נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח: ניתוח משפטי

חזוק לגירסת התובע כמצוטט לעיל מצאתי בסעיף 1(ט) בפרק י' בפוליסת חברת הביטוח הראל, מוצג ת/4, בו מופיעה הגדרה מצומצמת של המונח "השתלת איברים" והיא כוללת "לב, ריאה, לב – ריאות, כליה, כבד, מח עצמות ....". הינה אם כן, העובדה כי התובע בחר לממש את זכויותיו בפוליסת חברת הביטוח הראל תחת פרק "ניתוחים" ולא תחת פרק "השתלה", אינה גורעת כהוא זה מטענותיו ודרישותיו מהנתבעת בהתאם לפרק ההשתלות בפוליסה נשוא התביעה.

ביום 29.05.2002 הוציא המפקח על הביטוח הנחיה נוספת המרככת את הנחיותיו לעיל, לפיה: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". בתי המשפט סמכו את ידם על הנחיות המפקח על הביטוח ואימצו אותן.

כך לדוגמא ב-רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (פורסם בנבו) (להלן: "פס"ד אסולין"), הפנה בית המשפט לסמכות הנתונה למפקח על הביטוח לתת הנחיות והוראות כלליות, במסגרת בירור תלונות שהוא דן בהן, באומרו: "...בתחום השני, הרלבנטי לענייננו, ושעל חשיבותו אין צורך להכביר מלים, הוענקה למפקח, בסעיף 60(א) לחוק (חוק הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 – ר.ח.), הסמכות לברר תלונות הציבור בדבר פעולה של מבטח או של סוכן ביטוח. סעיף 62(א) לחוק מעניק למפקח את הסמכות '...להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, בין למקרה שעליו התלונה ובין בדרך כלל...' .... אמנם אין החוק קובע ספציפית את סמכויות המפקח באשר להנחיות ואת מעמדן של אלה, אך הסמכות בעיניין התלונות פורשה וכך ראוי לה, בבג"ץ 7721/96 הנזכר; בית המשפט קבע, כי נוכח תכליתו של החוק בדבר הגנה על מבוטחים, יש לפרש את הסמכות על דרך ההרחבה, וכי היא כוללת את הסמכות להורות על תיקון ליקוי באופן כללי .... הוראות החוק הנזכרות הן הוראות צרכנות מובהקות, שנקודת המוצא שלהן היא כי מערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין המבוטחים מאופיינת בהעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח ..... מגמתו הברורה של החוק היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השוויון ביניהם...." ביחס להנחיות המפקח על הביטוח, הוסיף בית המשפט בפס"ד אסולין לעיל באומרו: "...הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד". דא עקא, בית המשפט הותיר פתח לחריגה מהנחיות המפקח על הביטוח והוסיף באומרו: "...ייתכנו נסיבות – אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למירמה של המבוטח- התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02, כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות, ובכך יינטל עיקר העוקץ מן הטענה". בהקשר זה הוסיף בית המשפט בעיניין אסולין ופסק: "לדעתי אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקח על הביטוח כאשר מדובר בתניה המחריגה את הכסוי הבטוחי, וזאת כאשר קיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח...". בסיכומיה, הפניתה הנתבעת ל-רע"א 4009/19 חתמי לוידס נ' מודיעין אזרחי בלדרות מאובטחת בע"מ (פורסם בנבו), בו נפסק כדלקמן: "מלאכת פרשנות הכלל מצריכה פנייה לתכליתו. כאמור, מטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לכלכל את צעדיו בעיניין תביעתו לתגמולי ביטוח, ולמנוע היתנהלות חסרת תום לב מצד המבטחת. לפיכך, מכתב הדחייה לא יכול להיות לקוני, סתום או עמום, ומבלי שקדמה לו בדיקה של המבטחת אחר הטעמים לדחייה. מן הצד השני, 'יש לפרש את הנחיית המפקח בסבירות, ותוך היתחשבות בנסיבות העניין' .... משכך, אין לצפות כי לצורך הכנת מכתב הדחייה המבטחת תשקיע משאבים הדומים לאלו שהיו מושקעים בהתגוננות מפני תביעה, מחד גיסא, ואין לאפשר כי חובת ההנמקה תשמש ככלי בידי המבוטחים כדי לכבול את ידיה של המבטחת בהליך המשפטי, מאידך גיסא. כך למשל, אין לצפות כי מכתב הדחייה יפרוש את כל טענות ההגנה העתידיות של המבטחת (לרבות טענות הגנה חלופיות) לו תוגש נגדה תביעה על ידי המבוטח.... כך גם אין לצפות כי המבטחת תרחיב בשאלות של פרשנות תנאי הפוליסה .... אף אין לידרוש ממנה לכלול את כל העובדות והנתונים שהיא מסתמכת עליהן בהגנתה ...

...

סיכום: לאור האמור לעיל, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע, באמצעות בא כוחו, מלוא הסכומים כמפורט להלן: סך של 350,000 ₪ עבור פיצוי חד פעמי בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 01.08.2018 ועד להיום, ובסה''כ 370,722 ש''ח. לסכום הנ''ל יש להוסיף הפרשי ריבית מאותו מועד ועד להיום בשיעור של 7% לשנה, ובסה''כ 23.3333% לכל התקופה.

יוצא אפוא כי על הנתבעת לשלם לתובע סך של – 457,224 ₪.

יוצא אפוא כי על הנתבעת לשלם לתובע סך של – 145,240 ₪.

הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 קובעת כדלקמן: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". בהנחייתו מיום 29.5.2002 חזר המפקח על הדברים, אולם סייג אותם באמרו כי: "...חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה." בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, ניתן ביום 4.5.06 מפי כב' השופט רובינשטיין, נידרש לסוגיית הנחיות המפקח וקבע שהנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות.

ד"ר אורי בלנקשטיין, מומחה בתחום האורתופדי קבע כי: "מדובר בנבדק כבן 59 בעל עסק עצמאי לפרקטים/ והתקנתם בעיסוקו.... בבדיקתי: הגבלה קלה בתנועות מפרקי הירכיים – תוצאה ניתוחית טובה. לפיכך, לאחר עיון במסמכים הרפואיים אשר עמדו לרשותי ובדיקתי להערכתי הנ"ל מסוגל לעבוד בעיסוקו כמתקין פרקטים וכן במכירות תוך המנעות מהליכה למרחקים ארוכים. וזאת, החל מתאריך 1.3.21.". (ההדגשה שלי – ח.ו.ו.).

...

כך גם בחוות דעתו של המומחה התעסוקתי, ד"ר יעקב מונסטירסקי, מיום 6.6.18, אליו הופנה המשיב על ידי המבקשת נכתב: "מכל האמור לעיל ובהתייחס לגילו, עיסוקו, עיון במסמכים הרפואיים, דעתי היא שמר ג. י. מוגבל לבצע התקנת פרקטים משום שעבודה זו מחייבת הרמת משאות כבדים ועמידה ממושכות (לרבות בתנוחות לא נוחות) מ – 16.6.18 ועד 31.12.18. לעומת זאת, כשיר לנהל את העסק ולבצע מכירה בהיקף מלא מ – 16.6.18." חרף זאת, ועל אף שהפוליסה מגדירה את עבודת המשיב כאיש מכירות, קיבלה המבקשת את תביעת המשיב כי אינו כשיר לכל עבודה ושילמה תקופה ארוכה תגמולי ביטוח לפי אובדן כושר עבודה מלא.

מקובלת עליי קביעת בית משפט קמא כי מכתבה של המבקשת למשיב מיום 25.11.19 אינו מהווה מכתב דחייה.

סוף דבר דין בקשת רשות הערעור להידחות.

תמצית ההכרעה לאחר עיון בבקשה, בתגובה ובתשובה לתגובה - לא מצאתי כי קיימים התנאים הקבועים בדין והפסיקה לפסילת חוות דעת המומחה או למינוי מומחה אחר או נוסף ועל כן דין הבקשה להדחות.

בהקשר זה נקבע ברע"א 4102/15 ‏שירביט חברה לביטוח בע"מ נ' חליל איזברגה (פורסם בנבו, החלטה מיום 27.10.15) מפי כב' השופט זילברטל, כי: " גם אם מתגלים פגמים בחוות דעת של מומחה מטעם בית המשפט, בית המשפט לא ימהר לפסול את חוות הדעת, ועליו לשקול האם מדובר בפגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, ולבחון האם ניתן להסיר את הפגמים בעזרת כלים מתונים…בעיניין זה יש להביא בחשבון גם את הזהירות שיש לנקוט על מנת שלא לפגוע שלא לצורך במומחה בדרך של פסילתו המלאה. אחד הכלים הנמצא באמתחתו של השופט הוא "מינוי מומחה נוסף". מומחה נוסף ימונה, בין היתר, כאשר נותרות בלבו של השופט ספקות לאחר עיון בחוות דעת המומחה, והוא חש כי הוא נזקק לחוות דעת נוספת על מנת שיוכל להגיע להחלטה מושכלת בשאלות הרפואיות המונחות לפתחו או, כאשר בית המשפט השתכנע שהבסיס העובדתי שעל יסודו גיבש המומחה את מסקנותיו אינו תואם את התמונה העולה מחומר הראיות".

עוד נקבע כי מינוי אדם כמומחה מטעם בית המשפט לצורך מתן חוות דעת בנושא מקצועי מחייב שלא יתקיים ניגוד עניינים, או מצב הנדמה כניגוד עניינים, בין חובתו של המומחה כלפי בית המשפט ובעלי הדין לבין אינטרס אחר שהוא עשוי להיות מעורב בו (רע"א 669/00 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד נד(3) 196, 207 ; ת"א (י-ם) 323-04-16 פלוני נ' שירותי בריאות כללית (פורסם בנבו, 24.2.20)).

קריאת הנתונים לראשונה רק מעיון בחוות דעת המומחה עם כל הכבוד אינה נראית בעיניי נימוק מספק.

ממילא לא עלה בידי התובע להצביע על פגם היורד לשורשו של עניין בחוות דעת המומחה והעובדה שהוא חולק על מסקנותיו וסבור כי המומחה שגה בניתוח הראיות ו/או היתעלם מעובדה כזו או אחרת אשר יש בה לשנות את מסקנות חוות הדעת אין בה, כשלעצמה, להוות עילה לפסילת חוות הדעת ו/או להצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף.

...

ביום 12.2.20 דהיינו ימים ספורים לאחר הגשת חוות הדעת, הגיש התובע את בקשתו לפסילת חוות הדעת הנ"ל. ביום 6.7.20 התקיים דיון בבקשה ומשלא עלה בידי הצדדים להגיע להסכמה דיונית או אחרת אין מנוס ממתן החלטה.

תמצית ההכרעה לאחר עיון בבקשה, בתגובה ובתשובה לתגובה - לא מצאתי כי קיימים התנאים הקבועים בדין והפסיקה לפסילת חוות דעת המומחה או למינוי מומחה אחר או נוסף ועל כן דין הבקשה להידחות.

לא שוכנעתי כי במקרה דנן יש לפסול את מינוי של המומחה רק בגלל שהתובע סבור מבחינה סובייקטיבית כי מסקנות חוות הדעת הן כדבריו "בבחינת הכתובת על הקיר". מדובר בהטלת דופי בלא הוכחה במומחה, ובלא שהובאה כל ראיה לחוסר יושרו המקצועי.

סוף דבר לעניין הבקשה עתירת התובע לפסילת חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט או למינוי מומחה נוסף - נדחית.

הוא לא זימן את מעריך השווי לדיון שנערך ביום 13.8.2023 למרות שבית משפט קבע מועד דיון נוסף לצורך זה. הוא עצמו טען, כי פנה לעד רק יום קודם ואז התברר לו שהעד בחו"ל. הוא לא ביקש לזמנו לדיון נדחה נוסף .

לאחר עיון בטענות הצדדים מצאתי לנכון לדחות את בקשת רשות העירעור מהנימוקים כדלקמן: א) רשות ערעור על פסק דינו של בית משפט לתביעות קטנות ניתנת רק במקרים חריגים שבהם עת נעשה לאחד הצדדים עוול קשה או כאשר הבקשה מעוררת שאלה משפטית בדרגת חשיבות גבוהה ביותר, זאת בשל טעם של הליכי תביעות קטנות, שתכליתם בירור יעיל, מהיר ופשוט של סכסוכים.

התביעה נדחתה כיוון שבית משפט לא קיבל את הטענה ולפיה הערכת שווי בנוגע לתכשיטים היתה אצל חברת הביטוח עובר לעריכת הביטוח.

הניתוח בפסק הדין לגבי שיעור הנזק נכתב בפסק הדין "מעבר לנדרש" (כלשונו של בית משפט קמא).

...

לסיכום: א) לאור האמור לעיל, דין בקשת רשות הערעור להידחות.

האם הוכח מקור השריפה או הגורם להתרחשותה? טרם אדרש לשאלת נטלי הראיה והשכנוע, אני סבורה כי נכון יהיה לבחון האם ממכלול חוות הדעת והראיות שהוצגו לפניי ניתן לקבוע מה מקור השריפה או הגורם לה. הכרעה בשאלה עובדתית זו תסייע בניתוח המשפטי של סוגיית נטלי ההוכחה וקביעת האחריות בתיק זה. בסיכומיה טענה התובעת, כי למעשה לא הוכח הגורם לשריפה ולכל הפחות הוכחה אפשרות סבירה לכך שהגורם לה הוא כשל חשמלי שמקורו במבנה שבבעלות גולד, מבוטח הנתבעת.

סעיף 4 להנחיות מיום 9.12.1998 קובע כי: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה." כמו כן, בסעיף 4 להנחיות מיום 29.5.2002 צוין כי: "על פי ההכרעה העקרונית הנ"ל (הכוונה להנחיה מיום 9.12.1998 – מר"א), חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות חדשות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה." הנחיות אלו אומצו בפסיקתו של בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (04.05.2006) ונקבע כי יש ליתן להן את תוקפן הראוי, גם ביחס למכתבי דחייה הממוענים לצדדים שלישיים (ר' עוד למשל רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש (08.07.2014)).

...

סעיף 4 להנחיות מיום 9.12.1998 קובע כי: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה." כמו כן, בסעיף 4 להנחיות מיום 29.5.2002 צוין כי: "על פי ההכרעה העקרונית הנ"ל (הכוונה להנחיה מיום 9.12.1998 – מר"א), חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות חדשות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה." הנחיות אלו אומצו בפסיקתו של בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (04.05.2006) ונקבע כי יש ליתן להן את תוקפן הראוי, גם ביחס למכתבי דחייה הממוענים לצדדים שלישיים (ר' עוד למשל רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש (08.07.2014)).

סיכום מכל הטעמים שפורטו לעיל – דין התביעה כנגד הנתבעת איילון להידחות, וזאת מהטעם שלא הוכחה חבות נזיקית כלשהי של מבוטח הנתבעת, הקשורה סיבתית לנזקי מבוטחי התובעת, ומשחבותם המוכחת של השוכרים כהן לנזקי מבוטחי התובעת ממילא אינה מכוסה בפוליסה שהנפיקה הנתבעת.

עם דחיית התביעה ממילא נדחית עמה גם ההודעה לצדדים שלישיים.