מימון ניתוח רפואי על ידי קופת חולים

סעיף 12 לחוק הבריאות הסמיך את שר הבריאות להגדיר את האופן בו יסופקו שירותי הבריאות הניתנים על ידי קופות החולים השונות בישראל, על מנת שאלו יינתנו על בסיס ארצי, איזורי או בין איזורי: "שירותי הבריאות, כולם או חלקם, יינתנו על בסיס ארצי, איזורי או בין איזורי, הכל כפי שיקבע שר הבריאות." כחריג לכלל הקובע כי שירותי הבריאות יסופקו בשטחה הגאוגרפי של מדינת ישראל, נקבע בסעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כי שר הבריאות יהיה רשאי לקבוע, כי בנסיבות רפואיות מיוחדות, יכול וטפול רפואי מסוים יינתן מחוץ לשטח מדינת ישראל, על פי התנאים והנהלים שיקבע השר בתקנות: "שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההישתתפות הכספית של המבוטח בעד השרות." מכוח סמכות זו, שהואצלה לשר בסעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הותקנו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה – 1995 (להלן: "תקנות הבריאות במדינות חוץ").

חיסרון כיס למזכה - כפי שפירטנו בפרק העובדות, במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת "רופא חולים". התובעים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.

לטענתו הטיפול הכושל שקבל מהנתבעת (על ידי נציגה מר יונגרייז) בשלבים הראשונים של המחלה ובעיקר המצג שיצר, לפיו הקופה לא תממן היתייעצות וטיפולים בחו"ל (חלף הפנייתו לועדת חו"ל) הוא שהוביל בסופו של דבר לכך שהקופה נמצאה פטורה מלממן את הניתוח מיום 25/8/08 על אף שהדין מחייבה לממנו.

...

ממכלול הראיות שבפני, כפי שפורטו לעיל ובשים לב לשיהוי הכבד שבו הועלו, אין בידי לקבוע כי התובעים נאלצו לרכוש פוליסת ביטוח של הפגמים בהתנהלותו של מר יונגרייז ואינני סבורה כי הוכח שהתנהלותו של מר יונגרייז היתה נגועה בחוסר תום לב ובחוסר הגינות.

אבהיר, כי מקובלת עלי טענת הקופה לפיה ככל שהתובעים ביקשו להשיג על החלטת ועדת חו"ל שלא לאשר את הטיפולים בבלגיה (כמו גם טיפולים והוצאות אחרות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח) היה עליהם לפנות לוועדת הערר, ומשלא עשו כן די בכך כדי לדחות את התביעה על הסף.

לנוכח האמור לעיל, אני מורה כי טענות התובעים לעניין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות ונלוות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח יובאו לדיון בפני ועדת הערר לפי תקנות חו"ל. על המבקשים להגיש את טענותיהם לוועדת ערר בתוך 60 יום.

עקרי הסדר הפשרה הראשון היו: חברי קבוצת התובעים - כל המבוטחים המחזיקים בפוליסות בריאות של הראל הכוללות סעיף פיצוי מיוחד בגובה מחצית (או אחוז אחר) ההוצאות הנחסכות להראל, בגין ניתוח בבית חולים פרטי שמומן על ידי קופת חולים, אשר עברו או יעברו במהלך התקופה שמיום 30.7.2010 ועד למועד אישור הסדר הפשרה (התקופה הקובעת) או לאחריה, ניתוח בבית חולים פרטי במימון מלא או חלקי של קופת החולים באופן שזיכה או יזכה אותם בפצוי מיוחד על פי הוראות הפוליסה שברשותם.

...

מן האמור בחוו"ד הבודק, ובהשלמות מטעמו, נחה דעתי כי מדובר בסכום ראוי וסביר, המשקף כדבעי את מאזן הסיכונים והסיכויים של הצדדים.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

אני מורה על פרסום הודעה שנייה לפי סעיף 25(א)(4) בחוק תובענות ייצוגיות.

לטענת התובע, בהנתן כי קופת חולים כללית ועובדיה התרשלו באיתור ובמתן פיתרון לבעיה הרפואית ממנה סבל התובע ולאור העובדה כי לאחר 6 שנות סבל הצליח בית חולים ממשלתי, בית החולים 'הלל יפה' ביעוץ ד"ר ברקוביץ לאתר במדויק את הבעיה ממנה סבל התובע וכן ליפתור ניתוחית את הבעיה, מתבקש בית הדין הנכבד להורות לנתבעת לממן לתובע את הניתוח ששילם לבית החולים 'הלל יפה', סך של 21,621 ₪.

סעיף 6 לחוק בריאות ממלכתי קובע כי שירותי הבריאות יינתנו על ידי קופות החולים בתחומים המפורטים בסעיף זה על פי "סל שירותי הבריאות" כהגדרתו של המונח בסעיף 7 לחוק הבריאות.

...

בהקשר זה מקובלת עלי טענת הנתבעת לכך שמערכת הרפואה הציבורית לא מאפשרת בחירה של רופא, כאשר במקרה דנן התובע "רכש" את השירות הפרטי ופנה לקבל אותו כאשר ידע מראש שהנתבעת לא תממן אותו (בקשת התובע למימון הניתוח נדחתה כבר ביוני כאשר הניתו בוצע בחודש יולי 21.

ועדת הבירורים קבעה בהחלטתה כי "בית החולים הלל יפה, ספק שאינו נמצא בהסדר עם המחוז אליו משתייך המטפל" תוך שהיא מנמקת את החלטתה - "מעיון במסמכים עולה כי השירות המבוקש שכיח וניתן לבצעו במתקני הכללית, ובמוסדות הרפואיים שבהסדר עם מחוז תל אביב יפו.". על כן, אני סבור כי ועדת הבירורים קבלה את החלטה בהתאם להוראות חוק הבריאות.

סוף דבר: לאור כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה ומהקביעה כי הנתבעת נהגה לפי החוק בכך שדחתה את בקשת התובע למימון ניתוח החלפת הירך בבית החולים 'הלל יפה'.

כמו כן, בעוד שאין עוררין על נחיצותו של הניתוח לסגירת המום בגב ביום לידה, לא הוכח מדוע היה צורך בניתוח פרטי דוקא, בעוד שניתוח שכזה מכוסה במלואו על ידי קופת החולים.

גם פרופ' עורי, בעדותו, הסכים כי רוב הטיפולים הרפואיים והפרא רפואיים עליהם המליץ, ממומנים על ידי קופות החולים ומשרד החינוך (עמ' 1283-1279).

...

לפנים משורת הדין ומבלי להודות באחריות או בחבות של הנתבעת מס' 4 בלבד [הדגש במקור-מ.ד.] תשלם הנתבעת מס' 4 לתובעים סך של 1,580,000 ₪ בתוספת 320,000 ₪ הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד כולל מע"מ (להלן: סכום הפשרה) לסילוק מלא וסופי של כל תביעותיהם של התובעים בעבר, בהווה ובעתיד בלי יוצא מן הכלל כתוצאה במישרין או בעקיפין מהטיפול בתובעת מס' 2 אצל הנתבעת מס' 4 במהלך ההיריון עם התובע מס' 1 ומלידתו של התובע אצל הנתבעת מס' 4 ואין ולא יהיה עוד לתובעים ולא למי מטעמם, מכוחם או במקומם והם מוותרים בזה לחלוטין על כל תביעות, דרישות וטענות, מכל מין וסוג שהם ומכל עילה איזו שהיא, בעבר, בהווה ובעתיד, בלי יוצא מן הכלל כלפי הנתבעת 4 והיא משוחררת ופטורה לחלוטין.

מכאן, שגם לפי שיטת הנתבעים, לפיה יש לבדוק האם התובעת בכל תיק ותיק הייתה מבצעת הפלה (גישה שאינה מקובלת עליי), יש לפסוק לזכות התובעים, בעילת התביעה של "הולדה בעוולה" (פיסקה 390).

כאשר זכאי התובע 1 לשעורי עזר ולסיוע נוסף אחרי הצהריים, לא ניתן לפסוק לו את מלוא דרישתו, בהעדר קבלות וראיות אחרות, ועל כן אין מנוס מפסיקת סכום גלובלי (פיסקה 517).

לכאורה, על פי גישה אחרונה זו, אין לפצות את התובע בגין ראש נזק זה של עלות נוספת של השידוך (פיסקאות 611-610), אך, בהעדר טיעונים לעומק בסוגיה זו, וכדי לא לגרום למהפכה זוטא, החלטתי כי התובע יקבל פיצוי גלובלי בגין ראש נזק זה (פיסקה 613).

על רקע זה צירף ב"כ התובעת מכתב תשובה מיום 1.3.10 מטעם קופת החולים "מכבי", בה חברה התובעת, שבו נכתב כדלקמן: לאחר עיון במסמכים שהעבירה מרשתך והתייעצות עם הגורמים המתאימים בקופה, לצערנו לא נוכל לאשר הששתפות (כך במקור – ש.א) מכבי שירותי בריאות במימון הניתוחים של מרשתך, מכיוון שמדובר בניתוחים פלאסטיים אסתטיים אלקטיביים שאינם כלולים בסל הבריאות (ר' נספח ו' לתצהיר התובעת).

יחד עם זאת, לא הובאה לפניי ראייה קונקרטית כלשהיא לכך שניתוחים כגון הנ"ל אמנם ממומנים על ידי קופות החולים.

...

בנסיבות אלה אני מקבל את קביעותיו של פרופ' סלעי, אשר פורטו ונומקו היטב הן בחוות הדעת שהכין, הן בתשובותיו לשאלות ההבהרה והן בעדותו לפניי, באופן מלא.

בנסיבות אלה – ובהתחשב בכך שהתובעת אינה בעלת השכלה אקדמאית או הכשרה מקצועית שבמסגרתן היא יכולה להתפרנס באופן סביר על אף נכותה – המסקנה המתבקשת היא כי יש לקבוע את שיעור נכותה התפקודית של התובעת כשיעור נכותה הרפואית בתחומי האורתופדיה והפסיכיאטריה ובתוספת מחצית הנכות הרפואית בתחום הכירורגיה הפלסטית, דהיינו בשיעור כולל מעוגל של 60%.

סוף דבר: סיכומו של דבר הוא, אם כן, כי אני פוסק לתובעת פיצויים בגין הנזקים שנגרמו לה בעטייה של התאונה דנא, בהתאם לראשי הנזק השונים, כדלקמן: הפסדי השתכרות (לעבר ולעתיד) 520,187 ₪ עזרת הזולת (לעבר ולעתיד) 120,000 ₪ הוצאות רפואיות וכלליות (לעבר ולעתיד) 115,000 ₪ כאב וסבל 166,485 ₪ סך כל הפיצויים 921,672 ₪ ניכוי בגין תגמולי המוסד לביטוח לאומי 332,976 ₪ ניכוי התשלומים התכופים 81,202 ₪ סך כל התשלומים 507,494 ₪ הנתבעות תשלמנה אפוא לתובעת, בגין התאונה דנא, פיצויים בסכום כולל של 507,494 ₪.

בנוסף תשלמנה הנתבעות לתובעת הוצאות משפט (אגרה) וכן שכר טרחת עו"ד בשיעור של 13% מסכום הפיצויים שנפסקו.