמידה ברף ההסתברותי, אני סבורה כי יש לקחת זאת בחשבון במסגרת פסיקת ההוצאות.

על פי הסכם זה, המבקשת העמידה לטובת צ.ח.ר. מימון בשיעור של 80% מגובה עלות כל תיקון שנידרש המוסך לבצע עבור לקוחות הקצה, בעלי רכבם שרכבם היה מעורב בארוע נזיקי (ועוד 10% המשולמים בכפוף לקבלת התקבול ואישור התביעה על ידי חברת הביטוח/צד ג').

במצב דברים זה וכאשר נערך דיון הוכחות בו העיד מנהל חשבונות מטעם התובעת והנתבעים 2,4 מצד הנתבעות, ובשעה שהצדדים ויתרו על הגשת סיכומים תוך הסתמכות על כתבי הטענות שכבר הוגשו ולטובת הכרעה מהירה, ניתנת כעת החלטתי זו. אקדים אחרית לראשית ואומר, כי דין בקשת ביטול העיקולים להדחות, אך עם זאת סבורני כי נכון יהיה להמיר העיקול שהוטל על חשבונות הבנק של המשיבה 3 (חברת דילוקס בע"מ) בעיקול מקרקעין הרשומים על שם המשיב 2 בצד הותרת יתר העיקולים שהוטלו.

צ.ח.ר הרי לא מיתנגדת שיוטל עיקול על נכסיה וזכויותיה מהסיבה הפשוטה שאין לה כל נכסים.

...

בכל הנוגע לקיומה של עילת תביעה, מקובלת עלי עדות מנהל החשבונות מטעם התובעת בדבר קיומו לכאורה של חוב מצד צ.ח.ר כלפי התובעת.

לפיכך אני קובע כי לצורך ההליך שלפניי, הנתבעים לא סתרו הדברים בעדותם ובתצהיריהם ולא הביאו חוות דעת האומרת אחרת ולכן גם מבחינה ראייתית הטיעון של הנתבעים נראה חלש אל מול עילת התביעה.

לאור כל האמור, דין הבקשה להידחות ואני מחייב הנתבעת 1-4 ביחד ולחוד לשלם לתובעת הוצאות ושכר טרחת עו"ד בסך 5000 ₪.

ביום 8.12.2019 דחה המוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד) את תביעת התובעת למענק עבודה מועדפת.

לטענתה, הסיבה לדחיית תביעתה על ידי המוסד הייתה הקרבה המשפחתית לאביה, מנכ"ל החברה באותה עת, בעוד שהמוסד נידרש היה לבחון את עניינה בהתאם לנתוני העבודה עצמה ללא קשר ל"עץ המשפחה" שלה.

...

כמו כן, משקבענו כי התובעת לא עבדה במפעל תעשייתי ולא עסקה בעבודה שיש בה משום ייצור מוצר, אף אם היה מדובר בעבודה בלתי מקצועית, לא מתקיימים בתובעת שאר תנאי הסעיף האמור בדבר "עבודה בלתי מקצועית בתעשיות הבניה, המזון והטקסטיל ובתעשיות אחרות, לרבות הפעלת מכונות ועבודת ניקיון, ולמעט עבודה פקידותית". לאור כל האמור, העבודה שביצעה התובעת אינה בגדר "עבודה מועדפת ועבודה נדרשת" בהתאם לחוק והתובעת אינה זכאית לתשלום המענק בגין עבודה מועדפת.

התביעה נדחית.

בנסיבות העניין, משלא מצאנו יסוד לתביעה ומשבתום דיון ההוכחות המליץ בית הדין לתובעת להסכים לדחיית התביעה ללא צו להוצאות אך התובעת עמדה על המשך ניהול ההליך, מצאנו כי יש מקום לחייב את התובעת בהוצאות.

הראל תארה כך בכתב ההגנה את התשובות שניתנו לה על ידי מרפאת פרופ' בן-סימון: "במסגרת תשובתם וכן, במסגרת המשך תיכתובות עימם הובהר כי לא עשו כן, לאור העובדה כי הניתוח בוצע בהתוויה אסתטית ולא בהתוויה רפואית. עוד צוין, כי הבהירו בפני התובע, טרם ביצוע הניתוח, כי אין כל הצדקה רפואית לבצוע הניתוח". בפועל, עיון בתכתובות שצורפו על ידי הראל לכתב ההגנה, מעלה תובנות מעט שונות: בשלב הראשון שבו הראל פנתה למרפאת פרופ' בן-סימון, היא נענתה רק על ידי המזכירה שלו - ולא על ידו בעצמו - כי "הניתוח היה בהתוויה קוסמטית". לפי הראל, "עפ"י תשובה זו התביעה נדחתה על ידינו" (הציטוט לקוח מהמייל שבנספח 2 לכתב ההגנה, שבו תוארו הדברים בדיעבד).

רק במכתב דחייה שני זה היא כתבה לראשונה את הסיבה האמיתית לדחיית תביעתו (נספח 3): "לאחר בירור מול הרופא המנתח הובהר כי בוצע ניתוח עפעפיים קוסמטי/אסתטי שאינו בהתוויה רפואית. ... לצערנו, לא נוכל לאשר את הניתוח מאחר ולא בוצע בהתאם למקרה מזכה לעיל". יצוין כי גם במכתב זה של דחיית העירעור אין היתמודדות עם עמדתו של ד"ר שושני מטעם כללית, כפי שהיא עולה מהפנייתו מיום 24.10.21 לניתוח שהוא רפואי.

כל שפרופ' אבני כותב בהקשר זה הוא המשפט הכללי והמעורפל הבא, שאומנם נכון ככלל אך אינו עונה לנסיבות הקונקרטיות של התובע: "נכונות לבצע את הניתוח בבית חולים צבורי איננה מהוה כל אינדיקאציה להיות הניתוח בהתוויה רפואית, מאחר שבתי החולים הציבוריים מבצעים ברצון גם ניתוחים קוסמטיים כל עוד יש גורם משלם בעבור הניתוח". הקשיים הלכאוריים בטענות ההגנה של הראל הראל מבססת את עמדתה, המתנגדת לתביעה, על שני סעיפים בפוליסה - שניהם בפרק ד' שעניינו "הישתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי בארץ". סעיף 2 לפרק ד' קובע, כי "מקרה מזכה הנו מצבו הבריאותי של המוטב המחייב ביצוע ניתוח, לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו של המוטב יבוצע על ידי מנתח פרטי בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל". סעיף 3 לפרק ד' קובע, כי "החברה המבטחת תהיה אחראית למימון ניתוחים על פי פרק זה, בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש על ידי רופא מומחה בתחום". לטענת הראל, סעיף 2 אינו מיתקיים משום שפרופ' בן-סימון ופרופ' אבני סבורים כי מדובר בניתוח אסתטי/קוסמטי שהתובע אינו זכאי לו על פי "חוק הבריאות" (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994).

...

עם זאת, לאחר שהתבררה התמונה העובדתית לאשורה, הגעתי למסקנה כי בנסיבות העניין לא ניתן לתקן את העוול הלכאורי במסגרת התביעה הנוכחית.

בנסיבות אלו אני מורה על מחיקת התביעה, מבלי ליצור מעשה בית דין לחובת מי מהצדדים.

לאור כל האמור אינני עושה צו להוצאות.

הנתבע נימק את החלטתו באופן הבא: "על פי בדיקתנו לא היתקיימו יחסי עובד- מעביד בינך לבין מעסיקך, ולכן לא ניתן להכיר בתקופת עבודתך כתקופה שבה היית מבוטח בביטוח אבטלה". לטנת התובעת, החלטת הנתבע לפיה "לא היתקיימו יחסי עובד ומעסיק" בין התובעת לחברה תמוהה וחסרת פשר ואף עומדת בנגוד גמור לטענות הנתבע בכתב ההגנה בו טען לראשונה כי הסיבה לדחיית התביעה לדמי אבטלה אינה נובעת מכך שלא היתקיימו יחסי עובד ומעסיק אלא מכך שהתובעת מוגדרת כ"שכירה בעלת שליטה" בחברת מעטים.

טענות הנתבע תביעתה של התובעת לתשלום דמי אבטלה נדחתה על ידי הנתבע ונשללה כדין זכאותה לדמי אבטלה ששולמו לה, בטענה כי בין התובעת למעסיק לא היתקיימו יחסי עובד – מעסיק ועל פי מימצאי הנתבע, התובעת הנה בעלת שליטה בעקיפין בחברת מעטים "אליסף אוחיון משרד עו"ד.

...

לאור האמור לעיל אנו סבורים, כי התובעת מועסקת כעובדת מן המניין והעסקתה נעדרת כל סממן של בעל שליטה; אין לתובעת השפעה כלשהי על פעולות התאגיד; שכרה של התובעת אמנם גבוה אולם הוא ניתן לה בהתאם לנסיונה ומקצועיותה.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

אנו קובעים שהתובעת הינה עובדת שאינה בעלת שליטה שזכאית לביטוח אבטלה בהתאם לחוק.