נספח נכות מעבודה: זכאות לביטוח חיים

בית דין איזורי לעבודה בתל אביב - יפו ק"ג 7312-06-18 לפני: סגנית הנשיאה, השופטת אריאלה גילצר – כץ נציגת ציבור (עובדים) גב' חנה קפלניקוב נציג ציבור (מעסיקים) מר גיל אלוני התובע: חיים משה בראון ת"ז 030374987 ע"י ב"כ: עו"ד אורי בוים הנתבעת: כלל חברה לביטוח בע"מ ח"צ 520024647 ע"י ב"כ: עו"ד מיכל לייב החלטה

המסגרת הנורמאטיבית: סעיף 8 לחוק הגנת השכר קובע כי גמלה לא ניתנת לעיקול או לשיעבוד: "(א) משכר העבודה החדשי לא יהיה ניתן לעיקול, להעברה או לשיעבוד סכום השווה לגמלה בשיעור הנקוב בטור ג' בתוספת השניה לחוק הבטחת הכנסה, תשמ"א-1981, שהיתה משתלמת בחודש שקדם לתשלום השכר לאותו עובד לפי הרכב משפחתו אילו היה זכאי לגמלה כאמור; היה הסכום האמור יותר מ-80% משכר העבודה החדשי, יקטן הסכום שאינו ניתן לעיקול, להעברה או לשיעבוד כדי 80% משכר העבודה החדשי; לענין זה, "שכר העבודה החדשי" – שכר העבודה החדשי הנותר אחרי ניכוי תשלום אשר המעסיק חייב לנכותו משכר עבודה על פי חיקוק.

וכך גם עלה גם מעדותה של עיקרי: " מציג בפנייך נספח ד' לגילוי מסמכים שהוגש לבית הדין ע"י התובע, מדובר על התראה אחרונה לתשלום החוב, מאשרת.

...

כאמור, ההכרעה בשאלות אלה תתייתר אם נגיע למסקנה כי מתקיימת זכות קיזוז במקרה דנן.

האם פסק הדין שניתן כנגד התובע סותם את הגולל להגשת תביעתו כאן? סבורים אנו שלא.

סוף דבר: הנתבעת רשאית לחלט את כספי הפוליסה שמספרה 594572 בלבד ובכפוף להוראת סעיף 8 לחוק הגנת השכר ותשלם לתובע את קצבת הזקנה המגיעה לתובע.

בנוסף לביטוח היסודי נכללים בפוליסה שלושה נספחים נוספים, כמפורט להלן: נספח "נכות תאונתית" – (סמל נספח 914) בתוקף מאפריל 2001 ועד שנת 2016.

לאחר מכן נשלח מכתב אזהרה שני ביום 08/07/2016 ובסופו של דבר משלא שולמו הפרמיות ביום 29/07/16, שלחה המשיבה למבקשת הודעה על ביטול פוליסה בה נאמר בין היתר: "הננו להודיעך בזה כי על פי סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח ועל פי תנאי הביטוח הפוליסה הנ"ל בטלה ומבוטלת עקב אי תשלום הפרמיות מתאריך 04/16". המבקשת איננה חולקת על כך שהמשיבה הייתה זכאית להפסיק את התשלומים בגין אובדן כושר עבודה בעת הגיעה לגיל 65 שנים, ואולם לשיטתה של המבקשת, המשיבה הייתה צריכה להמשיך ולפטור אותה מתשלום דמי הביטוח, עבור הביטוח היסודי, וזאת במשך כל תקופת הפוליסה היינו עד ליום 01/04/2016, עד הגיעה לגיל 95 שנים.

זאת ועוד, נספח ז' שצורף להמרצת הפתיחה הנו מכתב מיום 03.11.10 מהגב' יעקובסון מאגף ביטוח חיים אצל המשיבה, בו היא השיבה לב"כ המבקשת כי סימול נספח 718 אינו קיים ומעולם לא הוצא ויש לפעול לפי נספח מס' ת/352.

נחה דעתי כי הנספח הרלוואנטי לפטור מתשלום פרמיות הוא נספח מס' 352, אשר מתייחס לסימול נספח 702 ובקשר אליו נכתב בשולי הפוליסה "תנאי ביטוח למקרה אובדן כושר עבדוה הנם נספח מספר 352/ת". משכך, המשיבה לא הטעיתה את המבקשת ולא הוצג מצג שוא כלפיה.

...

לאחר מכן נשלח מכתב אזהרה שני ביום 08/07/2016 ובסופו של דבר משלא שולמו הפרמיות ביום 29/07/16, שלחה המשיבה למבקשת הודעה על ביטול פוליסה בה נאמר בין היתר: "הננו להודיעך בזה כי על פי סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח ועל פי תנאי הביטוח הפוליסה הנ"ל בטלה ומבוטלת עקב אי תשלום הפרמיות מתאריך 04/16". המבקשת איננה חולקת על כך שהמשיבה הייתה זכאית להפסיק את התשלומים בגין אובדן כושר עבודה בעת הגיעה לגיל 65 שנים, ואולם לשיטתה של המבקשת, המשיבה הייתה צריכה להמשיך ולפטור אותה מתשלום דמי הביטוח, עבור הביטוח היסודי, וזאת במשך כל תקופת הפוליסה היינו עד ליום 01/04/2016, עד הגיעה לגיל 95 שנים.

סבורני שעילת התביעה נולדה במעמד ביטול הפוליסה, דהיינו מתאריך משלוח מכתב הביטול (ביום 29/07/16), וממועד זה ועד הגשת התביעה לא חלפה תקופת ההתיישנות.

לפיכך, ומכל המקובץ דין התביעה להידחות.

אני מחייב את המבקשת לשלם את הוצאות המשיבה בסך של 3,500 ₪ בתוספת מע"מ. המזכירות תסגור את התיק, תשלח לצדדים עותק מפסק הדין ותחזיר לב"כ המבקשת את העותק של המרצת הפתיחה שנמסר לבית המשפט במהלך הדיון.

המשיב, יליד 03.02.1953, חרט במקצועו ובעל עסק פרטי לייצור מכונות וציוד לתעשייה, מבוטח בפוליסת ביטוח חיים אצל המבקשת, אשר מספרה 8388068 , החל מיום 01.09.2004 ועד 01.09.2022, כנגד תשלום פרמיה חודשית בסך 1,407 ₪, הכוללת ביטוח נכות מתאונה ואובדן כושר עבודה (להלן: "פוליסת ביטוח החיים").

המשיב טען כי המבקשת הודתה בזכותו כמשמעות הדבר בסעיף 9 לחוק ההתיישנות, תשי"ח – 1958 (להלן: "חוק ההתיישנות"), דבר המאפס את מניין תקופת ההתיישנות, במכתביה ובפרט בהודעתה מיום 18.02.2016 במסגרתו הודיעה לו על זכותו לקבלת תגמולי ביטוח בשל נכות, והודעתה מיום 20.01.2015 בגין זכותו לקבל תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה.

יצוין כי על פי החומר שהונח לפניי (נספח ג' לטיעון המשלים מטעם המבקשת) עולה כי המשיב פנה למבקשת ביום 17.10.2017 לעיין מחדש בקביעתה, אולם הוא סרב לבדיקה במכון "לוטם" מטעמה.

...

אין בידי לקבל טענות המשיב, לעניין הודאה במקצת זכותו, בעניין אובדן כושר ההשתכרות לפי סעיף 9 לחוק ההתיישנות שכן "הודאה" מוגדרת "למעט הודאה שיש עמה טיעון התיישנות". על פי כלל המסמכים שהונחו לפניי עולה שהמבקשת הביאה לידיעת המשיב בכתובים את טיעוניה בעניין ההתיישנות.

סיכומו של דבר – התביעה בגין רכיב אובדן כושר השתכרות עד ליום 20.01.2015 נדחית בזאת מחמת התיישנות.

הבקשה לסילוק התביעה על הסף בגין הרכיב שעניינו נכות מתאונה נדחית.

עסקינן בתביעה לתגמולי ביטוח שהוגשה מכח פוליסה לביטוח חיים, לה צורף נספח נכות מתאונה.

אין חולק כי המל"ל הכיר בארוע כתאונה בעבודה, וקבע את נכותו של התובע בתחום הנורולוגי, בשיעור של 20% בגין חולשת צד ימין, ונכות נוספת בשיעור של 10% בגין הפרעה בדיבור.

הנתבעת מפנה להגדרת המונח "נכות" בפוליסה, וסבורה כי "אין ולא יכולה להיות מחלוקת כי על מנת שתקום זכאותו של המשיב לקבלת תגמולי ביטוח, חייבת הנכות לבוא לידי ביטוח באובדן מוחלט של איבר מאברי הגוף או של תיפקודו". הנתבעת מבקשת לקרוא לתוך ההוראה הדנה בנכות חלקית ותמידית, את הגדרת המונח "נכות", ולטעמה, גם כאשר מדובר בנכות חלקית, נידרש התנאי כי נגרם אובדן מוחלט של איבר, אם פיזית (הפרדתו מהגוף) ואם פונקציונלית (בשל אובדן מוחלט של כושר פעולתו).

...

פסק הדין (היחיד) שניתן על ידי בית המשפט המחוזי בע"א (מחוזי תל אביב-יפו) 3441/06 חיא דוד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [27.02.2008] (להלן: עניין חיא דוד), קבע כך (בפסקה 7): "הפרשנות הנכונה של הפוליסה מובילה למסקנה כי היקף הכיסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובדן מוחלט של איבר מאברי גופו בין אם מדובר באובדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן פונקציונלי של יכולת תפקודו של אותו איבר. אובדן חלקי של יכולת התפקוד של האיבר, אינו מספיק כדי לענות על ההגדרה בפוליסה של נכות צמיתה...". מדובר אמנם בפסק דין מנחה בסוגיה זו, אולם לא בתקדים מחייב, וחרף אותה פסיקה, ולמרות שמרבית פסקי הדין אימצו את עמדת הנתבעת, קיימים פסקי דין שהגיעו לתוצאה הפוכה, לרבות לאחר שניתן פסק הדין בעניין חיא דוד (ר' למשל, ת"א (שלום רמלה) 5233-03-18 פלונית נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ [12.05.2018]).

סוף דבר הבקשה לסילוק התביעה על הסף, נדחית.

בהעדר הסכמה כוללת, מוצע כי הצדדים ינסו להגיע להסכמה בנוגע לשיעור נכותו של התובע, שכן בהעדרה, אין מנוס ממינוי מומחה מטעם בית המשפט, בשים לב פער בין קביעות מומחי הצדדים.

התשתית הנורמאטיבית קצבה מיוחדת – סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן, כאמור לעיל: "החוק" או "חוק הביטוח הלאומי") קובע כדלקמן: "(א) נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75% לפחות, זכאי, בנוסף לכל גמלה אחרת -

הינה כי כן, ומשעה שהערכת התלות מצביעה על כך שהתובע עצמאי בכל תחומי החיים, והוא זקוק לסיוע קל אך ורק בתחום אחד בלבד – בתחום הניידות –ברי כי מבחינת ביצוע פעולות היום יום הוא אינו זכאי לקיצבה מיוחדת – לא בהיותו זקוק לעזרה בבצוע פעולות יום יום; לא בהיותו תלוי בעזרה רבה מהזולת בבצוע רוב פעולות היום יום; ולא בהיותו תלוי בעזרה רבה מהזולת בבצוע כל פעולות היום יום.

] "על מדינות הנתבע בעיניין הזכאות לקיצבה מיוחדת ניתן ללמוד מנספח תיפקודי המלצה לקיצבה מיוחדת (נספח 5 לכתב התביעה), שם צוין, בין היתר, כי הנתבע מתנה הגדרת מבוטח כזכאי לרמת סיוע קל (רמה א') רק במקרה שבו המבוטח זקוק לעזרה בלפחות שני תחומי תיפקוד בפעולות היום יום.

...

וננמק: בתיק ע"ע 40779-05-17 אריה בגו נ' שירותי בריאות כללית (15.5.20) עמד בית הדין הארצי על תכליתה של קצבה מיוחדת להחזקה אישית וקבע: "46. ... הרי נוכח המבחנים לקביעת שיעור הקצבה, כך ששיעור הקצבה עולה ככל שמידת התלות של נפגע העבודה בזולת בביצוע פעולות היום יום היא גבוהה יותר מתחייבת המסקנה כי תכלית עיקרית של הקצבה המיוחדת היא לממן לנפגע עבודה את הסיוע הנדרש לו בביצוע פעולות היום יום, עת בדרך כלל הסיוע ניתן על ידי עובד סיעודי המסייע לו בביצוע פעולות אלה". בהתאם לסעיף 112 לחוק, המבוטח זכאי לקצבה מיוחדת "בסכומים ולפי כללים שנקבעו", קרי: המחוקק איפשר לנתבע לקבוע כללים לצורך מתן הזכאות, כפי שעשה בפועל.

עמדה זו מקובלת עלינו, והיא מבוססת על כך שתכלית הקצבה המיוחדת היא תמיכה בנכי עבודה ובשל מצבם הנובע מנכותם המוכרת מהעבודה והנובעת ממנה, ולא עקב נכותם הכללית והנובעת מדרגת נכותם הכללית, וללא כל קשר לנכות מהעבודה[footnoteRef:59].

] סוף דבר סיכום – לאור כל האמור והמפורט דלעיל, תביעת התובע כנגד החלטת הנתבע מיום 6.6.2022, וביחס לזכאותו הנטענת לקצבה מיוחדת, דינה להידחות.