ניכוי תגמולי ביטוח לאומי בגין חוסר תום לב בתביעות

תיקון סעיף 107 לחוק הביטוח הלאומי נעשה מטעמים שאינם קשורים כלל לחוק הפיצויים ולפקודת הנזיקין, אך השפיע עליהם בעקיפין ביוצרו את ההיתנגשות בין זכות הניזוק לבחור את הדרך בו תקבע נכותו הרפואית וזכות הנתבעת לנכוי המענק המלא שיכול הניזוק לקבל מהמוסד לביטוח לאומי בשל נכותו.

" בע"א (מחוזי ת"א) 7386-09-13 עמי מיטרני בע"מ נ' עופר משולם (פורסם במאגרים, 25.06.2015)‏‏ "...העובד חייב לנקוט ב'אמצעים סבירים' ו'בתום לב', אך אינו חייב להתדיין עם המוסד לביטוח לאומי בערכאות". "היה והנפגע אינו נוקט בכל האמצעים הסבירים למימוש זכויותיו אלה, רואים אותו כמי שהתנהל בחוסר תום לב והתנהלות כזו מעמידה למבטחת זכות לנכות מן הפצוי שבו חויבה תגמולים רעיוניים". "הנטל המוטל על הנפגע בהקשר זה איננו נטל מוחלט... משפנה למל"ל בתביעה כנה אך תביעתו נדחתה, אין דורשים ממנו כי ימשיך ויתדיין עם המל"ל בערכאות כתנאי לאי ניכוי התגמולים הרעיוניים". cע"א (מחוזי ת"א) 1379/08 עזבון המנוחה בשן שירי ז"ל נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 29.07.2010)‏‏ נקבע כי "אין עוד מחלוקת על-כך שניפגע עבודה, שאינו פונה למוסד לשם הכרה בזכותו לגימלאות, או, שאינו עושה למיצוי זכויותיו, יראוהו כאילו זכה בגימלאות לענין ניכויין מן הפיצויים שייפסקו נגד מעבידו". בת"א (מחוזי מרכז) 23715-11-11 פלוני נ' איירפורט סיטי בע"מ (פורסם במאגרים, 24.05.2018)‏‏ נקבע כי "במישור זה הנבחן במסגרת תביעת העובד נגד המעסיק, על הניזוק למצות את זכויותיו בביטוח הלאומי בכנות, בסבירות ובתום לב. כך, למשל, אי התייצבות לבדיקה או המנעות מהגשת מסמכים עלולה להחשב כחוסר תום לב מצד הניזוק". למשל, בע"א 3901/15 נחום בסה אביב תעשיות מתכת נ' ח'אלד בשאראת (פורסם במאגרים, 01.02.2016)‏‏ נקבע כי "המשיב פעל בכנות ובתום לב, ולא ניהל את עניינו כלאחר יד או באופן המעורר את הרושם כי הכשיל במתכוון את תביעתו. בתביעתו להחמרה, המשיב המציא לוועדה הרפואית את חוות דעתו של מומחה בית המשפט אך ללא הועיל. עד כאן מגעת חובת המשיב להקטנת ניזקו של המעביד, ואין להרחיבה על הגשת ערר לוועדה הרפואית לעררים או על מתן יפוי כוח למעביד לפעול בשמו לשם כך". בע"א (מחוזי ת"א) 28842-02-18 מונג'ד בני ג'אבר נ' ברגיל מוסכים בע"מ (פורסם במאגרים, 24.04.2019)‏‏ נקבע ש"אין מקום להתבונן על המערער ככזה שלא פעל באופן סביר בפניותיו אל המוסד לביטוח לאומי לקביעת דרגת נכותו הראויה בגין מצבו הנפשי בעקבות התאונה, באופן המצדיק ניכוי רעיוני.

...

שנית, על הטופס חתום מעבידו של המנוח, מה שלדעתי מוביל למסקנה כי למנוח היה חלק בהגשת התביעה למל"ל. שלישית, בא כוחו הקודם של המנוח לא זומן לעדות, אף לא אותו עובד אליו כיוון המנוח בעדותו ושלטענתו טיפל בו במשרד.

איני מקבל את הנטען בסעיף 20 לסיכומי המנוח כאילו אפילו הנתבעת אינה יודעת להבחין בין התביעות שהוגשו בגין התאונה מושא כתב התביעה.

] לסיכום: נזק: 226,243 ₪.

מכל מקום, הגם שזו לא הייתה כוונת הצדדים להסכם, הרי גם לפי שיטתו של התובע, אמנם בעת החתימה על הסכם שכר הטירחה היו תחשיבי נזק ש"דיברו" על סכומי תביעה שונים ואולם, באותה עת הייתה "חוות דעת" של בית המשפט אשר הציע פשרה בסכומים נמוכים משמעותית (700,000 ₪ לשלושת הנתבעים בתביעה, ביחד ולחוד), ולכן, ברור כי התובע פעל בחוסר תום לב כאשר הכניס להסכם שכר הטירחה נתונים שלא סוכמו מראש.

בית המשפט, אשר בחן את תחשיבי הנזק, נתן הצעה לסיום התובענה בסכום כולל של כ- 700,000 ₪ בנכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי ובצרוף הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד, כאשר חלקו של הנתבע, על פי הצעה זו, היה בשיעור של 80%.

בנסיבות אלו, יש בטענת התובע משום חוסר תום לב, אם לא למעלה מכך.

...

טענות התובע בכתב התביעה בשנת 2014 ביקש הנתבע מהתובע הצעת מחיר לייצוגו בתביעת מדר ואולם, בסופו של דבר לא נחתם ביניהם הסכם שכר טרחה, והנתבע שכר את שירותיו של עו"ד דובין.

לפיכך, ובהתחשב בפעולות שבוצעו על ידי התובע בייצוג הנתבע בתביעת מדר, לרבות הגשת ראיות והשתתפות בישיבת גישור שהניבה תוצאה מיטיבה לנתבע, ואף בהינתן התכתובת הענפה עד מאוד בין הצדדים (נספח ז' לתיק המוצגים מטעם הנתבע) אני קובעת כי התובע זכאי לתוספת שכר טרחה בסך של 15,000 ₪ מעבר לסכומים ששולמו לו. תוספת זו באה במקום הרכיב המפורט בהוראת סעיף 6 להסכם שכר הטרחה.

סוף דבר, התביעה מתקבלת בחלקה.

בנוסף לסכומים כמפורט לעיל, ישלם הנתבע לתובע שכ"ט עו"ד בשיעור של 15% מסכום פסק הדין (לא כולל הוצאות) וחלק יחסי בהוצאות האגרה בהתחשב בסכום התביעה ובתוצאות פסק הדין.

בחוות-דעת המומחה בתחום א.א.ג. מטעם התובע נקבע, כי בעקבות התאונה נותרה לו נכות צמיתה משוקללת בשיעור של 43.3%, הכוללת נכות בשיעור של 10% בגין חוסר תחושה בשפה העליונה ובחניכיים, לפי סעיף 29(5)א(ו) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן: "התקנות"); נכות בשיעור של 30% בגין צלקות וחוסר סימטריה של הפנים, לפי סעיף 75(2)ד לתקנות ונכות בשיעור של 10% בגין סחרחורות, לפי סעיף 72(4)ב(ו) לתקנות.

"ההלכה בעיניין ניכוי תגמולים רעיוניים מבוססת על גישת יסוד לפיה אין אמנם הוראה בדין המחייבת נפגע לתבוע גמלה שהוא זכאי לה על פי חוק הביטוח הלאומי, אך כלפי המבטחת ממנה הוא תובע פיצוי בגין ניזקי גוף, מוטלת עליו החובה לפעול בסבירות ובתום לב על מנת לנסות ולממש את זכויותיו על פי אותו החוק. לפיכך, היה והנפגע אינו נוקט בכל האמצעים הסבירים למימוש זכויותיו אלה, רואים אותו כמי שהתנהל בחוסר תום לב והתנהלות כזו מעמידה למבטחת זכות לנכות מן הפצוי שבו חויבה תגמולים רעיוניים... עם זאת, הנטל המוטל על הנפגע בהקשר זה איננו נטל מוחלט... משפנה למל"ל בתביעה כנה אך תביעתו נדחתה, אין דורשים ממנו כי ימשיך ויתדיין עם המל"ל בערכאות כתנאי לאי ניכוי התגמולים הרעיוניים" [ההדגשה אינה במקור] [ע"א 9099/02 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' רפעאת (פורסם במאגרים המשפטיים, ניתן ביום 11.5.06)].

...

הנתבע 1 טוען מנגד, כי הוא אינו מכיר את התובע באופן אישי; ממילא לא העסיקו מעולם ולא נכח במקום בעת התאונה; המבחנים הקבועים להגדרת יחסי עובד מעביד אינם מתקיימים בנסיבות הנדונות, שעה שלא הייתה לו כל שליטה ובוודאי לא שליטה גמורה על התובע ומכל מקום, לא הוכחה כל רשלנות וממילא שדין התביעה כנגדו להידחות.

  בענייננו אני סבורה, כי התובע אשר פעל באמצעות בא-כוחו להגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה במוסד לביטוח לאומי ובהעדר שיתוף פעולה מצד הנתבע 1 והעדר חתימה על טופס בל 250, פנה למוסד לביטוח לאומי בבקשה לביצוע חקירה, אולם הדבר לא הסתייע, יצא ידי חובתו ולא ניתן לומר שפעל בחוסר תום לב ושלא בסבירות.

מהטעמים המפורטים, מצאתי לקבוע, כי אין מקום לניכוי רעיוני של תגמולים או לעיכוב ביצוע פסק-הדין.

סוף דבר מכאן, שנזקי התובע בגין התאונה עומדים על סך כולל של 387,344 ₪, כמפורט לעיל ולהלן: הפסד שכר לעבר - 30,000 ₪ הפסד שכר לעתיד - 162,344 ₪ הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד - 20,000 ₪ עזרת הזולת לעבר ולעתיד - 25,000 ₪ כאב וסבל - 150,000 ₪ _____________________ 387,344 ₪ הנתבע 1 ישלם לתובע פיצוי בסך כולל של 387,344 ₪, כמפורט לעיל, בתוספת שכר-טרחת עו"ד בסך של 90,638 ₪, אגרה, שכר-טרחת המומחה מטעם התובע וחלקו של התובע בשכר-טרחת המומחים מטעם בית-המשפט, כפי ששולמו בפועל ובכפוף להצגת אסמכתאות מתאימות.

במסגרת פסק הדין, התקבלה תביעתו של המשיב 1 (להלן: הניזוק) לפיצויים בגין ניזקי גוף.

לאחר ניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי, הועמד סכום הפיצויים בו חויבו המבקשות 2-1 – החברה להגנת הטבע והמבטחת שלה, מגדל חברה לביטוח בע"מ – ביחד ולחוד עם נתבעים נוספים (הם המשיבים 7-3 כאן), על כמיליון ש"ח ובנוסף נפסקו לניזוק הוצאות משפט ושכר טירחת עו"ד בסכום של 310,000 ש"ח. עוד נקבע בפסק הדין, כי אחריותה היחסית של המבקשת 1 לנזק תועמד על שיעור של 5%.

בסופו של דבר, מכלול השיקולים שלהלן הביאוני למסקנה כי הכף נוטה לעבר העתרות לבקשה: (-) סכום הפיצויים, העומד על כמיליון ושלוש מאות אלף ש"ח, הוא גבוה, ויש בו כשלעצמו כדי להקים חשש מובנה מפני האפשרות כי ייוצר בעתיד קושי להשיבו, אם יתקבל העירעור (בש"א 7637/06 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני, פסקה 7 (13.11.2006) (להלן: עניין כלל חברה לביטוח)); (-) חלק מסכום הפיצויים נועד לכסוי הוצאות הניזוק לעתיד, כך שלא ניתן לומר כי מלוא הסכום נחוץ לו כדי לספק את צרכיו המיידיים (שם); (-) הניזוק קיבל וימשיך לקבל לידיו תגמולי ביטוח מהמוסד לביטוח לאומי; (-) בנסיבות העניין, אין חשש כי הניזוק לא יוכל להפרע מהמבקשות אם יידחה העירעור, בהנתן המבקשת 2 גוף פינאנסי יציב; (-) שיעור האחריות היחסי של המבקשת 1 לנזק – חמישה אחוזים – הוא נמוך ביותר לעומת יתר הנתבעים-החייבים; (-) הסכום בו חויבו המבקשות בהתאם לחלקה היחסי של המבקשת 1 באחריות לנזק לא עוכב, בהתאם להחלטתי, ואף הועבר כאמור לידי הניזוק; (-) הניזוק לא טען דבר לעניין חוסר האפשרות להפרע מיתר הנתבעים-החייבים ובבקשה הראשונה לעיכוב ביצוע, סמך הוא ידיו על היות סכום הפיצויים שבהן חבות המבקשות נמוך ביותר ולא גילה דעתו כי ידרוש מהמבקשות את מלוא סכום הפיצויים; בכך יש משום חוסר תום-לב דיוני.

...

לאחר עיון בבקשה ובתגובת הניזוק, הגעתי לכלל מסקנה כי יש להיעתר לה. בבקשה הראשונה לעיכוב ביצוע התמקדו המבקשות בעיכוב סכום הפיצויים בהתאם לשיעור האחריות היחסי שנקבע לגבי המבקשת 1.

אמנם, אין בעובדה כי מי שמערער על פסק הדין חב ביחד ולחוד בנזק כדי למנוע את ביצועו, אולם סבורני כי הדבר מהווה נסיבה שיש ליתן לה משקל, בגדרי מאזן הנוחות וההחלטה האם להורות על עיכוב ביצוע (השוו: ע"א 4604/19 כיכר השבת בע"מ נ' פלונית (25.8.2019); רע"א 6297/16 הלד נ' רוזנבלט (28.8.2016)).

בסופו של דבר, מכלול השיקולים שלהלן הביאוני למסקנה כי הכף נוטה לעבר היעתרות לבקשה: (-) סכום הפיצויים, העומד על כמיליון ושלוש מאות אלף ש"ח, הוא גבוה, ויש בו כשלעצמו כדי להקים חשש מובנה מפני האפשרות כי ייווצר בעתיד קושי להשיבו, אם יתקבל הערעור (בש"א 7637/06 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני, פסקה 7 (13.11.2006) (להלן: עניין כלל חברה לביטוח)); (-) חלק מסכום הפיצויים נועד לכיסוי הוצאות הניזוק לעתיד, כך שלא ניתן לומר כי מלוא הסכום נחוץ לו כדי לספק את צרכיו המיידיים (שם); (-) הניזוק קיבל וימשיך לקבל לידיו תגמולי ביטוח מהמוסד לביטוח לאומי; (-) בנסיבות העניין, אין חשש כי הניזוק לא יוכל להיפרע מהמבקשות אם יידחה הערעור, בהינתן המבקשת 2 גוף פיננסי יציב; (-) שיעור האחריות היחסי של המבקשת 1 לנזק – חמישה אחוזים – הוא נמוך ביותר לעומת יתר הנתבעים-החייבים; (-) הסכום בו חויבו המבקשות בהתאם לחלקה היחסי של המבקשת 1 באחריות לנזק לא עוכב, בהתאם להחלטתי, ואף הועבר כאמור לידי הניזוק; (-) הניזוק לא טען דבר לעניין חוסר האפשרות להיפרע מיתר הנתבעים-החייבים ובבקשה הראשונה לעיכוב ביצוע, סמך הוא ידיו על היות סכום הפיצויים שבהן חבות המבקשות נמוך ביותר ולא גילה דעתו כי ידרוש מהמבקשות את מלוא סכום הפיצויים; בכך יש משום חוסר תום-לב דיוני.

סוף דבר, הבקשה לעיכוב ביצוע מתקבלת, כך שחיובן של המבקשות כחייבות ביחד ולחוד יעוכב עד להכרעה בערעור והן לא תחויבנה בתשלום פיצוי נוסף מעבר לסך שכבר הועבר לניזוק בהתאם לחלקן היחסי.

בבסיס בקשת האישור שתי טענות כדלקמן: הטענה הראשונה, כי המשיבה דוחה תביעות להחזר הוצאות של מבוטחים מכוח סעיף 3.5.2 לפוליסה, מהטעם שמדובר בהוצאה שהיא "טפול רפואי" בנגוד ל"טפול רפואי-סיעודי", והכל בנגוד לתנאי הפוליסה (להלן: "הטענה הראשונה"); והטענה השנייה, כי המשיבה קזזה מהתשלומים ששילמה למבוטחיה את התגמולים המתקבלים מהביטוח הלאומי בעת חישוב הנזק בפועל (להלן: "הטענה השנייה").

המבקשים טוענים, כי בקיזוז הגמול שנתקבל מביטוח לאומי, ללא כל פירוט או הבלטה של סייג זה בפוליסה, הפרה המשיבה את סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, הקובע תחת הכותרת "חובה להבליט הגבלות" כי: "תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצוינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם." נטען, בהקשר זה, כי החובה החלה על חברת הביטוח לציין במפורש את הסייגים לחבותה, נובעת, בראש ובראשונה, מחובת תום הלב במהלך מו"מ לכריתת חוזה.

משכך, מאחר והפוליסה לא עומדת בתנאי הגילוי כפי שנקבעו בחוק ובפסיקה, הרי שהמשיבה אינה רשאית לקזז למבוטחיה את הסכומים אותם הם מקבלים מביטוח לאומי עקב מצבם הסיעודי.

גם אשר לסירובה של המשיבה לשפות את מבוטחיה בגין טיפולים סיעודיים רפואיים, טוענים המבקשים, כי המשיבה נהגה בחוסר תום לב עת לא סייגה הוצאות רפואיות בשום מקום בפוליסה וכן לא ציינה או הבליטה בפוליסה כי תסווג את הטיפולים הסיעודיים הרפואיים באופן פרטני.

...

לסיכום, מצאתי כי המבקשים הוכיחו כי קיימת אפשרות סבירה לכך שתביעת הקבוצה תתקבל בעילה של הפרת חוק חוזה הביטוח, בכל הנוגע לקיזוז התגמולים המתקבלים מהמוסד לביטוח לאומי מהתשלומים המשולמים בהתאם לפוליסת הביטוח.

סוף דבר; לאור המפורט לעיל – הבקשה לאישור התובענה כייצוגית מתקבלת בחלקה – כך, שבכל הנוגע לטענה על קיזוז הכספים שמקבלים המבוטחים מביטוח לאומי מאושרת התובענה כייצוגית.

מנגד, בכל הנוגע לטענה ביחס לסירוב החזר הוצאות רפואיות – הבקשה לאישור נדחית.