ממצאי בדיקת EMG נזק בינוני לעצב המדיאני ביד השמאלית

בעת הדיון בוועדה ביום 4/6/12, עמדו בפניה - בין השאר - מימצאי בדיקת EMG מיום 24/11/11, שמהם עלה כי למערערת יש נזק בינוני לעצב המדיאני ביד השמאלית.

...

בשל כך - איני מקבל את טענות ב"כ המשיב שנסמכו על הסבר הועדה בענין זה (שו' 18-22 לעמ' 2 לפרוטוקול).

משעניינה של המערערת הוחזר כבר, לפי פסק דין, אל הועדה באותו הרכב, ומשנמצא כי הועדה לא קיימה כראוי את הוראותיו של אותו פסק דין, אני סבור שלא יהיה זה נכון להחזיר את הענין פעם נוספת אל ועדה באותו הרכב.

על כן, איני מקבל גם את טענתו החלופית של ב"כ המשיב (שו' 25-29 לעמ' 2 לפרוטוקול).

בענין זה אני מפנה את המשיב אל פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, עב"ל 9947-09-12 המוסד לביטוח לאומי - ח'ביס (פסק דין מיום 20/12/12), שבו נאמר כך: "...משעניינו של המשיב כבר הוחזר לאותה ועדה על פי הוראות פסק דין ונפלה בהחלטתה טעות משפטית נוספת כפי שצוין לעיל, אין בידנו לקבל את טענתו החלופית של המוסד לביטוח לאומי אשר עתר להחזרת העניין לועדה באותו הרכב, ואין אנו מתערבים בקביעת בית הדין האזורי אשר הורה על העברת עניינו של המשיב לועדה בהרכב אחר.". התוצאה היא, איפוא, שאני מקבל את הערעור ומורה על העברת עניינה של המערערת להידון בפני ועדה רפואית לעררים בהרכב שונה (להרכב השונה ייקרא להלן: "הועדה החדשה").

עיון בפרוטוקול הועדה לעררים מראה כי הועדה בדקה את המערערת ופרטה את ממצאיה באופן הבא – "בבדיקת הצלקות: באספקט הדורסלי של שורש כף יד ימין צלקת באורך 11 מ"מ רוחב מאקסימאלי 2 מ"מ צבעה לבן אינה דבוקה לרקמות הרכות ואינה רגישה למישוש. באספקט הדיאלי של שורש כף יד ימין 2 צלקות. ה----- באורך 8 מ"מ רוחב 1 מ"מ, אינה דבוקה לרקמות הרקות ואינה רגישה למישוש. הצלקת הדיסטלית באורך 10 מ"מ רוחב 1 מ"מ גם היא אינה דבוקה לרקמות ואינה רגישה למישוש.

באותו תיק רפואי מוזכרת בדיקת EMG קודמת שבוצעה ב- 21/3/11 ובה הודגם נזק קל לעצב המדיאני בשורש כף יד שמאל וגם דר' בויקו אורוטופד וכירוג יד בבדיקתו מתאריך 6.5.13 מציין רדימות של אצבעות דו צדדי יותר בלילות, בזמן נהיגה ונמצאו סימנים של לחץ בינוני על עצב במדיאנוס דו צדדי, ובצילום ע"ש היצרות קלה בין C5-C6".

...

הועדה תנמק את המסקנה בדבר קביעת דרגת נכות לפי פריט 35(1)(ב) למבחנים, תוך שהיא תביא בחשבון את העובדה שבניגוד לטענת המשיב בעררו, דווקא נמצא ממצא של קיצור הרדיוס (תשומת לב הועדה מופנית לכך שהיא אינה כבולה בהחלטתה רק לטענות שהועלו בערר).

אם הועדה תגיע למסקנה שיש לשנות את דרגת הנכות שהיא קבעה למערערת, תשקול הועדה מחדש את ענין הפעלת תקנה 15 לתקנות".

אשר על כן, הנני מורה על העמדת עניינה של המערערת בפני וועדה רפואית לעררים בהרכב אחר, בפניה לא יהיה פרוטוקול זה ופסק דין זה למעט סעיף 9 לו. בנסיבות העניין יש לחייב את המשיב לשלם למערערת סך של 2000 ₪ בגין שכ"ט עו"ד. כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לביה"ד הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 יום מקבלת פסה"ד. ניתן היום, כ"ז אייר תשע"ד, (27 מאי 2014), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

בהתאם לכך, המומחה מתבקש לענות לשאלות ההבהרה הבאות: הנך כותב בחוות דעתך כך: "על פי התעוד הרפואי, ניתן לקבוע כי התובע סובל מ-CTS דו צדדי שהחל בשנת 2004, עם תלונות של פרסטזיות בידיים, בשנת 2005 בוצע EMG שהדגים נזק קל למדיאנוס דו צדדי יותר משמאל, בשנת 2016 בדיקת EMG מדגימהCTS דו צדדי בינוני ובדיקת EMG משנת 2018, מבית החולים "זיו", מראהCTS בינוני קשה דו צדדי.

" מעיון במסמכים הרפואיים אשר נמצאים בתיק בית הדין הנכבד עולה: בתאריך 23/3/2005 ביקר התובע אצל רופא אורתופד אשר כותב בין השאר כך: "כאבי כפות ידיים – עם ממצא בבדיקת EMG – נזק קל ב-BOTH MEDIAN NERVES RT-LR באיזור שורש כף יד בבדיקה TUNEL TEST חיובי משמאל PHALEN חיובי +-". (הדגשות הוספו).

בתאריך 29/5/2005, שעה 11:51, ביקר התובע שוב אצל רופא אורתופד, מומחה לכף יד, אשר כתב בין היתר: "בדיקת אימגי מתאריך 8/3/2005 אין הערכה נאורופיזיולוגית של המעבר בעצב אולנירי מימין במרפק ויתכן שמדובר על רדיקולפטיה צוארית, יש לציין הארכה קלה בחביון תחושתי עצב מדיאני משמאל אדסון טסט חיובי רוס טסט חיובי מימין" ואבחנה "PAIN HAND" (הדגשות הוספו).

...

בהתאם לכך ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של המומחה, בבקשה ובתגובה, הגעתי למסקנה כי מרבית השאלות נועדו להבהיר קביעות רפואיות של המומחה וכן להפנות לו ספרות מקצועית בדבר הקשר בין עבודתו של התובע לליקוי CTS והיחס בין הליקוי למחלת השכרת ושאר גורמים תחלואתיים.

ד.3 שאלה: בנוסף, בסעיף 1 בחוות דעתך קבעת כין היתר כי:"בשנת 2016 בדיקת EMG מדגימה CTS דו צדדי בינוני ובדיקת EMG משנת 2018 מבית החולים זיו, מראה CTS בינוני קשה דו צדדי". כיצד השמנת יתר שהחלה לכאורה רק בשנת 2018 הוותה גורם סיכון לגרימת או החמרת ה-CTS בשנת 2016 ואילך? תשובה: השמנת יתר הנה גורם סיכון אחד במקרה שלפנינו.

בהמשך הופנו אל המומחה שאלות הבהרה נוספות: שאלה: בכל הנוגע לקביעתך כי קיימת אבחנת CTS מהשנים 2004-2005, נא עיין שוב בתעוד של רופא המשפחה מהתאריכים 17.5.05 ו- 29.5.05 וכן מיסמך האורתופד מיום 29.5.05 אשר הפנה את התובע לפיזיוטרפיה "עקב תמונה של TOS מימין על רקע צלע צוארית עם הקרנה של הכאב לכפות הידיים". האם נכון לומר כי האורתופד לא אבחן את התובע כסובל מ-CTS? האם יש בכך כדי ללמד כי האבחנה של רופא המשפחה בדבר CTS היתה שגויה? רצ"ב תעוד רפואי מסומן "א". תשובה: כבר בתאריך 23.3.05 נרשם כי בוצעה בדיקת הולכה עצבית שהדגימה נזק לעצב מדיאנוס דו צדדי וכן בדיקה קלינית שמתאימה ל-CTS: "גליון רישום ביקורים, קופת חולים "כללית". "כאבי כפות ידיים – עם ממצא בבדיקת EMG – נזק קל ב-BOTH MEDIAN NERVES LT-RT באיזור שורש כף יד. בבדיקה TUNEL TEST חיובי משמאל. PHALEN חיובי + ". המשפט המודגש בהפניה לפיזיותרפיה, של אורתופד כף יד, ד"ר ברנשטיין, מתאריך 29/5/05, שנכתב בהפניה ל-"פיזיותראפיה עקב תמונה של TOS...". בבדיקתו נרשם: "טינל חיובי מימין" ו-"הארכה קלה בחביון התחושתי עצב מדיאני משמאל" ממצאים תואמים לקליניקה של CTS.

...

כך גם איננו מקבלים את טענתו של התובע כי המומחה לא התייחס למסמכים מיום 17.5.05 ו- 29.5.05, שעה שהסביר כאמור לעיל שכבר ביום 23.3.05 ניתנה הבחנה ל- CTS כך שאין במסמכים מיום 17.5.05 ו- 29.5.05 כדי לשלול את העובדה שבשנים אלו סבל מ- CTS.

התובע טוען כי המומחה ענה לשאלה י' באופן סתמי, אך גם טענה זו אינה מקובלת עלינו שעה שהמומחה ענה בבירור כי הבדיקות של התובע אינן בגדר הנורמה, ולכן סבל מסכרת בשנים שקדמו לעבודתו כמלגזן.

לסיכום – על יסוד האמור לעיל, הבקשה למינוי מומחה נוסף נדחית.

ד.3 שאלה: בנוסף, בסעיף 1 בחוות דעתך קבעת כין היתר כי:"בשנת 2016 בדיקת EMG מדגימה CTS דו צדדי בינוני ובדיקת EMG משנת 2018 מבית החולים זיו, מראה CTS בינוני קשה דו צדדי". כיצד השמנת יתר שהחלה לכאורה רק בשנת 2018 הוותה גורם סיכון לגרימת או החמרת ה-CTS בשנת 2016 ואילך? תשובה: השמנת יתר הנה גורם סיכון אחד במקרה שלפנינו.

בהמשך הופנו אל המומחה שאלות הבהרה נוספות: שאלה: בכל הנוגע לקביעתך כי קיימת אבחנת CTS מהשנים 2004-2005, נא עיין שוב בתעוד של רופא המשפחה מהתאריכים 17.5.05 ו- 29.5.05 וכן מיסמך האורתופד מיום 29.5.05 אשר הפנה את התובע לפיזיוטרפיה "עקב תמונה של TOS מימין על רקע צלע צוארית עם הקרנה של הכאב לכפות הידיים". האם נכון לומר כי האורתופד לא אבחן את התובע כסובל מ-CTS? האם יש בכך כדי ללמד כי האבחנה של רופא המשפחה בדבר CTS היתה שגויה? רצ"ב תעוד רפואי מסומן "א". תשובה: כבר בתאריך 23.3.05 נרשם כי בוצעה בדיקת הולכה עצבית שהדגימה נזק לעצב מדיאנוס דו צדדי וכן בדיקה קלינית שמתאימה ל-CTS: "גליון רישום ביקורים, קופת חולים "כללית". "כאבי כפות ידיים – עם ממצא בבדיקת EMG – נזק קל ב-BOTH MEDIAN NERVES LT-RT באיזור שורש כף יד. בבדיקה TUNEL TEST חיובי משמאל. PHALEN חיובי + ". המשפט המודגש בהפניה לפיזיותרפיה, של אורתופד כף יד, ד"ר ברנשטיין, מתאריך 29/5/05, שנכתב בהפניה ל-"פיזיותראפיה עקב תמונה של TOS...". בבדיקתו נרשם: "טינל חיובי מימין" ו-"הארכה קלה בחביון התחושתי עצב מדיאני משמאל" ממצאים תואמים לקליניקה של CTS.

...

כך ד"ר בשרואי במסגרת תשובותיו הסביר: "בשנת 2005 ישנה אבחנה חד משמעית של CTS המבוססת על תלונות, בדיקה גופנית ו-EMG, מחלה זו לא נעלמת. יתכן שהתובע לא מצא לנכון לפנות בגינה לרופאיו, כי היה עסוק בשאר בעיותיו הרפואיות, כולל אלה שלא ציינתי בחוות הדעת – דימומים רקטליים, ופציעות מרובות. ויתכן שהיו סיבות אחרות. ניתן לשאול אותו על כך בבית הדין". כפי שנקבע בהחלטה הקודמת, ד"ר בשוראי נשאל האם סביר כי אדם הסובל מהליקוי לא יתלונן שנים ארוכות, ולא מצאנו פגם בתשובתו לפיה הוא משער כי התובע נמנע מלפנות לרופאיו בנוגע ל- CTS בשל התמקדותו בבעיות רפואיות אחרות.

משעה שאין מחלוקת כי בשנת 2005 הופיעה מחלת ה CTS , ושני המומחים סברו כי בזמן שבו עבד התובע כמלגזן, היה חולה בסוכרת, והסוכרת היוותה גורם מרכזי להחמרה במחלת ה- CTS ומשמעותי יותר מתנאי העבודה, חוות הדעת מחזקות זו את זו, ומובילות למסקנה זהה כי אין קשר סיבתי בין המחלה לתנאי עבודתו.

סיכום על יסוד כל האמור לעיל, ניתן תוקף למסקנות המומחים, ובהתאם לכך התביעה נדחית.