מימון תרופות יקרות שאינן כלולות בסל הבריאות

זאת, לאור כללי הפרשנות הדינמית ובהתאמה לשינויי העיתים, כפרשנות "הראויה במיוחד לטכנולוגיות הכלולות בשרותי הבריאות שבסל שירותי הבריאות ש'הוקפאו' בתוספת השנייה ובתוספת השלישית, בדמותם של הטיפולים כפי שנעשו לפני למעלה מעשור שלם". בפסק הדין בעיניין אליאב[footnoteRef:29] דחו קופת חולים כללית וועדת החריגים במסגרתה, בקשתה של המבוטחת למימון התרופה TARCEVA המותווית בצו התרופות כקו טפול שני למחלת סרטן הריאה מסוג תאים לא קטנים בה לקתה.

בעוד אשר, חולים אחרים מוסיפים לפנות לועדה ולקבל אישור לטיפולים מחוץ לסל הבריאות, והלכה למעשה "ועדת החריגים ממשיכה ופועלת כסדרה גם בהיות מכבי בגירעון". הוסיפה המשיבה וטענה, כי מכבי לא פירסמה קריטריונים ברורים לבחינת השלכות הרוחב, מהם ניתן ללמוד באילו תנאים יהווה הגירעון שיקול המצדיק דחיית הבקשה; כי "הרושם הברור הוא, שכל אימת שמדובר בתרופה יקרה, נשלף 'הקלף התקציבי' "; כי בדין נקבע בשני פסקי הדין מושא העירעור, כי התחשיב שבוצע על ידי ועדות החריגים פגום מיסודו.

...

התוצאה: אשר על כן ולאור כלל האמור לעיל, הגענו למסקנה כי בדחיית בקשתה של המשיבה, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטותיהן של ועדות החריגים, נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, במידה המצדיקה קבלת תביעתה של המשיבה.

אשר על כן דין ערעוריה של מכבי להידחות.

סוף דבר בכפוף לכלל האמור בפסק דין זה, נדחים ערעוריה של מכבי.

* חלופות קיימות (כלולות ושאינן כוללות בסל): יכול להעזר בטיפול תומך בלבד, או לקבל תרופה במתן חמלה.

בעיניין טיירו התוה בית הדין הארצי עקרונות מנחים לועדת החריגים, במסגרת הדיון בבקשת המבוטח למימון תרופה אשר על פי רישומה או התווייתה אינה כלולה בסל שירותי הבריאות, ואת גבולות הבקורת השיפוטית, ונקבע כי: "עיקר תכליתה של ועדת החריגים להתגבר על השלכות הכבילה ל"סד המיגבלות שבדין". כאשר, לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו.

...

טענות קופת החולים יש לדחות את הבקשה.

לאחר ששקלנו את טענות הצדדים מצאנו, בלב כבד, כי דין התביעה להידחות.

לאור כל האמור, אין מנוס מדחיית התביעה.

בנוסף, תרופת ההרצפטין היא תרופה יקרה.

[עע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5] בנוסף, ניתן למכבי שיקול דעת לממן למבוטחיה טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, ובילבד שתעמוד במיגבלות התקציביות המוטלות עליה ובחובתה לנהוג בשויון עם כלל חבריה.

לבסוף, ישנם מקרים בהם יכולים מבוטחים להשיג טפול בתרופות הדרושות להם ואינן כלולות בסל, במסגרת טפול קליני ניסיוני בבית חולים ובמימון של עורך הניסוי.

...

לאור כל האמור לעיל ולו תשמע דעתי, דינו של הערעור להתקבל .

בהתייחס לדבריה של נציגת הציבור הגב' אורלי ביטי, המובאים להלן - נחה דעתי מדברי הנשיא, לפיהם אין באמור בפסק דין זה כדי למנוע מהגב' ברם לפנות בעניינה לועדת החריגים ולבית הדין של הקופה.

השופט יגאל פליטמן דעתו של חברי הנשיא מקובלת עלי בנסיבות המקרה.

התוצאה: הערעור מתקבל כאמור בפסק דינו של הנשיא.

עדותה של שיר "לא הרגיעה" את התובע והוא ביקש לחקור את שלמה, נציג המל"ל. נקדים ונציין כי לתיק הוגשו מספר מכתבים ששלח שלמה לב"כ התובע, כדלקמן: מכתב מיום 5.2.2023 – בו ציין כי הנספח עם קופת חולים לאומית טרם נחתם; מכתב מיום 9.2.2023 – בו ציין, כי הנספח להסכם נחתם כבר עם קופות החולים בסוף שנת 2022 (במסגרתו ניתן לאשר ברך ממוחשבת), למעט קופת חולים לאומית (ונעמוד על כך להלן בעדותו) – (להלן: "הנספח"); כן צויין במכתב זה שעד כה אושרה ברך ממוחשבת מכוחו של הנספח ל-12 מבוטחי קופת חולים, ואז "הקופות יממנו את עלותה ויחייבו את הביטוח הלאומי כאמור בנספח...". חקירתו של שלמה ביום 3.4.2023, היתמקדה באספקת הברך הממוחשבת, ותמציתה כדלקמן: א. ציין כי קופת חולים לאומית טרם חתמה על הנספח (עמ' 365 לפרו' שו' 11-129); הוא הסביר את ההיסטוריה שהובילה לצרוף הנספח להסכם הקיים משנת 2016 בין קופות החולים למל"ל, במילים הבאות: "משרד הבריאות באוקטובר 2021 יצא בנוהל הזמנת תותבת ברך ממוחשבת, וכמובן שאנחנו מחויבים גם לנפגעי תאונות עבודה, מעבר לזה שהם נפגעי תאונות עבודה, הזכויות שהן לא כלולות בסל הבריאות, אבל כמובן אם זה כלול בסל הבריאות, אז כמובן שאנחנו צריכים לתת היתייחסות לזה. ומדובר פה בסכומים מאוד מאוד גבוהים של תותבת ברך ממוחשבת, ולכן המוסד לביטוח לאומי יצר קשר עם קופות החולים, היינו בדיונים אחרים וגם נושא התותבת ברך ממוחשבת עלה. ואז אמרנו ניתן היתייחסות גם לתותבת ברך ממוחשבת וזכאיות לנפגעי תאונות עבודה. כי עד אז, התותבת ברך ממוחשבת לא הייתה. אה, לא הייתה זכאות לנפגעי תאונות עבודה לתותבת ברך ממוחשבת, אבל רק במקרים ייחודיים. ועל פי התקנות כמובן..., כי ההמלצה של רופא מטפל לטפול רפואי בנפגע בעבודה זה הרופא המטפל מטעם קופת החולים. ואם הוא המליץ לו על אזשהו אביזר מסוים, אפילו לפני נוהל תותבת ברך ממוחשבת, היה ממליץ לו על תותבת ברך ממוחשבת היינו אמורים לידון בזה. האם הוא זכאי או לא זכאי. ורק בנסיבות מיוחדות בזמנו היינו מאשרים תותבת ברך ממוחשבת" (עמ' 366 לפרו' שו' 1-16).

פשיטא כי הנכה זכאי לתחזוקה והחלפה לכל חייו, באמצעות קופת חולים ובמימון המל"ל (עמ' 374 לפרו' שו' 21-26); לטעמי בבחינת הדברים בכל הקשור להוצאות רפואיות (לעבר ולעתיד), ציוד עזר ואביזרי שקום (בהתאם לחוות דעתו של המומחה השיקומי), יש להבחין בין שניים: הוצאות רפואיות שהוציא התובע, או מי מבני משפחתו, לצורך רכישת תרופות וכד', או בלשון כללית יותר הוצאות מיוחדות, שאינן ציוד עזר ואביזרי שקום, לא טען התובע בסיכומיו לכל הוצאה בנידון.

סעיף 4 לתוספת השלישית (והכוונה לתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994), המחייב את הצדדים בהתאם לסעיף 17 להסכם, קובע בסעיף קטן א' העוסק ב"מכשירי שקום" גם "תותבות לגפיים". נוהל משרד הבריאות מיום 7.10.2021 שהוזכר ב"הואיל" השלישי של הנספח (צוטט לעיל) מזכיר בסעיף 1 שנושאו "רקע" את ה"תותבות לגפיים" שבתוספת השלישית, ולמעשה כלל במונח זה גם ברך ממוחשבת; אך החליט לגביה לערוך נוהל נפרד וקריטריונים ברורים, כנראה עקב מחיר היקר ועלות אחזקתה לאורך שנים (ראו סעיפים 3 ואילך לנוהל).

...

שוכנעתי כי התובע זכאי החזר הוצאות אלה מהנתבעת, שכן התובע הוציאן להוכיח את פרטי נזקיו, בצירוף שערוך מתאים (הפרשי הצמדה וריבית כדין) לכל הוצאה שהוצאה בפועל.

סוף דבר בתביעה העיקרית לכל האמור לעיל, אני פוסק לתובע (ובכללו לתובעים 2-3) בתובענה זאת סכום של 76,350 ₪ (לאחר ניכוי תשלומי מל"ל ותשלומים תכופים, כמפורט בהרחבה לעיל) – (להלן: "הסכום שנפסק").

משכך אני מורה כי כל סכום בו חוייבה הנתבעת במסגרת פסק הדין בתביעה העיקרית, על צד ג' 1 לשפותה באופן מלא, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום התשלום על ידי הנתבעת, ועד ליום תשלומו על ידי צד ג' 1; בצירוף הוצאות משפט שנשאה בהן הנתבעת כמפורט בנספח 12 לתיק מוצגיה (סכום של 135,559 ₪ נכון ליום 3.8.2022) בערכו המשוערך (הפרשי הצמדה וריבית) ליום התשלום, לרבות יתרות אגרה בתביעה העיקרית ובהודעה לצד ג', ככל שתישא בהן הנתבעת, ובכל הוצאת משפט נוספת שנוצרה לאחר יום 3.8.2022 ושלא נכללה בנספח 12 לתיק מוצגי הנתבעת.