סוכרת נעורים שנגרמה מטראומה נפשית

במענה לשאלת הבהרה שהופנתה אליו, הוסיף והבהיר ד"ר לנדאו כך: "ועדת רז של האגודה הישראלית לסֻכֶּרֶת בתאריך 28.7.96 קובעת כי אין הוכחה מדעית חד משמעית כי מצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סֻכֶּרֶת סוג 1... הועדה, שמונתה לבקשת משרד הבריאות, קובעת כי 'המהלך הקליני של סֻכֶּרֶת מסוג 1 ממושך ויכול להמשך שנים רבות עד להופעת המחלה... קרוב לוודאי שלדחק תרומה אפשרית להופעת מחלה והאצת תהליך קיים'. מובאות אלה תומכות בדעתי כי הסֻכֶּרֶת של גב' אורלי קופרט שהיתה מסוג 1 לא נגרמה על ידי הסטרס אותו חוותה במחלקה. קרוב לוודאי שהיא היתה בשלב תת קליני של הסֻכֶּרֶת והסטרס של פציעת החולה גרם לה לצורך להפרשה מוגברת של אינסולין. לחולה לא היו רזרבות של אינסולין בגלל מחלת סכרת קיימת תת קלינית ולכן התגלתה המחלה לאחר הסטרס. ניתן לייחס לאירוע הטראומטי אותו חוותה גורם מזרז למחלה קיימת". ובמענה לשאלת הבהרה נוספת הוא הוסיף והדגיש כ: "הופעת סֻכֶּרֶת נעורים סמוך לסטרס מיוחסת להפרשת חומרים מעוררים בזמן הסטרס כמו אדרנלין וקורטיזול המופרשים בזמן סטרס, ומחסר אפשרות של הלבלב ההרוס להשלים את התצרוכת באינסולין, ובכך לגרום לחשיפת הסֻכֶּרֶת שהייתה קיימת אך היתה מצב תת קליני". חוות דעתו של המומחה השני – פרופ' משה וינטרוב ביום 15.2.16 ניתנה על ידי החלטה שבה דחיתי בקשה שהגישה התובעת לפסילת חוות דעתו של המומחה, אך קבעתי כי "מאחר שמדובר בסוגיה השנויה במחלוקת במדע הרפואה, נראה לי נכון למנות מומחה נוסף, וכך אני מורה". ביום 21.4.16 הוגשה חוות דעתו של המומחה השני, פרופ' משה וינטרוב, כדלקמן: "לתובעת בהחלט יש סֻכֶּרֶת... מדובר בסֻכֶּרֶת מסוג 1... סֻכֶּרֶת מסוג 1 היא מצב כרוני מתמשך של שים רבות. בשלב הראשון והממושך – השלב הפרי קליני – קיים הרס מיתקדם של תאי בטא של הלבלב, ע"י נוגדנים אוטואימוניים אך עדיין בשלב זה קיימות רזרבות מספקות של תאי בטא ושל אינסולין כדי לשמור על רמות נורמליות של הגלוקוז בדם. בשלב מסוים הוא השלב הקליני יורדות רזרבות האינסולין אל מתחת לנדרש, תאי הבטא נכנסים לאי ספיקה ומופיעה עליה חדה ברמות הגלוקוז בדם – כלומר מופיעה סֻכֶּרֶת. המעבר הזה יכול להיות עקב התמשכות פעילות הגורם האוטואימוני הראשוני והגעה לשלב הקריטי, או תיאורטית עקב הופעת והשפעת גורמים חצוניים הפוגעים בתיפקוד הרזרבות של תאי הבטא שנותרו, כמו תרופות או דחק נפשי.

...

בנסיבות העניין, משלא שללו שני המומחים היועצים את אפשרות קיומו של קשר סיבתי, ולאחר ששקלנו את מכלול הנסיבות, הגענו למסקנה שהתובעת חצתה את המשוכה הראשונה, דהיינו היא הוכיחה ברמה הנדרשת (50% לפחות) את קיומו של קשר סיבתי משפטי.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובעת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך כולל של 5,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד ליום התשלום בפועל.

מאחר שמצאת כי אכן קיימת סמיכות זמנים וכי לא ניתן לשלול אפשרות של פרוץ המחלה עקב טראומה נפשית קשה, נוכח כל האמור לעיל ובתוך כך חוות הדעת והמחקרים הרפואיים ונוכח הנתון החדש, לפיו הופסקו טפולי הפוריות עוד בחודש 7/99 ונוכח ה"אסכולה" הנוספת באשר לקשר בין סטרס לבין התפרצות סוכרת מסוג 1, ניתן להעריך כי: א. הדחק הנפשי שניגרם לתובעת זירז את התפרצות הסוכרת ואילמלא כך, קיים סיכוי שהמצב הקליני של הסוכרת, היה פורץ במועד מאוחר יותר? ב. הדחק הנפשי החמיר את מצב הסוכרת אצל התובעת באופן בו החלו הסימנים הקליניים מהם סובלת התובעת או שסימנים אלו הפכו חמורים יותר ובתוך כך כוללים שימוש במשאבת אינסולין והשתלת סנסור (חיישן) עקב ארועי "היפו" מרובים.

בכל הנוגע לסכרת סוג 1 מסביר פרופ' רפפורט כדלקמן: "סוכרת מסוג 1 המוכרת כסוכרת התלויה באינסולין (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) או 'סוכרת נעורים' היא מחלה נדירה הפוגעת בכ- 0.5% מהאוכלוסיה. החולים בסוג זה של סוכרת מאופיינים ע"י משקל גוף נמוך, גיל צעיר וחוסר תגובה לטפול תרופתי פומי. קיימות מס' קבוצות סיכון ללקות במחלה (כמו קרובי מישפחה דרגה ראשונה) אך מרבית החולים (90%) באים ממשפחות שאינן חולות. המאפיין העקרי של המחלה הוא חוסר הפרשה עצמונית של אינסולין מהלבלב. הסיבה הראשונית למחלה אינה ידועה. מקובל שצירוף של גורמים הכולל רקע גנטי וגורמים סביבתיים שונים גורמים למערכת החיסונית של הגוף לתקוף את התאים מפרישי האינסולין בלבלב ולהביא להרס הדרגתי שלהם (1). חשוב לציין שתהליך ההרס אינו אחיד ושונה מאדם לאדם. משך התהליך יכול לנוע בין חודשים לשנים ובתקופה זו המחלה היא סמויה. יתרה מכך, התהליך הסמוי אינו בהכרח רציף אלא מתאפיין בנסיגה והחמרה בפעילות המחלה ורק בחלק מהמקרים מסתיים במחלה גלויה (2). במקרים רבים אם כי לא בכולם ניתן לזהות מצב נלווה נוסף כגון דחק (מחלה זיהומית, טראומה או דחק מנטאלי לדוגמא) או כרוני המהוה את 'גורם ההדק' החושף את המחלה. כאשר כמות האינסולין המופרשת יורדת מתחת לסף מסוים (בד"כ בסביבות 10-15%). המחלה הופכת גלויה, בלתי הפיכה ומצריכה טפול. חולים אלו חייבים לקבל טפול ע"י אינסולין (3-8)." (הדגשות במקור – א.א.) אשר ל"קשר בין דחק גופני או נפשי להופעת המחלה", קובע פרופ' רפופורט כדלהלן: "דחק לסוגיו השונים אינו מהוה את הגורם הראשוני הגנטי המולד להופעת מחלת הסוכרת לסוגיה השונים. דיעה זו מקובלת בספרות הרפואית (3-6). נשאלת השאלה האם מצבי דחק יכולים להיות גורם המשפיע על מהלך המחלה קרי גורם ההדק ההופך נטייה למחלה גלויה. בתשובה לשאלה זו יש לידון בנפרד בהשפעת דחק גופני ונפשי.

...

" (הדגשה הוספה – א.א.) לאור המסקנה האמורה עבר בית הדין לבחון אם עלה בידי המוסד להוכיח את מאזן ההשפעות "דהיינו כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים?". בשאלה זו כיוון בית הדין האזורי לסיפה של סעיף 83 סיפה לחוק, אשר קובע כך: "תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים." (הדגשות הוספו – א.א.) בית הדין האזורי קובע כי לו היתה מונחת לפניו רק חוות דעתו של פרופ' וינטרוב המסקנה היתה שיש לדחות את התביעה, שכן: "בנקודה זאת, אין אחידות בין עמדות שני המומחים היועצים. המומחה היועץ השני, פרופ' וינטראוב, מציין כי לשיטתו קיים גורם משמעותי בהרבה שסביר שהוא זה שגרם להתפרצות המחלה במועד שבו התפרצה, והוא טיפולי הפוריות שעברה התובעת. לדעתו, סביר שהשפעת האירוע בטלה בשישים לעומת הטיפולים. על כן, לו היתה מונחת בפנינו אך ורק חוות דעתו, הרי שהיה עלינו לדחות את התביעה, לאור 'מאזן ההשפעות'." מוסיף בית הדין האזורי וקובע כי מחוות דעתו של ד"ר לנדאו לא עולה כי עלה בידי המוסד להוכיח את "מאזן ההשפעות", שכן: "... מעיון בחוות דעתו של ד"ר לנדאו עולה שאין הוא מצביע על קיום של גורם אחר, כדוגמת טיפולי הפוריות, שסביר שדווקא הוא זה שגרם להתפרצות המחלה במועד שבו התפרצה. נוסיף, כי לנתבע ניתנה כמובן כמקובל האפשרות להפנות אל ד"ר לנדאו שאלות הבהרה, אך הוא ויתר משלוח שאלות שכאלה. מכאן, שעל בסיס חוות דעת זו ניתן לקבוע שלא הוכח תנאי הסיפא לסעיף 83א, ונכון לדעתנו להסתמך דווקא על חוות דעת זו, נוכח ההלכה הפסוקה לפיה 'בהינתן שתי חוות דעת שוות משקל, יש להעדיף את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח' (.....)." ההליכים בערעור המוסד טוען, בקליפת אגוז, שלא ניתן לבסס מחוות הדעת של המומחים קיומו של קשר סיבתי בין הארוע החריג לבין מחלתה של המשיבה.

כך או כך, בנסיבות העניין, ובין היתר: עמדתו הראשונית בשאלת האפשרות שארוע דחק נפשי יגרום בצורה זו אחרת לסכרת סוג 1, מחלישה את משקלה של חוות דעתו; הקביעה כי ההריון או טיפולי הפוריות אינם רלוונטיים מעוררת קושי נוכח האסמכתאות אליהם הפנה המומחה הנוסף ונוכח הקבוע בחוות דעת של פרופ' רפופורט לפיו הריון הוא אחד המצבים של דחק גופני; היותה של חוות דעתו של המומחה הנוסף מקיפה יותר - הגענו לכלל מסקנה כי יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הנוסף[footnoteRef:6].

סוף דבר – ערעור המוסד מתקבל.

תביעת המשיבה להכיר במחלתה כתוצאה של פגיעה בעבודה – נדחית.

ד"ר מיכאל שפלמן כותב: "אפשר לטעון שלחץ נפשי כבד החל מהרגע הראשון של כניסתו לתפקיד של הנבדק". האירועים הטראומטיים שד"ר שלפמן מתאר החלו עוד לפני הארוע המדובר וגרמו ללחץ נפשי אשר התבטא בקשיי שינה, שינוי במצב רוח ולעיתים חרדות.

מסקנותיה הוועדה הנן: "... באם החייל עבר ארוע קשה רפואי או נפשי בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת ניתן לייחס לארוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת... במידה והסוכרת תתגלה תוך שלושה חודשים מהארוע יש לקבוע כי יש קשר בין שני האירועים". במקרה הנוכחי, חלפו לפחות ארבע חודשים בין תחילת המשוערת של מחלת הסוכרת לבין הארוע, מחד גיסא הקביעה של שלושה חודשים בועדת רז אינה קביעה מתמטית.

בנגוד לסוכרת נעורים או סוג 1, בשנים הראשונות של המחלה אין הרס של תאי בטא של הלבלב (תאים המפרישים אינסולין) אך הורמון האינסולין אינו מסוגל להכניס את הגלוקוז לתוך התא באברי מטרה (שריר, כבד, רקמה, שומן) דהיינו תנגודת לאינסולין.

...

לפיכך יש לקבל את תביעת התובע.

יש לתת את הדעת לכך, שגם התבטאויות של המומחית שתומכות במסקנה זו (השימוש במונח "בסבירות גבוהה"), נאמרו על רקע החסר הראייתי בעניין המעקב הרפואי ובדיקות הדם של התובע בשנים 2004 ו-2005.

התוצאה התביעה נדחית.

במהלך העבודה חוותה טראומה נפשית קשה אשר הביאה אותה למצב סטרסוגני קשה ועל רקע סטרס זה התפתחה סוכרת מסוג 2.

פסק הדין הנ"ל ממשיך ומנחה כדלהלן: "בנוגע למהות הקשר הסיבתי, צריך שהאסכולה תגדיר בפירוט סביר את מהות הארוע או המצב הגורמים למחלה או מחמירים אותה. נניח, לדוגמה, שאסכולה תיקבע כי יש קשר סיבתי בין מתח נפשי לבין מחלת לב כלילית, זאת ולא יותר. האם די יהיה בכך כדי לשמש הוכחה כי כל מי שלקה במחלה זאת בתקופת שרותו ושיש בידו להוכיח כי במהלך תקופה זאת היה נתון במתח נפשי, לקה במחלה עקב השרות, יהיו רמת המתח, סוג המתח ומשך המתח אשר יהיו? אכן, אסכולה כזאת תספיק אולי כדי לשמש הוכחה במקרה קצוני של מתח רב ומתמשך הנובע מתנאי שירות מיוחדים. אך לגבי מקרים אחרים, כגון מקרה של מתח נפשי במשך תקופה קצרה או מתח נפשי שאינו נובע מתנאי שירות מיוחדים, יהיה מקום לומר כי האסכולה כללית ומעורפלת מכדי לבסס קשר סיבתי מספיק בין תנאי השרות לבין המחלה. התנאי השני נוגע לעוצמת הקשר, כלומר, לדרגת ההסתברות שהשרות גרם למחלה או החמיר אותה. שהרי ייתכן כי אסכולה רצינית תצביע על קשר סיבתי בין ארוע מסוים או מצב מסוים לבין מחלה מסוימת, אך הקשר יהיה בדרגה נמוכה של היסתברות. למשל, ייתכן כי אסכולה תיקבע שקיימת אפשרות שמצב מסוים מחמיר מחלה מסוימת, אך זוהי אפשרות רחוקה, במובן זה שהיא מתרחשת רק לגבי חלק קטן מן המצויים במצב זה. האם די בקשר סיבתי בדרגה כזאת כדי לזכות בתגמולים כל מי שמצוי במצב כזה? שאלה דומה מתעוררת לגבי דרגת ההסתברות שארוע מסוים או שרשרת של אירועים מסוימים גרמו למחלה מסוימת או החמירו אותה. השאלה התעוררה גם בפרשת רוט שם אימץ הנשיא שמגר, בעמ' 215, דברים שאמר השופט בך בר"ע 187/83 רדושיצקי נ' קצין התגמולים לפי חוק הנכים (תגמולים ושקום) וכך אמר השופט בך: '... מסכים גם אני לדיעה, כי אין להחמיר עם התובע, במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן מבקש הוא להרים את הנטל המוטל עליו. אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שיכנוע של 'קרוב לוודאי', ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאד על הדעת, שאמנם קיים קשר סיבתי בין השרות הצבאי לפרוץ המחלה. אך לא הייתי מסתפק בפחות מזה' ". ברע"א 1696/11 יבגני מלישב נ' קצין התגמולים כתב ביהמ"ש העליון מפי כב' השופט דנציגר כדלהלן: "....., הוריתי לקצין התגמולים להגיש הודעה בה יודיע האם יושמה המלצתו החוזרת של בית משפט זה להקים פאנל מומחים בלתי תלוי שידון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לארוע דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים. ביום 5.1.2011 הוגשה הודעת העידכון מטעם קצין התגמולים. מההודעה עולה כי ביום 24.8.2008 הוקם פאנל מומחים במינוי מנכ"ל משרד הבריאות. מסקנותיו של הפאנל המקצועי היו כי אין אסכולה רפואית מוכחת המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים, אולם קשר סיבתי כאמור עשוי להתקיים במקרים פרטניים ומשכך יש לבחון כל מקרה לגופו. מסקנותיו של פאנל מקצועי זה מתיישבות עם מגמת הפסיקה כאמור לפיה אין בהעדר אסכולה רפואית מוכחת כדי לחסום את דרכו של תובע קונקריטי מלהוכיח קיומו של קשר סיבתי בנסיבותיו הפרטניות". יצוין כי ב- 1996 היתכנסה ועדה שמטרתה הייתה לבחון את הקשר בין התפרצות המחלה או החמרה במחלה לשירות צבאי ("ועדת רז").

...

רקע הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 12.11.15 במסגרתה הודיע המשיב למערער כדלהלן: "...בקשתך נדחית, לאחר שהגעתי למסקנה, כי לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי שירותך המשטרתי לבין מחלת הסוכרת בה לקית. החלטתי התקבלה על בסיס החומר העובדתי והרפואי שעמד בפניי ולרבות חוות הדעת מיום 24.9.15 של פרופ' וייס מרדכי. אין בכך כדי לאשר את הטענות העובדתיות שהועלו על ידך". בהחלטה זו המערערת תכונה א.ד. או פלונית לפי העניין.

מומחי וועדת זוהר שללו את הקשר בין דחק נפשי להתפרצות סוכרת וכך קבעו: " ניתן אפוא לקבוע בוודאות שבספרי הלימוד החשובים העוסקים בסוכרת אין כל נקודת אחיזה להנחה שדחק יכול לקצר את התהליך האוטו-אימוני או תהליכים תורשתיים, המביאים להופעת סוכרת הן מטיפוס 1 והן מטיפוס 2. בעניין זה יש קונסנסוס בין כל ספרי הלימוד החשובים. אין בעניין זה שתי אסכולות, אלא רק אסכולה אחת. כל הכתוב ב"סכום והמלצות" של הרופאים של האגודה לסוכרת, על "אירוע רפואי או נפשי" עד שלושה חודשים לפני הופעת הסוכרת, אין לו כל אחיזה במציאות הרפואית, ואין לו כל זכר בספרי הלימוד החשובים .

אנו סבורים שהמערערת לא חוותה דחק נפשי משמעותי כתוצאה מהאירוע הנטען מפני שהיה מדובר בהעברה לתפקיד אחר ולא בפיטורים.

לפיכך, הננו דוחים את הערעור.

היא חולה בסכרת נעורים ובעקבות הטראומה נגרמה לה עליה בסוכר, היא איבדה את הכרתה ונפלה ובתחנת המישטרה בכתה וצעקה ללא הפסק.

לדבריה, מדובר לא רק בחבלות פיזיות אלא גם נפשיות בשל הפחד והאימה וחוסר ביטחון שניגרם להם.

...

לאור כל האמור אני מטילה על הנאשמים עונשים כמפורט: לגבי נאשם :1 קנס סמלי בסך 750 ₪, או 5 ימי מאסר תמורתו.

אני מורה על הפעלת מאסר המותנה של 6 חודשים, שהוטל בת.פ. 31932-09-11 אשדוד, מיום 23.4.12 בחופף.

אני מורה על חילוט סכום התחייבות בסך של 3000 ₪ עליה חתם בת.פ. 31932-09-11.