מימון קורס במסגרת שיקום מקצועי על ידי המוסד לביטוח לאומי

בית הדין הארצי חזר על הלכה זו בעיניין עבל (ארצי) 12705-11-12‏ אליהו עילם נ' המוסד לביטוח לאומי ([פורסם בנבו] מיום 19.4.17) וכך נקבע: "מסגרת ההליך הנה מוגבלת לשאלה - האם נפלה בהחלטתה של פקידת השקום טעות משפטית המצדיקה את היתערבות בית הדין. אי לכך, גם אם תיתקבל עמדתו הפרשנית של המערער, בכל הנוגע לאופן שבו יש לפרש וליישם את התנאים הקבועים בסעיף 203 לחוק, הרי שלא יהיה בכך להוביל למסקנה כי המערער זכאי היה להישתתף בתוכנית השיקומית הספציפית לה עתר אלא להוביל, לכל היותר, לביטול החלטתה של פקידת השקום ולהחזרת עניינו של המערער אליה, על מנת שתיבחן את תביעתו מחדש, על פי אמות המידה הראויות. זאת לו היה המערער הספציפי שפנינו עומד ביתר התנאים הנדרשים, לרבות אלה הקשורים לשעור הנכות היציבה. מסקנה זו היא המתבקשת מן הכלל הנקוט שלפיו, בית הדין לא ישים עצמו בנעליה של פקידת השקום אשר החלטתה מתקבלת על יסוד שיקולים מקצועיים ובהסתמך על מומחים שונים האמונים על התחום השיקומי (ר' עב"ל (ארצי) 7858-08-14‏‏ פ.ב. נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (8.6.15); עב"ל (ארצי) 155/97 משה משולם - המוסד לביטוח לאומי[פורסם בנבו] (5.8.02); דב"ע (ארצי) נז/0-16 שלום חג'בי - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (12.8.98); דב"ע (ארצי) מב/0-1 חיים קונטנטה - המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] פד"ע יד 215 (1983))". אשר לשיקולים להם נידרש פקיד השקום טרם קבלת החלטתו נקבע כי: "הפרשנות המוצעת לעיל, המושתתת כאמור על "מודל יחסי הגומלין", מתוה, במידה רבה, גם את תוכן השיקולים שעל פקידת השקום לשקול בהיבט המעשי: במסגרת כך , נידרשת פקידת השקום לשקול באיזו מידה מוגבלותו של הנכה מונעת ממנו לממש את הפוטנציאל התעסוקתי הטמון בו, בהיבט של הקף שעות העבודה, סוג העבודה, רמת הכישורים שהיא דורשת ופוטנציאל ההישתכרות שבצידה.

לצורך שלימות התמונה ומפאת חשיבות הדברים תובא להלן עמדת הנתבע כפי שמצאה ביטויה בתעודת עובדת הציבור מיום 8.4.18 , אשר ניתנה על ידי הגב' נאוה קרט: "אני הח"מ נאוה קרט, מעידה בזאת כי הגב' ליבוביץ אסנת אורנה ת.ז. 052925179 מוכרת לי וטופלה על ידי מחלקת השקום בסניף תל אביב של ביטוח לאומי.

בהמשך עדותה הבהירה כי בד"כ לא ממומן קורס נוסף וככל שהמבוטח ניכשל הוא ממן את לימודיו ורק בנסיבות מיוחדות ובעיקר רפואיות ניתן הדבר אולם לא במקרה בו לימודי התובעת הופסקו על ידי בצלאל (עמ' 13 לפר' ש' 3-5).ובהמשך עדותה:"...חיכינו למכתב וברגע שראינו שהיא לא מסוגלת לעמוד בדרישות של לימודים, לא ראינו טען לאשר לה תכנית לימודים נוספת"(עמ' 17 לפר' ש' 28-30).

...

עוד טענה התובעת כי יש לקבל את התביעה ולהשיב את ענינה לפקידת השיקום על מנת שתשקול מחדש את בקשת התובעת לאישור לימודי אוצרות ,וכן לחייב את הנתבע לשלם את שכר הלימוד אותו שילמה התובעת בפועל בגין לימודי אוצרות בטכניון.

בית הדין הארצי חזר על הלכה זו בעניין עבל (ארצי) 12705-11-12‏ אליהו עילם נ' המוסד לביטוח לאומי ([פורסם בנבו] מיום 19.4.17) וכך נקבע: "מסגרת ההליך הינה מוגבלת לשאלה - האם נפלה בהחלטתה של פקידת השיקום טעות משפטית המצדיקה את התערבות בית הדין. אי לכך, גם אם תתקבל עמדתו הפרשנית של המערער, בכל הנוגע לאופן שבו יש לפרש וליישם את התנאים הקבועים בסעיף 203 לחוק, הרי שלא יהיה בכך להוביל למסקנה כי המערער זכאי היה להשתתף בתוכנית השיקומית הספציפית לה עתר אלא להוביל, לכל היותר, לביטול החלטתה של פקידת השיקום ולהחזרת עניינו של המערער אליה, על מנת שתבחן את תביעתו מחדש, על פי אמות המידה הראויות. זאת לו היה המערער הספציפי שפנינו עומד ביתר התנאים הנדרשים, לרבות אלה הקשורים לשיעור הנכות היציבה. מסקנה זו היא המתבקשת מן הכלל הנקוט שלפיו, בית הדין לא ישים עצמו בנעליה של פקידת השיקום אשר החלטתה מתקבלת על יסוד שיקולים מקצועיים ובהסתמך על מומחים שונים האמונים על התחום השיקומי (ר' עב"ל (ארצי) 7858-08-14‏‏ פ.ב. נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (8.6.15); עב"ל (ארצי) 155/97 משה משולם - המוסד לביטוח לאומי[פורסם בנבו] (5.8.02); דב"ע (ארצי) נז/0-16 שלום חג'בי - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (12.8.98); דב"ע (ארצי) מב/0-1 חיים קונטנטה - המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] פד"ע יד 215 (1983))". אשר לשיקולים להם נדרש פקיד השיקום טרם קבלת החלטתו נקבע כי: "הפרשנות המוצעת לעיל, המושתתת כאמור על "מודל יחסי הגומלין", מתווה, במידה רבה, גם את תוכן השיקולים שעל פקידת השיקום לשקול בהיבט המעשי: במסגרת כך , נדרשת פקידת השיקום לשקול באיזו מידה מוגבלותו של הנכה מונעת ממנו לממש את הפוטנציאל התעסוקתי הטמון בו, בהיבט של היקף שעות העבודה, סוג העבודה, רמת הכישורים שהיא דורשת ופוטנציאל ההשתכרות שבצידה.

לא מצאנו ממש בטענה זו בפרט לאור גילה בעת אישור התכנית המקורית.

טרם סיום נציין כי לא נעלמה מעינינו טענת התובעת על פיה לו הייתה מוזמנת לשימוע טרם קבלת החלטת הנתבע והיו נשמעים טיעוניה, יתכן והייתה מתקבלת החלטה אחרת בעניינה – לא מצאנו כי עניינה של התובעת לא נבחן כדבעי על ידי הנתבע ונוסיף כי בקשות התובעת נבחנו על ידי הנתבע והיו ידועים לו. לא ניתן לגרוס כי לא הייתה נשמעת התובעת, אשר עמדתה ובקשותיה נשמעו על ידי הנתבע לאורך כל הליך הטיפול, היה בכך לשנות את עמדת הנתבע וזאת שעה שהחלטת הנתבע הביאה בחשבון את בקשת התובעת אולם נוכח הישגיה הנמוכים וכישלונה במעבר לשנה ב' בבה"ס בצלאל, הפעיל הנתבע שיקול דעתו ונמק מדוע בנסיבות מקרה זה אין לאשר לתובעת המשך תכנית שיקום שעה שנכשלה ב- 4 קורסים ונמצא כי אינה מתאימה להמשך לימודים.

לאור האמור לעיל , לאחר בחינת הראיות והעדויות אשר נשמעו בפנינו, אנו סבורים כי לא נפל פגם בהחלטת הנתבע וזאת משניתנה היא לאחר בחינת יכולות התובעת, על בסיס שיקולים מקצועיים ועניינים לפיכך, דין התביעה להידחות.

אלא, שלפני חתימת הסכם הפשרה האלמנה קיבלה מהתובע (להלן: "המוסד"), נוסף על קיצבאות שאירים, גם 'גמלת שקום' בסכום כולל של 91,893 ₪ בהיותה זכאית לשקום כ"אלמנת שאירים" (גמלת השקום כוללת מימון לימודי תעודה "מטפלת לגיל הרך", קורס להשלמת בגרויות ודמי שקום ונסיעות, הכל כמפורט בתעודת עובד ציבור נספח 3 לתיק מוצגי המוסד).

דיון סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי, שכותרתו "זכות לתביעה" קובע: "היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגימלה ששלמו או שהם עתידים לשלמה...". "גמלה" מוגדרת בסעיף 1 לחוק הביטוח הלאומי: "כל טובת הנאה שהביטוח לפי חוק זה מעניק אותה, לרבות הטבה לפי הסכם שנערך לפי סעיף 9, הענקה לפי סעיף 387 וגמלה לפי פרק י"ב או פרק י"ג, ולמעט גמול והחזר הוצאות המשולמים לפי סעיף 17א;". הגדרת "גמלה" בחוק הביטוח הלאומי היא רחבה וכוללת כל טובת הנאה שהחוק (והתקנות מכוחו) מעניקו, ורחבה דיה לכלול גם את גמלת השקום שיסודה בסעיף 265(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי (בפרק "ביטוח זקנה וביטוח שאירים") ובתקנות הביטוח הלאומי (הכשרה מקצועית ודמי מחיה) תשל"ט – 1979.

נוכח נתוניה של האלמנה (ראו בפרט מכתבה של האלמנה שעליו חותמת מתאריך 27.1.09 ומכתב עובדת השקום במוסד לביטוח לאומי מתאריך 4.3.10, נספח 3 לתיק מוצגי התובע), לו התאונה לא היתה מתרחשת, היא היתה ממשיכה שלא לעבוד.

"לכאורה" נאמר מאחר שחוק הביטוח הלאומי מעניק זכויות סוציאליות על רקע תפקידו ומטרות המוסד מעבר לגדר הפצוי שניתן לקבל במסגרת תביעת נזיקין (ראו פסק דינה של כבוד השופטת רסלר-זכאי בת"א (הרצ') 166327/09 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ (2012) בפיסקה 30; פסק דינו של כבוד השופט בשן בת"א 16932-01-11 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (2013) בפסקות 9-10 [ולאחר מכן ערעור שנידחה ברב דיעות בע"א (ת"א) 35894-11-13 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (2015) ובר"ע שהוגשה על ידי המוסד לביטוח לאומי ונמחקה ברע"א 1879/15 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (2015)).

...

סוף דבר התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת שכר טרחה בסכום של 4,000 ₪ וכן הוצאות (על יסוד קבלות).

ההודעה לצד שלישי נדחית.

ביום 23.5.11 לאחר שהסתיימה בדיקת משרד החקירות, שילמה חברת הביטוח כ- 68,000 ₪, מתוכם הועברו, לאחר נכויים לחב' המימון, סך של 13,895.92 לחשבון הבנק של הנאשם.

מדבריו של הנאשם וממסמכים שהביא לידיעת שירות המבחן עולה כי כאשר הנאשם נולד, אביו של הנאשם חלה במחלה נדירה אשר פגעה בלבו ועל כן נאלץ לעבור מספר ניתוחי לב, אשר בסופם הוא לא שב למעגל התעסוקה והוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כסובל מ100% נכות.

לאחר שיחרורו מהצבא הישתלב כטכנאי בחברת תיקשורת גדולה ולפני כשלוש שנים עבר לחברת תיקשורת אחרת על רקע פשיטת רגל, ומשתתף כיום במקביל בקורסים בתוכנית ללימודי שוק ההון במסגרת מכללת "פסגות". מאישורים ומכתבים אשר הציג במסגרת עבודתו הנוכחית נמצא הנאשם על ידי מעסיקיו עובד אחראי, בעל ידע רב והבנה בתחום עסוקו, שאפתן וחברותי.

כמו כן, קצינת המבחן סברה כי הרשעתו של הנאשם עלולה לפגוע בהחלטתו להישתלב בהליך טפולי משמעותי, מתוך הכרה פנימית בנזקקותו לסיוע מקצועי בכדי לבחון את המניעים שבבסיס מעשיו ולהשיג שליטה על דפוסי היתנהגותו ובכך להפחית את הסיכון לחזרנות.

על הלכה זו חזר כב' השופט שוהם בע"פ 7109/14 סייג נ' מדינת ישראל (ניתן 20.11.14) וציין כי גם אם מדובר באדם עם אישיות בלתי בשלה בתחילת חייו הבוגרים, אם לא הוצגו ראיות בדבר פגיעה חמורה בשיקום הנאשם, אין לחרוג מהכלל ולהמנע מהרשעה.

...

לפיכך שוכנעתי כי בנסיבות המיוחדות של תיק זה ובהתחשב בגילו הצעיר של הנאשם ובנסיבותיו האישיות, הרשעתו תפגע בשיקומו כנדרש בהלכת כתב, ואשר על כן מצאתי לקבל את המלצת שירות המבחן ולבטל את הרשעתו של הנאשם.

אשר לשאלת העונש – החלטתי לאמץ את המלצת שירות המבחן ולנקוט בדרך שיקומית ולהטיל על הנאשם עונש של של"צ ומבחן.

יחד עם זאת, בהתחשב בכך שהנאשם לא הורשע, ובהתחשב בטיב העבירה ונסיבותיה, החלטתי להרחיב את היקף השל"צ. אשר על כן אני גוזרת על הנאשם את העונשים כדלהלן: שירות לתועלת הציבור, בהיקף של 220 שעות, בעבודות שונות ושליחויות ב"עמל אדומים" במסגרת עיריית מעלה אדומים.

בהתאם, חלות גם תקנות הביטוח הלאומי (שקום מקצועי), התשט"ז-1956, הקובעות כיצד יבוצע השקום המקצועי לרבות מינוי פקידי שקום (תקנה 2), דרך הכנת תכנית השקום על ידי פקיד השקום (תקנה 6), ושינוי תכנית השקום במידה וההתקדמות של התכנית המקורית אינה מניחה את הדעת (תקנה 7).

במסגרת זו יש לבדוק אם פקיד השקום פעל במסגרת סמכותו כדין, וכן נבחנת היתנהלותו "במבחנים של סבירות ושל ענייניות, בהיתחשב במכלול נסיבות המקרה" (עניין משולם; כן ראו דב"ע נז/0-161 שלום חג'בי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לג 206 מיום (1998); דב"ע מב/0-1 חיים קונטנטה נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד 215).

גם מדו"ח סיכום הליך השקום (ת/1) ומגיליון השקום (נ/1) עולה כי נשלחה לאיבחון שמטרתו לסייע למוסד להחליט האם לממן לתובעת רטרואקטיבית את הקורסים שלמדה בעבר במכלל "מגן דוד ירוק " (ראה סיכום והמלצות- ת/1 ורישום מיום 23.10.13 ומיום 29.12.13).

...

טיעוני הנתבע המוסד טוען ראשית כי יש לדחות את התביעה מחמת התיישנות שכן הודעת הנתבע בדבר אישור זכאותה לשיקום ומימון אחד הקורסים בהם השתתפה נשלחה לתובעת בסוף שנת 2013 ואילו תביעתה הוגשה בפברואר 2015.

דיון והכרעה לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, הגענו למסקנה כי דין התביעה להידחות.

משבוצעה הבדיקה בדיעבד נמצא כי מגבלתה של התובעת אינה מתאימה למקצוע של סייעת לווטרינר ונוכח זאת נדחתה בקשתה לשיקום מקצועי בגין קורס זה. נוכח האמור לעיל, הגענו למסקנה כי לא נפל פגם בהחלטת השיקום המצדיק התערבותנו ולפיכך התביעה נדחית.

התובע הישתתף כאיש קבע בקורס מפקד פלוגות יחידות שדה, כשאירע לו ביום 5.5.20 ארוע תאונתי תוך כדי משחק כדורסל, ובעקבותיו נפגע בשן מס' 11.

המצב המשפטי: זכותו של מבוטח לגימלאות בעין בשל פגיעה בעבודה מעוגנת בהוראותיו של סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי (להלן: החוק), לפיהן "פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה". בסעיף 89(א) לחוק, שכותרתו "דרכים למתן ריפוי, החלמה ושקום רפואי" לנפגע שעבר תאונת עבודה", נקבע כך: "ריפוי, החלמה ושקום רפואי יינתנו באחת מהדרכים האלה או בצירופיהן:

סעיף 91 לחוק הביטוח הלאומי, הדן ב"יחסי המוסד עם נותן הגימלאות", קובע כי "היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנות גמלאות בעין לפי סימן זה, והחובות והזכויות ההדדיות, ייקבעו בהסכם שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות". הסכם כאמור נחתם ביום 7.6.1990 בין המוסד לביטוח לאומי לקופת חולים (להלן: הסכם מתן הטיפול הרפואי או ההסכם).

ההוראות הצריכות לענייננו בהסכם הן אלה: "הקופה מתחייבת בזה לבצע בעצמה ו/או לממן מתן ריפוי, החלמה ושקום רפואי כמפורט בהסכם זה וכאמור בתקנות ובסימן ג' לפרק ג' לחוק, כפי שיפורשו על ידי בתי המשפט המוסמכים" (סעיף 3 להסכם).

התובע מיפרט בסיכומיו כי מכיוון שבעת התאונה היה בשירות בצה"ל ולא השתייך לקופת חולים, וכיוון שבשל אופי הפגיעה ומגיפת הקורונה נזקק התובע לטיפולים שלא בוצעו במסגרת צה"ל, נאלץ התובע לבצע את הטיפולים באופן פרטי.

סעיף 7 להסכם ההיתקשרות בין הנתבע לקופת החולים, קובע כי: "מקבל שירות שתביעתו הוכרה בדיעבד על ידי המוסד או על ידי בית הדין לעבודה, יהא זכאי לקבל מהקופה החזר עבור הוצאות שהוציא בדין ריפוי, החלמה ושקום כמשמעותם בחוק בשל פגיעתו בעבודה עובר למועד ההכרה, ובילבד שהקופה אישרה בדיעבד את הצורך בהוצאות אלו, אולם בכל מקרה בסכום שלא יעלה על עלות הטיפול במתקני הקופה ו/או על ידי מי מטעמה במועד ביצוע ההחזר..." אכן, אין זה סביר כי מטופל יוכל לקבל החזר כספי מלא על טיפולים שביצע על דעת עצמו כשלא מדובר במקרה דחוף.

...

לאחר שעיינו במלוא הטענות ובמלוא המסמכים הרפואיים, אנו דוחים התביעה לאור הנימוקים הבאים: ראשית, ביום 21.8.22 הקופה נתנה עמדתה כי לאחר בחינת תוכנית הטיפול של התובע עולה כי עלות הטיפולים עפ"י תעריפי הקופה עומד על סכום של 11,927 ₪ שהקופה מוכנה להחזיר לתובע.

בכל מקרה – אין מקום היום להתייחסות לטיפולים עתידיים שהתובע טוען שייתכן ויזדקק בעתיד (בסך של 10,000 ₪), כשתביעה בעניין זה טרם גובשה, מה גם שכיום הוא חבר בקופ"ח. סוף דבר: לאור האמור לעיל התביעה כנגד הנתבע נדחית.