מימון תרופה שאינה בסל הבריאות: אפשרויות וזכויות

עיקר טעמיו היה באלה: הועדה "לא מעגנת קביעתה זו [בדבר הדמיון בין שתי המחלות – נ.א.] בתשתית רפואית מנומקת ולא מתבססת על מאמרים רפואיים הקובעים כי הפרוטוקול הטיפולי לשתי המחלות זהה"; "הועדה מתייחסת לחולים הלוקים בסרטן הלבלב וסרטן צנור המרה כסוג אחד של חולים ולא היא. בעוד שלחולי סרטן הלבלב יש התוויה על פי הסל הרי שלחולי סרטן צנור המרה אין...". הוסיף בית הדין וציין: "אמנם לביה"ד אין את הידע הרפואי, אולם מאחר שהסל אינו קובע זהות בין שתי מחלות אלו אל לה לועדה לנהוג כך וזהו פגם שנפל בהחלטתה. יתכן, כי מספר החולים בסרטן צנור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן הלבלב ומכאן שאישור הטיפול המבוקש לחולים בסרטן צנור המרה, לא תהיה לו השלכה תקציבית משמעותית. קביעה זו של הוועדה מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה." אף בבחינת שקולי הרוחב של עלות הטיפול ודחיית בקשתה של התובעת משקולי תקציב, מצא בית הדין האיזורי פגם, תוך שקבע כך: "שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הועדה אולם לא הבלעדי והועדה לא הציגה ביסוס ראייתי ותחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שיגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים, שעלולים להמצא במצבה של התובעת". הוסיף בית הדין והטעים: "הועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה והחולים בסרטן הלבלב וצנור המרה מבלי להפריד ביניהם והנחתה כי יש לערוך חישוב על סמך שימוש על פני תקופה ממוצעת של 4 חודשי טפול (48,000 ש"ח). מדוע דוקא לתקופה ממוצעת זו ועל סמך מה קבעה הנחתה? לועדה הפתרונים." בהתייחס לאיזכור הגירעון התקציבי בנימוקי ההחלטה קבע בית הדין האיזורי: "גירעון הקופה איננו רלוואנטי שכן ברי כי החלטות המתקבלות בועדת החריגים חורגות מתקציב הסל. וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית. שלילת בקשה לתרופה בשל אי הכללתה בסל או בשל אי התווייתה למחלה מסויימת, תוביל לדחיית כל הבקשות בועדת חריגים..." פסק הדין השני של בית הדין האיזורי בפסק הדין השני מצא בית הדין האיזורי טעם לפגם בשיקולי ועדת החריגים השנייה מן הטעמים שעיקרם באלה: לא הובא כל הסבר באשר לַשוני במספר החולים בשתי המחלות שציינה הועדה לעומת המספר שננקב על ידי הועדה הראשונה; הועדה לא ציינה מספרם של החולים בסרטן המרה בנפרד ממספר כלל החולים בשתי המחלות, אף שנתונים מהותיים אלה נמצאים בידיעתה הבלעדית של הקופה; קיימת אפשרות שהקופה תציע למספר המצומצם של החולים בסרטן דרכי המרה פיתרון שאינו בעל "השלכות רוחב כבדות משקל". ובלשון הנפסק: "הוועדה לא ציינה מהו מספר החולים בסרטן בדרכי המרה המבוטחים במכבי. יש לציין כי בהחלטתה הקודמת מיום 19.9.12 ציינה הועדה כי ישנם כ-110 חולים בשתי המחלות יחד מדי שנה. הוועדה לא הבהירה כיצד קטן מספר החולים בכ-35% מהמועד בו ניתנה ההחלטה הקודמת לבין המועד בו ניתנה החלטה החדשה (בהפרש של כחודשיים ביניהן). הנתון המספרי של מספר חולי סרטן דרכי המרה החברים במכבי, נתון מצוי בידיעתה הבלעדית של מכבי, הוא נתון מהותי ובעל משקל מכריע בסוגייה דנן. ייתכן כי מדובר בקבוצת חולים קטנה במיוחד, כך שהקופה תוכל להציע פיתרון כלשהוא המוגבל לאותה קבוצה בלבד, ואשר לא יהיו לו השלכות רוחב כבדות משקל." כפועל יוצא מכך, ציין בית הדין: "מכל מקום, נקודת המוצא היא כי אין דין דומה לשתי המחלות, וכי מעצם השוני באבחנה הרפואית, אין הקופה מחוייבת משקולי שויון להחיל פיתרון שנימצא ביחס לקבוצה א' על קבוצה ב'... טענת מכבי לפיה על מנת שלא תימצא מפלה בין שתי קבוצות החולים, אין לממן את הטיפול המבוקש לתובעת החולה בסרטן דרכי המרה ולא לחולה בסרטן הלבלב, אינה ראויה שכן, כמפורט לעיל, בהעדר הוכחה אחרת, קיים שוני רלוואנטי בין שתי קבוצות החולים. גם בתחשיב שביצעה הועדה באשר להשלכות הרוחב הנובעות מאישור הטיפול המבוקש לתובעת, התייחסה הועדה לכל החולים בשתי קבוצות המחלות...". לאור זאת, חזר בית הדין האיזורי ואישר קביעתו של בית הדין האיזורי בהליך הראשון, לפיה ייתכן כי מספר החולים בסרטן הצנור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן צנור הלבלב וכי על כן קביעתה של הועדה בדבר השלכה תקציבית משמעותית "'מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה'". בהתייחס לשיקולים של הגרעון התקציבי קבע בית הדין האיזורי, כי אכן הקופה אינה יכולה להיתעלם משקולי תקציב, אולם עליה לאזנם אל מול הזכות לחיים ולשלמות הגוף.

...

התוצאה: אשר על כן ולאור כלל האמור לעיל, הגענו למסקנה כי בדחיית בקשתה של המשיבה, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטותיהן של ועדות החריגים, נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, במידה המצדיקה קבלת תביעתה של המשיבה.

אשר על כן דין ערעוריה של מכבי להידחות.

סוף דבר בכפוף לכלל האמור בפסק דין זה, נדחים ערעוריה של מכבי.

הנתבעת מוסיפה וטוענת כי הועדה הציבורית האחרונה שדנה בסל שירותי הבריאות בשנת 2014, אכן המליצה על הוספת התרופה לסל מהפן הרפואי, אך היא מצאה כי הוספת התרופה כרוכה בתוספת עלות אשר אינה מוצדקת ואפשרית במסגרת התקציבית של סל שירותי הבריאות.

דיון והכרעה המסגרת הנורמאטיבית הזכות לקבלת שירותי בריאות עוגנה בסעיף 3(א) לחוק בריאות ממלכתי ועל פיה כל תושב זכאי לשירותי בריאות, כאשר ההקף של שירותי הבריאות הניתנים לפי החוק נקבעים במסגרת "סל שירותי בריאות". בהתאם לחוק, על קופות החולים חלה החובה לספק למבוטחיהן את שירותי הבריאות הקבועים בסל.

כיוון שמעצם מהותו ובשל הגבלת משאבים, סל הבריאות אינו מתיימר לספק את כל השירותים הרפואיים הנדרשים ברמה האופטימלית לה עשוי הפרט להזקק, קופות החולים מחויבות לטפל בבקשות למימון תרופות שאינן נימצאות בסל הבריאות, ולמימון תרופות המותוות בסל לשם טפול במחלה אחרת מהמחלה בה לקה המבוטח.

...

לעמדתנו, משעה שנתונים אלו הובאו לידיעתה של הנתבעת ושל ועדת החריגים, היה על ועדת החריגים לשוב ולהתכנס מיוזמתה כדי לשקול מחדש את בקשתה של התובעת, ובהתאמה לכך על הנתבעת היה להורות לוועדה לעשות כן. חובתה זו של ועדת החריגים הינה תולדה של כללי המשפט המנהלי החלים עליה, כללי הצדק הטבעי וחובת תום לב. בהתאם לכך, אנו קובעים כי משעה שהוועדה נמנעה מלהתכנס שוב והנתבעת בחרה שלא להורות לוועדה לעשות כן, הביעו אלו את דעתן כי כבר גמרו אומר בעניינה של התובעת וכי דעתן כבר "נעולה". השני – כבר ניתנו 2 החלטות ע"י הוועדה ואף עולה מהן תמונה של "מקצה שיפורים" מתמשך: בהחליטנו על הסעד שקלנו גם את העובדה כי ההחלטה נשוא תיק זה הינה למעשה ההחלטה השלישית של הנתבעת בעניינה של התובעת, כשקדמו לה החלטת הנתבעת מיום 24.8.14 (נספח מב5 לבקשה לצו עשה זמני) וכן מכתב התשובה של היועמ"ש של הנתבעת מיום 23.9.14 בו צוין כי עניינה של התובעת נשקל שוב (נספח מב8 לבקשה לצו עשה זמני).

סיכומו של דבר הגענו למסקנה, כי בהחלטת הוועדה נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין וכי המקרה דנן נופל לגדר החריגים המצדיקים את ביטול ההחלטה וחיוב הנתבעת במימון התרופה לתובעת.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

20.3 נקודת המוצא היא שזכאותו של מבוטח למימון תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות כפופה לאישור ועדת החריגים ולכן מן הדין שהזכאות לקבלת החזר כספי תחול לכל היותר ממועד אישור התרופה על ידי הועדה או ממועד הסרוב במקרים בהם בית הדין החליט שהסירוב לא היה כדין.

אין פן מוסרי בטענה שמבוטחים המוכנים ל"שבור" חיסכונות ולעשות כל אשר לאל ידם על מנת לנסות ולבחון על עצמם תרופות העשויות לשפר, להאריך ולעיתים אף להציל את חייהם, מופלים לטובה לעומת אלה שאינם עושים כך. מטיעוני הנתבעת עולה כי היא הייתה מעדיפה שלא אלה ולא אלה יזכו באפשרות להאריך או להציל את חייהם באמצעות תרופות שאינן מצויות בסל הבריאות ושכולם כאחד, ללא אפליה, יקצרו ואף יקפחו את חייהם.

...

בנסיבות אלה, אנו סבורים כי החלטת הוועדה לאשר את מימון הטיפול של התובעת ממועד הפנייה לוועדת החריגים מכיוון שמאותו מועד הוכחה יעילותו של הטיפול הרפואי היא החלטה סבירה, מידתית ומאוזנת בנסיבות העניין.

טרם נעילה נבקש לציין כי עם כל ההבנה למצבה הרפואי של התובעת ולסיבה שהובילה להעדפתה לממן באופן פרטי את הטיפול שהומלץ לה כיעיל ביותר למצבה הרפואי, אנו סבורים שבנסיבות המקרה יש לדחות את התביעה מהנימוקים שפורטו בהרחבה לעיל.

סוף דבר התביעה להחזר התשלומים ששילמה התובעת עבור תרופת ה-Avestin לפני הפנייה לוועדת החריגים של הנתבעת - נדחית.

מכבי סירבה לממן תרופה אשר איננה בסל לילד החולה במחלת נוון שרירים.

ילדים שנושאים מוטציה ספציפית שאינה זהה לזו של התובע, זכאים לתרופה בשם טרנסלרנה שאינה במסגרת סל הבריאות אולם ניתנת במסגרת הביטוח המשלים של מכבי.

על פי חוזר משרד הבריאות, קיימים מספר שיקולים שעל ועדת החריגים לשקול: מצבו של המבוטח, התפתחות מחלתו, טיפולים אחרים שניתנו למבוטח, האנטרס הטיפולי, עלות הטיפול, מידת הביסוס הרפואי ליעילות התרופה ומשמעות הרוחב הכלכלית של מתן התרופה לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: "משמעות הרוחב הכלכלית של מתן טפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: לעניין זה, תשקול הוועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוואנטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להזקק לטפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח." (סעיף 10.5 לחוזר משרד הבריאות).

...

סוף דבר – נפלו פגמים מהותיים בהחלטת ועדת החריגים שהיא ידה הארוכה של הנתבעת.

התביעה מתקבלת.

על מכבי לשאת בעלות התרופה מיום הגשת הבקשה לסעד זמני ועד מתן התרופה באמצעות השב"ן. הנתבעת תשלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך 15,000 ₪ והוצאות משפט בסך 500 ₪.

עוד נקבע בעיניין טיירו, בנוגע לבקשה למימון תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות על פי רישומה או התווייתה, כי: "עיקר תכליתה של ועדת החריגים להתגבר על השלכות הכבילה ל'סד המיגבלות שבדין'. כאשר, לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו. במיוחד כן, לאחר התיקון שנעשה בחוק הבריאות, לפיו תוכניות הביטוח המשלים המוצעות על ידי הקופות אינן כוללות עוד תרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים. בכך בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות, אין כדי להפחית מחובת הקופה ומחובתה של ועדת החריגים מטעמה, להפעיל שיקול דעת עינייני ולבחון את בקשת העמית לגופה, באשר לצורך במתן הטיפול הנידרש ומימונו, על אחת כמה וכמה ב'מקרים הקשים'". בכל הנוגע לשיקול התקציבי בהחלטת הועדה, קבע בית הדין הארצי בעיניין אלמגור כך: "השיקול התקציבי הוא שיקול רלוואנטי, לגיטימי ובעל משקל בפעולתן של רשויות המדינה והרשויות המוסמכות מטעמה, לרבות בשיקוליהן של קופות החולים וועדות החריגים במסגרתן. זאת, על מנת שקופות החולים לא תימצאנה חורגות מתקציבן, כנדרש בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בתוקף היותן גוף צבורי ומתוקצב על ידי המדינה, ונוכח חובותיהן כלפי כלל החברים.

חוזר 03/2023 מיפרט את השיקולים שעל הועדה לקחת בחשבון בבואה לאשר או לדחות בקשה למימון טפול רפואי שאינו בסל הבריאות, בין היתר, מיצוי טיפולים הכלולים בסל הבריאות, מיצוי זכאות במסגרת תכניות שב"ן, הדיון בועדה יתקיים ללא קשר לשאלה האם למבוטח קיים ביטוח בריאות פרטי אם לאו, לאחר אישור הבקשה רשאית הועדה לידרוש מהמבוטח למצות כל זכאות נוספת הקיימת לו במסגרת ביטוח פרטי ככל שיש ברשותו, חוזר זה פירט שיקולים נוספים אך, החשוב לענייננו הוא השיקול הכלכלי לגביו נקבעו ההנחיות הבאות: "1. הועדה תשקול האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוואנטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להזקק לטפול באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של ההחלטה לאשר מימון טפול למבוטח.

...

כללו של דבר, התביעה מתקבלת בחלקה ואנו מורים על השבת עניינה של התובעת לוועדת החריגים על מנת שתשקול השתתפות הקופה במימון התרופה לתובעת בשים לב להערותינו לעיל.

לפיכך, לאור מחדליה של הוועדה, אף שלא מצאנו לקבל התביעה באופן של ביטול ההחלטה וקביעת זכאות התובעת לקבלת התרופה כמבוקש בתביעה, הרי שבשים לב ללוח הזמנים הדוחק לאור מצבה של התובעת - שכן מנת התרופה הבאה נדרשת לתובעת ליום 1.3.24 - אנו מורים כי הקופה תרכוש ותממן עבור התובעת את התרופה לחודשים מרץ ואפריל 2024 ללא קשר להחלטתה בוועדה שתתכנס בהתאם לפסק הדין.

סוף דבר התביעה מתקבלת בחלקה כאמור לעיל.