נכות נוירולוגית: זכאות לביטוח לאומי

מבחינת הזכויות בביטוח לאומי/משרד הבטחון – המצב זמני.

קיבל 15% בנכוי 5% מצב קודם ו20% נכות נוירולוגית זמנית – נכות משמעותית.

בהילכת מרגוליס (דיון (עבודה ארצי) נג/46-01 יצחק מרגוליס נ' המוסד לביטוח לאומי כו(1) 346 (1993) נקבע: "... אם הוכרה התאונה כ"תאונת עבודה", אין לנכות משעור הנכות הכוללת שעורי נכות בגין מצב קודם, אלא אם אובחנו במבוטח ממצאים מוכחים קודמים לתאונת העבודה, התואמים סעיף מסעיפי הליקויים, ובשעור הקבוע באותו הסעיף.

...

" ביום 15.9.2019 סיכמה הוועדה את הדיון (מובאים החלקים הרלוונטיים לתחום האורתופדי ולתחום האורולוגי בלבד): "...כמו כן, הוועדה מקבלת חוו"ד אורולוג מתאריך 12.7.2019, וכפי שצוין בוועדה הקודמת מבחינה אורתופדית ופסיכיאטרית הערר מתקבל." על החלטה זו הערעור שלפני.

כלשון הלכת מרגוליס, אילו נבדק המערער על ידי הוועדה לפני האירוע, ולאחר תאונת הדרכים בשנת 2016, ברי כי לא היה נקבע לו שיעור נכות עקב "תיעוד על כאבים", כפי שטען המל"ל. והרי, חדשות לבקרים פונים מבוטחים למל"ל בתביעות לקביעת נכות בגין כאבי גב, וחדשות לבקרים תביעות אלו נדחות מאחר שלא הוכחה הגבלה או השפעה על כושר הפעולה.

בתחום האורולוגי, אני סבור שיש לדחות את הערעור.

לגבי המסמך שהוצג (נספח לב), גם אם היה עומד לפני הוועדה לא היה תורם לדיון בשאלת הקשר הסיבתי, שכן כפי שהסכימו הצדדים בדיון "אין זה מתפקידה של בדיקה אורידינמית להצביע על קשר סיבתי לתאונה, אלא על נזק." סוף דבר עניינו של המערער יוחזר לדיון בוועדה הרפואית לעררים בשני תחומים: · בתחום הפיברומיאלגיה – נוכח הסכמת הצדדים ביחס לפגימה הפיברומיאלגית, התיק יוחזר לוועדה על מנת שתבחן את האמור במסמך של ד"ר אלקרנאווי מיום 25.08.2018, ותתייחס למשמעות של האבחנה "רגישות לחיצה מעל נקודות הדק אופייניות ל – FMS". · בתחום האורתופדי – תשוב הוועדה ותעיין בהחלטתה ותקבע את שיעור נכותו של המערער בהתאם לסעיף ליקוי לפי התקנות ובהתאם תנכה מצב קודם בהתאם להלכת מרגוליס.

באשר לריבית ההסכמית טוענות הנתבעות כי אין מקום לצרפה שכן המחלוקת בין הצדדים הנה "מחלוקת כנה ולגיטימית". דיון והכרעה ההלכה המחייבת המתוה כיום את העקרונות לאופן בירור תביעות השבוב של המל"ל בגין קיצבאות נכות כללית, והיחס בין קביעות רפואיות שונות שנעשו ביחס לאותו נפגע, הנה ההלכה שנקבעה במהלך ניהול הליך זה ברע"א 5123/10 זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי (21.8.12) (להלן: "הילכת זטולובסקי").

דהיינו שבנקודת הזמן הזו, בין התאונה הראשונה לתאונה הנוספת, לדעת ועדות המל"ל, לא היה הנפגע זכאי לתגמולים כלשהם בעקבות פגיעתו בתאונה הראשונה!! אמנם נכון כי אין בהחלטה זו כדי להצביע על העידר קשר סיבתי בין התאונה הראשונה לבין איזה מהנכויות שנקבעו בסופו של יום בהחלטה השניה בנכות כללית, אך בוודאי שאין בה לתמוך בטענת המל"ל כי יש לייחס את מלוא הנכות שנקבעה בסופו של יום בגין אותן הפגימות שהוכרו לכאורה בהחלטה הראשונה בנכות כללית, לפגיעת הנפגע בתאונה הראשונה.

אלא שאין די בקביעה זו בכדי לבסס את הקשר הסיבתי בין הנכות הנוירולוגית שנקבעה בסופו של יום (ואשר בהתאם להחלטה השניה בנכות כללית יוחסה במלואה לתאונה הנוספת דוקא ככל שניתן להסיק ממועד תחילת הנכות), או כל חלק ממנה, לבין הפגיעה בתאונה הראשונה, הן מאחר ורק חלק קטן (שליש) מהנכות בגין עמ"ש צוארי יש לייחס לתאונה הראשונה, כפי שקבעתי לעיל, והן מאחר ולא הוצג בפני פרוטוקול ההחלטה השניה בנכות כללית ממנו ניתן היה ללמוד על איזה בסיס נקבעו אותם אחוזי נכות בתחום הנורולוגי (בהקשר זה אעיר כי כפי שציינו הנתבעות בסיכומיהן המל"ל לא הציג פרוטוקול מפורט ממנו ניתן לדלות מידע מספק בהתיחס לבסיס להחלטה השניה בנכות כללית ואף לא צורפו חוות דעת מקצועיות עליהן בוססה הקביעה, לכאורה).

...

בהקשר זה אינני מקבלת את טיעוני הנתבעות כי יש לקבוע את הנכות הנפשית בגין התאונה הראשונה כפי שנקבעה ע"י מומחי בית המשפט בשיעור של 10% לכל היותר, שכן אינני סבורה כי זו המסקנה העולה מחוות דעתו של ד"ר פישר.

לאחר עיון במלוא טיעוני הצדדים, ובקביעות הרפואיות השונות, אני סבורה, כטענת הנתבעות שאכן מדובר באחד מאותם מקרים "חריגים ונדירים" בהם לא ניתן להסתמך על קביעת ועדות המל"ל במסגרת תביעת הנכות הכללית כמוכיחות קיומו של קשר סיבתי בין הנכויות שנקבעו לנפגע או חלק מהם, לבין פגיעתו בתאונה הראשונה, אם כי אין בכך להביא לטעמי לדחיית התביעה לחלוטין.

לנוכח האמור לעיל אני סבורה כי יש מקום לקבוע קיום קשר סיבתי חלקי בין הנכויות שבקביעת המל"ל לבין התאונה הראשונה וזאת כדלקמן: 10% בגין הפגיעה הנפשית ו-10% בגין הפגיעה בעמ"ש צווארי.

חיוב בריבית הסכמית במקרה דנן אני סבורה כי אין מקום לחייב את הנתבעות בתשלום הריבית ההסכמית, אפילו לא ביחס לסכום שנפסק, וזאת מאחר והיתה בין הצדדים "מחלוקת אמיתית וכנה" באשר לעצם זכאות המל"ל לדרוש תשלום מהנתבעות, וכן לאור הפער הבלתי נסבל בין הסכום שנדרש לבין הסכום הנפסק.

סוף דבר אני מחייבת את הנתבעות, ביחד ולחוד, לשלם לתובע את הסך של 44,943 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 13.12.09 ועד היום.

בפניי בקשה מטעם המבקשת להבאת ראיות לסתור את קביעת המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל") בעיניין אחוזי הנכות של המשיב.

לאור המתואר לעיל, קביעתו האחרונה של המל"ל בנוגע לנכות המשיב היא הקביעה בועדה השלישית, לפיה נותרה למשיב נכות נוירולוגית בשיעור של 5%, והיא המחייבת לפי סעיף 6ב' לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה- 1975 (להלן: "חוק הפיצויים").

ראשית, איני סבורה כי חובתו של המשיב למצות זכויותיו במל"ל בתום לב הנה רחבה עד כדי כך שמוטלת עליו חובה להותיר על כנו ערר שעלול לפגוע בו. משיכת הערר היא זכותו של המשיב כחלק ממאפייני ההליך במל"ל. יתרה מכך, יש לזכור כי גם המל"ל יכול להגיש ערר מטעמו על קביעות הועדה השלישית והוא לא עשה כן. מכאן שאין במשיכת הערר משום קביעה אוטומאטית כי הועדה הרביעית הייתה קובעת קביעה הפוכה מקביעת הועדה השלישית.

...

שלישית, ניכר כי הוועדה השלישית אמנם מתייחסת למכתבו של פרופ' פולמן אך בסופו של דבר, קביעתה אינה מבוססת דווקא על מכתבו.

וכך נקבע: " אין בהודעה ראשונית מטעם הוועדה לעררים, כשלעצמה, כדי להוכיח שנפל פגם בהחלטת הוועדה מדרג ראשון, או שדרגת הנכות של נפגע פלוני אינה תואמת לאמת. ככל שבידיה של המבטחת מצויות אינדיקציות קונקרטיות לכך – כגון ממצאי בדיקות שעל עריכתן הורתה הוועדה לעררים; מידע חדש שנתגלה בינתיים; או התייחסויות לפגמים ספציפיים בהחלטת הוועדה בדרג ראשון – אפשר שהדבר יצדיק הבאת ראיות לסתור, בתלות בשיקול דעתו של בית המשפט. אך ההיתר יינתן במקרים אלה לא בשל משיכת הערר, אלא לאור הגילויים העובדתיים או המשפטיים החדשים...". הטענות כי נפל פגם בקביעות הוועדה השלישית נדחות.

לאור האמור, הבקשה נדחית.

הנכות הרפואית שנותרה לתובע כתוצאה מהתאונה מאחר ומדובר בתאונת עבודה פנה התובע בתביעה לקביעת דרגת נכות ע"י המוסד לביטוח לאומי.

צודקת הנתבעת כי התובע אישר שלא פנה למיצוי זכויותיו במל"ל בהיותו נפגע עבודה (עמ' 8 שורות 26-27), אולם ידוע גם כי כל אדם, גם נפגע בעבודה, נושא בהישתתפות עצמית בשל פנייה לקבלת טפול רפואי, ולא נסתרה טענת ב"כ התובע כי בשל היות נכותו המוכרת במחלקת נפגעי עבודה פלאסטית בלבד, ממילא לא היה זוכה בהחזר הוצאות כלשהן.

לעומתו הנתבעת טוענת כי יש להעמידה על שיעור של 19.27%, כאשר לטעמה את הבסיס לשיקלול הנכויות יש לחשב בהתאם לקביעות מומחי בית המשפט בשני סעיפי הליקויים שהוכרו בנכות כללית (10% בגין כלי דם + 10% בגין נכות נוירולוגית), ולא כשיעור אותה הנכות שנקבעה ע"י המל"ל. לשיטתה נכותו הכללית של התובע הנה 48% בלבד (ולא 78%).

...

אני מקבלת את שיטת חישוב התובע כחישוב הנכון (בהתאמה הנדרשת), וכי גם הנתבעת הביעה עמדתה בהודעה לבית המשפט מיום 29.1.19, שזוהי דרך החישוב הנכונה של הניכוי.

משכך אני קובעת כי יש לנכות 10% מתגמולי המל"ל בסך של 45,551 ₪ (כערכם היום).

לסיכום נזקי התובע עומדים על סך של 375,373 ₪.

לתובע אף נותרה נכות בשיעור 2.5% לנוכח "רדימות וחולשה בצד ימין". המומחית הסבירה בעדותה כי הגם כי לא מצאה ממצאים בבדיקתה או חוסרים נוירולוגים שיכולים להסביר את התלונה, הרי שלעיתים נגרמת פגיעה שורשית בלי שהדבר מתבטא קלינית, אלא רק כהפרעה תחושתית או רק ככאב, מה שמתחזק גם על בסיס קביעת האורטופד על חולשה חדשה שלא הייתה עובר לתאונה (עמ' 92 ש' 31-35, עמ' 93 ש' 1-12).

זאת ועוד, התאונה הוכרה כתאונת עבודה, ובשל כך זכאי התובע לקבלת מלוא הטיפולים הרפואיים, כמו גם נסיעות לטיפולים, כאשר המוסד לביטוח לאומי נושא בהוצאות (ראה סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנה 1995).

התשל"ח 1976 ובהתאם ל- 36.64% נכות רפואית ובגיל התובע וללא ימי האישפוז, זכאי התובע לפצוי בסך 70,421 ₪ סיכום ראשי הנזק: הפסד שכר בעבר: 400,000 ₪ הפסד שכר בעתיד: 544,000 ₪ הוצאות רפואיות: 20,000 ₪ עזרת הזולת: 70,000 ₪ כאב וסבל: 70,421 ₪ סה"כ: 1,104,500 ₪ נכויים מכל סכום שייפסק ע"י בית המשפט יש לנכות את התשלומים שקבל התובע עפ"י חוות דעת אקטוארית שהוגשה ע"י הנתבעת.

...

בנסיבות אלו אני סבור כי יש לפסוק פיצוי גלובאלי בסך: 400,000 ₪.

אף על פי כן עדיין שוכנעתי כי לאור הפגיעה ומהות הטיפולים להם נזקק התובע, סביר כי התובע נשא ויישא בעתיד בדמי השתתפות לטיפולים רפואיים מסוימים, החורגים מסל הבריאות, כמו כן סביר כי התובע יזדקק לטיפולים מסוימים שאינם בסל הבריאות בין היתר לאור התקדמות גילו.

סוף דבר התביעה נבלעת בתשלומי המוסד לביטוח לאומי.