מכתב דחיה של הביטוח הלאומי בשל העדר הגדרת "תאונה

בפנינו תביעתו של מר דמירי פאדי (להלן: "התובע") כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") להכיר בפגיעתו מיום 7.9.2015 כפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי ו/או החוק") וזאת לאור טענת הנתבע, כי בשל העדר המצאת מסמכים לפי הוראת תקנה 8 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגימלה ואופן תשלומה), תשנ"ח – 1998 (להלן: "תקנה 8") נדחתה בקשת התובע.

טענות הנתבע לטענת הנתבע, תביעתו של התובע לדמי פגיעה בעבודה בגין ארוע התאונה מיום 7.9.15 נדחתה וזאת בהתאם למכתבו של הנתבע מיום 4.4.16, בו פורט והוסבר, כי התובע לא המציא פרטים מלאים אודות המעסיק הנטען, מר איאד, לא החתים את מר איאד על טופס התביעה ולא המציא כנדרש תיק רפואי מבית החולים בו טופל.

כך, שלא ברור לצד השלישי איך התובע לטענתו נפגע בתאונה שם. לאור האמור לעיל, לנתבע לא עומדת הזכות לגבות מהצד השלישי דמי ביטוח לאומי לפי סעיף 369 (א) לחוק הביטוח הלאומי ועל כן, הצד השלישי אינו חייב לתובע ולנתבע מאומה.

המסגרת המשפטית סעיף 79 לחוק מגדיר תאונת עבודה לגבי "עובד" כדלקמן: "'תאונת עבודה' – תאונה שארעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו...". סעיף 75(א)(1) לחוק שעניינו מבוטחים ותנאים לביטוח נפגעי עבודה קובע: "(א) אלה המבוטחים לפי פרק זה:

...

בנוסף על האמור ולאור הטעמים הנזכרים לעיל, שוכנענו כי התובע לא הוכיח קיומם של יחסי עבודה בינו ובין צד שלישי ביום האירוע המדובר וכפועל יוצא מכך, לא הוכח כי האירוע הנטען הינו בגדר תאונת עבודה במהלך העבודה.

על כן, דין התביעה להידחות.

לפיכך, אנו דוחים את בקשת התובע מלצרף את התמונות להליך זה. התובע ישא בהוצאות הנתבע בסך 1,500 ₪ ובהוצאות הצד השלישי בסך 1,500 ₪ שישולמו בתוך 30 ימים מהיום.

הנתבע דחה את תביעתו של התובע להכיר בפגיעתו מתאונה שאירעה לו בתאריך 25/10/2017 כפגיעה בעבודה וזאת במסגרת מכתב דחיה מיום 20/1/20 - כנגד דחיה זו הגיש התובע את התביעה שלפנינו.

המסגרת הנורמאטיבית סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן - החוק) מגדיר ״תאונת עבודה״ במקרה של עובד שכיר כ״תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, .

סעיף 81(א) לחוק קובע כי הפסקה או סטיה של ממש מהדרך המקובלת לא תיחשב כתאונת עבודה: ".. אם חלה בנסיעה או בהליכה הפסקה או סטיה של ממש מהדרך המקובלת, כשההפסקה או הסטיה לא היו למטרה הכרוכה במילוי חובותיו של המבוטח כלפי מעבידו, או, לענין פסקה (1) האמורה, בעיסוקו במשלח ידו כעובד עצמאי, או אם יש לייחס את התאונה בעיקר לרשלנותו הפושעת של המבוטח ולא נגרם על-ידיה אי-כושר עבודה לארבעה שבועות לפחות, נכות או מוות.״

ניתן היום, י"ח בשבט תשפ"א, ( 31 בינואר 2021), בהיעדר הצדדים.

...

עובדה זו וכן המידע שמסר לחוקר ולפיו, לא התעכב בבית הכנסת ו/או במקום אחר אחרי התפילה אלא מיד בסיומה נסע לבית אמו או לבית חמתו לאכול ארוחת צהריים, הובילה אותנו למסקנה כי במקרה ספיציפי זה לא חלה הפסקה של ממש בדרכו המקובלת של התובע ממקום עבודתו ל"מעונו" ובמקרה זו למקום בו נהג לאכול ארוחת צהריים.

השתכנענו כי מטרת הפסקת הצהריים של התובע, אותה הוא עושה מידי יום (למעט יום שני בו הוא אינו עובד כלל ולמעט יום שישי שהינו יום קצר) היא לצורך אכילת ארוחת צהריים ולא לצורך תפילת המנחה, שהרי בימי שני בהם אינו עובד אין הוא הולך לבית כנסת כלשהו כדי להתפלל (עמ' 4 שורות 1-2 לפרוטוקול), ולכן הגענו למסקנה כי אותה "עצירה" כדי להתפלל תפילת מנחה, אינה מהווה בנסיבות הספציפיות של תיק זה כדי הפסקה של ממש ו/או כדי קטיעת דרכו של התובע מעבודתו למקום ארוחתו, כלומר, לטעמנו, אין זה נכון לראות את הליכת התובע לבית הכנסת הצמוד למספרתו (כך באופן קבוע מזה 11 שנים) כמקטע דרך אחד ואת דרכו מבית הכנסת למקום בו הוא אוכל ארוחת צהריים כמקטע דרך שני, וזאת לא בשל כך שתפילת מנחה הינה אכן תפילה קצרה כפי שמסר התובע לחוקר הנתבע אלא בשל כך שבית הכנסת בו הוא התפלל את אותה תפילה הינו סמוך ביותר למספרתו בצירוף העובדה שמעבר לאותה תפילה לא התעכב עוד התובע בבית הכנסת ו/או בטרם המשיך בדרכו לאכול את ארוחת הצהריים שלו.

סוף דבר - לנוכח האמור לעיל והואיל והתובע הוכיח לפנינו כי ענין לנו במקטע דרך שיש להתייחס אליו כמקטע דרך אחד וכי לא חלה סטיה מהדרך בה הוא הולך, מזה 11 שנה, כל הפסקת צהרים, הרינו מכירים בתאונה שארעה לתובע ביום 25/10/17 כתאונת עבודה.

בסיום חקירתה, סיכמו הצדדים את טענותיהם בעל־פה. דיון והכרעה סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק"), מגדיר תאונת עבודה – תאונה שארעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו.

שם דחה בית הדין טענה דומה שהעלה המערער בנוגע לפרשנותו של המערער למכתב הדחייה של המוסד לביטוח לאומי.

סיכומו של דבר נוכח העידר תימוכין לטענת התובעת לקרות הארוע במועד הנטען, הסתירות בגירסתה לגבי מצבה הבריאותי והצהרותיה כי עובר לתאונה הייתה בריאה לחלוטין ולא היו לה בעיות שמיעה כלל, התרשמנו כי לא ארע לתובעת ארוע תאונתי מוגדר במקום ובזמן כנטען על ידה.

...

לאחר שבחנו את כלל הראיות שהוגשו ושמענו את עדות התובעת, לא השתכנענו כי האירוע הנטען קרה במועד ובאופן בו טוענת התובעת.

[footnoteRef:18] [18: בר"ע (ארצי) 14050-04-20 יאיר פילסי – המוסד (26.4.2020)] משכך, לא מצאנו כי בנסיבות העניין, החלטת הנתבע שלא להכיר באירוע היא מוטעית.

סיכומו של דבר נוכח העדר תימוכין לטענת התובעת לקרות האירוע במועד הנטען, הסתירות בגרסתה לגבי מצבה הבריאותי והצהרותיה כי עובר לתאונה הייתה בריאה לחלוטין ולא היו לה בעיות שמיעה כלל, התרשמנו כי לא אירע לתובעת אירוע תאונתי מוגדר במקום ובזמן כנטען על ידה.

אשר על כן, התביעה נדחית ללא צו להוצאות.

ביום 19.10.21, הגיש המבקש תביעה כנגד המשיבה לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכותו הצמיתה כתוצאה מהתאונה, כפי שנקבעה לו על ידי המל"ל. המשיבה הגישה כתב הגנה מטעמה, במסגרתו כפרה בחבותה וטענה כי אין מדובר בתאונה כהגדרתה בפוליסה; נכותו של המבקש נובעת ממצב רפואי קודם; אין קשר סיבתי בין הנכות לבין התאונה וכי יש להורות על סילוק התביעה על הסף, מחמת העדר עילה, וזאת משום שהמבקש לא צירף לכתב התביעה חוות דעת של מומחה רפואי לשם ביסוס תביעתו.

ביום 18.1.22 ניתנה החלטת בית משפט קמא הדוחה את בקשת המבקש וקובעת: "... בכתב התביעה לא נכתב כי התובע (המבקש) מסתמך על קביעת המוסד לביטוח לאומי לאור הסכמת הנתבעת (המשיבה) ולו מכללא.

בית משפט קמא שגה עת קבע כי בהיעדר מכתב דחייה פורמאלי, המשיבה זכאית לטעון כל טענה שהיא חפצה בה. בהתאם לדין, מבטח שאינו טורח להמציא מכתב דחייה, יהיה מנוע בכלל לטעון טענות הגנה, שאם לא כן, כל מבטח רציונלי לא יטרח בכלל לשלוח מכתב דחייה שיחייב אותו.

לכן במסגרת בקשה זו אנו נדרשים לשאלה מה דינו של מבטח אשר כלל לא מסר מכתב דחייה? שאלה זו עמדה בבסיס החלטתה של חברתי, כבוד השופטת טולקובסקי בבש"א (ת"א) 163633/08 אלברט אלבז נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, מיום 13.8.2008 (להלן: "עניין אלבז").

...

לכן, בענייננו, אני קובעת כי המשיבה מנועה להעלות כל טענה הקשורה להכחשת התאונה, שכן מדובר בטענת הגנה אשר לא נטענה בתוך זמן סביר.

בעניין אלבז התייחסה כבוד השופטת טולקובסקי לטענות ההגנה אותן תוכל להעלות המבטחת במסגרת כתב הגנתה במידה ולא הגישה מכתב דחייה וקבעה: "על אף כל האמור לעיל, נראה כי יהא זה מרחיק לכת לקבוע כי מבטחת שלא מסרה מכתב דחייה, דוגמת הנתבעת בענייננו, לא תורשה להתגונן בכל טענה שהיא.

סוף דבר ראיתי לקבל את בקשת רשות הערעור בחלקה.

מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, בהתאם לכסוי הבטוחי בפוליסת ביטוח של התובעת אצל הנתבעת.

לפניי בקשת המבקשת (להלן: "הנתבעת") לדחיית התביעה על הסף, בשל טענתה להעדר זכאות לתשלום לתובעת תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, לאור הגדרת "נכות" בפוליסה ככזו המחייבת אובדן מוחלט של איבר או של כושר פעולתו של איבר, הגדרה שאינה מתקיימת במקרה דנא, ולאור כך ששולמו לתובעת התגמולים המגיעים לה. טענות הצדדים בכתבי הטענות התובעת, היא המשיבה בבקשה דנן (להלן: "התובעת"), ילידת 1984, בת 38 כיום, טוענת כי בתאריך 29.9.17, בהיותה בת 33, היא החליקה, נפלה על אבן ונחבלה ביד ימין (להלן: "התאונה").

כך גם עולה מהנכויות שנקבעו לתובעת על ידי המוסד לביטוח לאומי, שהן נמוכות מאלו שקבע לה המומחה מטעם התובעת.

טענות הנתבעת באשר להגדרת "נכות" בפוליסה נוגעות להקף ותנאי הכסוי הבטוחי בפוליסה, כך שהנתבעת ממילא רשאית להוסיף טענה זו בכתב ההגנה, גם אם לא טענה זאת במכתב הדחייה מטעמה.

...

לאור כל האמור, יש לאפשר לתובעת את יומה בבית המשפט, להוכיח טענותיה הרפואיות, העובדתיות והמשפטיות בנוגע לנכותה כתוצאה מהתאונה ואת זכאותה בהתאם לתנאי הפוליסה.

תוצאת האמור היא כי הבקשה לדחיית התביעה על הסף נדחית.

הנתבעת תשלם לתובעת הוצאות בסכום של 5,000 ₪ וזאת ללא קשר לתוצאות ההליך.