מימון תרופה יקרת ערך על ידי קופות החולים

בחקירתו, עמד פרופ' גרוסוסר על קביעתו, וערך אבחנה בין נפגעים מפגיעת חוט שדרה, לגביהם הוא מסכים כי קיים קיצור בתוחלת החיים, לבין נפגעי ראש (עמ' 91 לפרוטוקול), ובחוות דעתו (מוצג ת/22) קבע פרופ' גרוסוסר: "תוחלת החיים של חולים הסובלים מנזק מוחי חבלתי הינה דומה לזו של האוכלוסיה הכללית בה הם חיים. להערכתי, אין להקיש ממצבם של חולים אחרים, כגון חולים הסובלים מנזק סב לידתי, על מצבם של החולים הסובלים מנזק מוחי חבלתי. מניסיוני במשך קרוב לשלושים שנות עבודה בתחום השיקום של חולים הסובלים מחבלות מוחיות בישראל, למדתי כי החולים ששרדו מעבר לשנה לאחר הפציעה ונפטרו לאחר מכן, היו החולים המבוגרים שנפטרו ממחלות שאינן קשורות לפגיעה המוחית. יש איפוא להניח, כי במידה ויובטח הטיפול הנאות בחולים אלה, לא יהא קיצור בתוחלת החיים." בחוות דעתו, כמו גם בחקירתו הנגדית, התייחס פרופ' גרוסוסר למאמר שהוצג בפניו (מוצג נ/3), שנכתב על ידי ד' שטראוס ואח' (Strauss, Shavelle and Anderson, Long – Term Survival of Children and Adolescents After Traumatic Brain Injury).

על פי מכתב הממונה על סל השירותים בקופת חולים הכללית, הד"ר מרים חסין (מוצג ת/29), קופת החולים מממנת בדיקות רופא, כולל נוירולוג ואורטופד, ולכן אין מקום לפסיקת פיצוי בנושא זה. באשר למימון תרופות, מציינת ד"ר חסין (ת/29), כי תרופות הרשומות בחוק ממומנות על ידי קופת החולים, וזאת בתשלום השתתפות.

מר האס (נ/13) הציג בחוות דעתו את עלותם של שני כיסאות לרחיצה ושירותים, ומבין שניהם בחרתי בכיסא היקר יותר, שעלותו 2,680 ₪, ובשיערוך להיום בתוספת מע"מ: 3,326 ₪.

...

על פי הראיות שלפני, דהינו חוות דעתו של פרופ' גרוסוסר, שלא נסתרה בחקירתו הנגדית, לא נגרם לתובעת קיצור בתוחלת החיים בשל הנזק המוחי החבלתי שניגרם לה. על כן, לאחר ששקלתי טענות ב"כ הנתבעים, הנני קובע, כי אין להביא בחשבון קיצור בתוחלת חייה של התובעת.

על יסוד כל האמור לעיל, חישוב הפיצויים יעשה כדלקמן: (א) הפסדי השתכרות בעתיד (סעיף 11 לעיל)2,065,580 ₪ (ב) הפסדי פנסיה (סעיף 13 לעיל)179,669₪ (ג) עזרת הזולת בעבר (סעיף 17 לעיל)1,296,491₪ (ד) עזרת הזולת בעתיד (סעיף 22 לעיל)4,727,035₪ (ה) הוצאות ניידות בעבר (סעיף 23 לעיל)200,000₪ (ו) הוצאות ניידות בעתיד (סעיף 29 לעיל)817,531₪ (ז) התאמת דיור בעבר (סעיף 30 לעיל)125,993₪ (ח) התאמת דיור בעבר (סעיף 34 לעיל)202,800₪ (ט) תרופות וטיפולים רפואיים (סעיף 37 לעיל)698,660₪ (י) טיפולים פרא-רפואיים (סעיף 44 לעיל)622,448₪ (י"א) אביזרים בתקופת העבר (סעיף 61(א) לעיל)224,498₪ (י"ב) אביזרים בעתיד (סעיף 61(ב) לעיל)519,574₪ (י"ג) חונך (סעיף 62 לעיל)163,091₪ (י"ד) אפוטרופוס (סעיף 65 לעיל)345,971₪ (ט"ו) נזק שאינו נזק ממון (סעיף 66 לעיל)244,749₪ (ט"ז) הפסדי התובע מס' 2 (סעיף 70 לעיל)140,000₪--------------------סה"כ סכום הפיצויים 12,574,090 ₪ ניכויים מהפיצויים: (ט"ז) גמלת ילד נכה (סעיף 71 לעיל)421,215 ₪ (י"ז) גמלת ניידות לילד נכה (סעיף 72 לעיל)302,138 ₪ (י"ח) קצבת נכות כללית (סעיף 73 לעיל)518,408 ₪ (י"ט) קצבת שירותים מיוחדים (סעיף 74 לעיל)823,116 ₪ (כ)קצבת ניידות (סעיף 75 לעיל)641,171 ₪------------סה"כ קיצבאות לניכוי2,706,048₪---------------------9,868,042₪ שכ"ט עו"ד (בשיעור 13%)1,282,845 ₪ מע"מ198,841 ₪--------------1,481,685₪-------------------11,349,727 ₪ ניכוי תשלומים תכופים ששולמו2,248,666₪--------------------סה"כ לתשלום9,101,061₪ 79.

אשר על כל האמור לעיל, הנני מחליט כדלקמן: (א) הנני מחייב את הנתבעים, ביחד ולחוד, לשלם לתובעים סך 9,101,061 ₪, כערכו לתאריך פסק דין זה. (ב) הסכום הנ"ל כולל שכ"ט עו"ד, ובנוסף לסכום הנ"ל הנני מחייב את הנתבעים, ביחד ולחוד, לשלם לתובעים, ביחד ולחוד, את כל הוצאות המשפט שנגרמו להם, בצירוף הפרשי הצמדה ריבית מתאריך כל הוצאה והוצאה.

(ג) מתוך הסכומים שהנתבעים ישלמו לתובעים על פי האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב) לעיל, יהיה ב"כ התובעים זכאי לנכות את הסכומים המגיעים לו בתורת החזר הוצאות, שכר טירחת עו"ד ומע"מ. כמו כן יהיה האפוטרופוס זכאי לגבות את הוצאותיו ואת שכרו, בצירוף מע"מ, ככל שאלה מתייחסים לתקופת העבר.

הוראותיו של סעיף 10 לחוק מקנות לשר סמכויות רחבות-ידיים אשר מאפשרות לו לאשר או לסרב לאשר את תוכנית השב"ן; לפקח על טיב השירותים המוצעים והמסופקים לעמיתים על ידי קופות החולים; למנוע תופעות פסולות של סינון עמיתים והפליה לרעה של חולים ואוכלוסיות מוחלשות המבקשים להצטרף לתוכנית כדי להיות זכאים לשב"ן; לדאוג לכך שהתוכנית תנוהל כמשק סגור, ובמסגרת זו לחסום כל אפשרות של סיבסוד צולב של שירותי הבריאות הנוספים מכספי המדינה אשר נועדו לממן את סל הבריאות הבסיסי (ראו: כרמל שלו, בעמ' 256); וכן לאסור העלאות בלתי מוצדקות של דמי החברות בתוכנית (בעיניין האחרון, ראו כלל 9.1 לכללי השב"ן שהתקין המנהל, לפיו "שינוי בתעריפי תכנית השב"ן מחייב אישור שר הבריאות"; וכן ראו כלל 13.4.3, אשר אוסר על קופת חולים להוסיף תרופה כזאת או אחרת לרשימת תרופות השב"ן, ללא אישור מראש, אם הדבר מעלה "בסמוך לאחר ההוספה או בשלבים מאוחרים יותר" את תשלומי העמיתים).

שיקולים אלה כוללים, לצד הנטל הכלכלי שרובץ על הקופה, את הצורך הרפואי בתרופה; את תוצאות גריעתה מרשימת תרופות השב"ן על מערך ההספקה של שירותים רפואיים לציבור; את הדרכים החלופיות של הספקת התרופה לחולים הזקוקים לה; ואת אינטרס ההסתמכות של העמיתים הקיימים, אשר רכשו מהקופה את חבילת השירותים הרפואיים שהבטיחה להם את הספקת התרופה היקרה במחלתם בכפוף לפררוגטיבה לשנות את חבילת השירותים ולגרוע ממנה את התרופה מסיבות מוצדקות, שהקופה השאירה בידיה.

משרד הבריאות בודאי רשאי לכלול הגנה זו במניין שיקוליו; ובמאמר מוסגר יצוין כי קופות חולים אחרות נטלו על עצמן, בתיאום עם המשרד, לספק לעמיתיהן ולמצטרפים חדשים שירותי בריאות יקרים מאוד כדוגמת טיפולים אונקולוגיים וטיפולי פוריות נרחבים, שאינם מסופקים על ידי מכבי (ראו: עמ' 9 לפרוטוקול הדיון בעתירה).

...

האם מן הדין לחייב את השר להתיר למכבי לגרוע תרופות יתום מהשב"ן אך ורק ביחס למצטרפים חדשים כעמיתים בקופה? סבורני כי גם לשאלה זו עלינו להשיב בלאו מוחלט.

אחרי שידענו כי למכבי אסור להפלות בין המצטרפים החדשים לבין עמיתיה הקיימים, ושהיא גם איננה מורשית להדיר מצטרפים חדשים מתוכנית השב"ן שלה מפאת מחלתם או מכל טעם אחר – על כורחנו מגיעים אנו למסקנה כי שר הבריאות אף הוא אינו מוסמך לאשר הפליה והדרה כאמור.

סוף דבר אשר על כן, אציע לחבריי לדחות את העתירה ולחייב את מכבי בתשלום הוצאות כדלקמן: לשר הבריאות ומשרדו, המשיבים 2-1 יחדיו – 30,000 ש"ח; לכל אחת מקופות החולים הכללית, הלאומית והמאוחדת, המשיבות 3, 4 ו-5 – 20,000 ש"ח; ולקואליציה, המשיבות 6 ו-7 יחדיו – 20,000 ש"ח. הנשיאה א' חיות: אני מסכימה.

בגיל 12 לערך הופכים החולים בדושן תלויים בכסא גלגלים ולאחר מכן הם הופכים למרותקים למיטתם.

. האנטרס הטיפולי החיוני בטיפול החריג שמימונו מבוקש; האם הטיפול החריג מגשים אינטרס חיוני זה בכל הנוגע לריפויו או הטבת מצבו הרפואי של העמית, והאם ובאיזו מידה ניתן להגשים את האנטרס הטיפולי החיוני באמצעים חלופיים הכלולים בסל; יעילות הטיפול החריג המבוקש בעמית לטווח הארוך ולטווח הקצר, בהיתחשב בכלל החומר הרפואי לרבות חוות דעת מומחים ורופאים המטפלים בו, אשר מן הראוי ש"תישקלנה בכובד ראש על-ידי קופת חולים"; יעילות הטיפול החריג תבחן אף ביחס ליעילות הטיפולים המותווים למחלה המצויים בסל הבריאות.

לא הוכח במסמכים על ידי הנתבעת כי העלות האמִתית לקופה היא 3.3 מיליון ₪ וכי לקופה אין יכולת רכישה של התרופה אשר מתבטאת בעלות נמוכה יותר, ולא הוכח כי הנתבעת איננה יכולה להוציא כספים אלו במסגרת תקציבה.

...

סוף דבר – נפלו פגמים מהותיים בהחלטת ועדת החריגים שהיא ידה הארוכה של הנתבעת.

התביעה מתקבלת.

על מכבי לשאת בעלות התרופה מיום הגשת הבקשה לסעד זמני ועד מתן התרופה באמצעות השב"ן. הנתבעת תשלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך 15,000 ₪ והוצאות משפט בסך 500 ₪.

במסגרת הליך זמני בתיק אחר, המתנהל בימים אלה בבית הדין הארצי לעבודה ועוסק באותה תרופה, הסכימה קופת החולים לממן באופן זמני את עלות התרופה לארבעה ילדים, חברי הקופה [ע"ע(ארצי) 35193-04-18 ארייטי- שירותי בריאות כללית, (להלן: "עניין ארייטי")], עד למתן הכרעה סופית.

בה במידה, בשקול התקציבי כשלעצמו, אין די כדי לחסום בחינת בקשתו של חולה מקופת החולים בה הוא מבוטח, למימון הטיפול החריג, או כדי להענות לה, ואין די בשיקולי תקציב כשלעצמם "כדי לייתר דיון פרטני בנסיבות המייחדות את הבקשה העומדת לדיון בועדה...". בחינתו של השיקול התקציבי על ידי קופת החולים וועדת החריגים במסגרתה, והביקורת השיפוטית על החלטותיהן, תעשינה בראי מהותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי וייחודו כחוק סוצאלי מובהק ה"מושתת על עקרונות של צדק, שויון, ועזרה הדדית".

הדיון הפרטני שערכה הועדה ונימוקיה, המתבססים כאמור על שני אדנים, אף תואמים את התוית בית הדין הארצי בעיניין גילגור, בנוגע למשקל שיש ליתן לשיקול התקציבי בבחינת מכלול השיקולים.

...

טענות קופת החולים יש לדחות את הבקשה.

לאחר ששקלנו את טענות הצדדים מצאנו, בלב כבד, כי דין התביעה להידחות.

לאור כל האמור, אין מנוס מדחיית התביעה.

לא הוכח שהועדה אינה יכולה לממן את התרופה, אלא שהועדה אינה מוכנה לממן תרופה יקרה לחולה אחד, למרות שהיא מממנת תרופות יקרות אחרות.

הועדה לא ערכה איזון מידתי בין השיקול הטיפולי ובין השיקול התקציבי.

בעיניין טיירו בית הדין הארצי התוה את העקרונות המנחים בדרכי פעולתן והחלטותיהן של קופת חולים וועדת החריגים, וזאת במסגרת הבקורת השיפוטית על החלטותיהן, בבקשת המבוטח למימון תרופה אשר על פי רישומה או התווייתה אינה כלולה בסל שירותי הבריאות.

למעלה מהדרוש נעיר כי על פי הנפסק בעיניין דהאן, "... החלטת ועדת החריגים אינה חייבת להיות מוחלטת, אלא תיתכנה גם דרכי ביניים, שיהא בהן שיקלול טוב יותר של האינטרסים השונים. כדוגמא – ככל שועדת החריגים מגיעה למסקנה כי נוכח השלכות הרוחב אין באפשרות הקופה לשאת במימון מלא של התרופה המבוקשת, ייתכן וניתן להציע למבוטח מימון לתקופת זמן מסוימת בלבד. ניתן לשקול גם אופציות נוספות - דוגמאת רכישת התרופה על ידי הקופה על מנת להפחית את העלויות הכרוכות בכך - והשבת חלק מהסכום או כולו על ידי המבוטח (בכפוף לכל דין, לרבות האיסור לגבות הישתתפות עצמית אלא בהתאם להוראות שנקבעו בחוק ומכוחו); קביעת קריטריונים לצימצום העלויות, דוגמאת מתן הטיפול רק כקו שני או שלישי; וכיו"ב. " (ר' גם סעיף 103 לפסק הדין בעיניין גילגור).

...

להלן תמצית טיעוני התובע: על ועדת החריגים היה לפעול על פי הכללים שנקבעו בהלכה הפסוקה (הלכות דהאן, טיירו וגילגור) וכן כפי שמורה חוזר משרד הבריאות 6/10, כאשר בסופו של דבר, החלטת הוועדה מבוססת על איזון בין האינטרס הטיפולי של החולה, לנוכח היעדרה של התרופה מסל התרופות אל מול השיקול התקציבי.

סוף דבר – התביעה מתקבלת.

אנו מורים לנתבעת לממן את התרופה, גטקס, לתובע, החל מיום 1.4.16.

בנסיבות העניין, בשים לב לתוצאת ההליך, לעובדה כי התובע מיוצג על ידי עמותת קרן דולב ובהתאם לנפסק בעניין ע"ע (ארצי) 35727-11-12 בטחון לאומי 1992 ע.נ. בע"מ - פודולסקי, 25.1.15, אנו מורים כי הנתבעת תשא בהוצאות שכ"ט ב"כ התובע בסך 10,000 ₪ שאם לא ישולמו תוך 30 ימים, ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.