מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

מימון ניתוח על ידי קופת חולים מאוחדת

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2018 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

האם זכאים התובעים לקבל מהנתבעת החזר כספי בגין טיפולים רפואיים בחו"ל, בנסיבות בהן מרבית הטיפולים מומנו בפועל באמצעות חברת ביטוח אמריקאית ? שאלה זו עומדת במרכז הדיון בהליך זה. עיקר העובדות הצריכות לעניין הן כדלקמן: התובעים הם הוריו של אילן דיאמנט ז"ל אשר היה חבר בקופת חולים מאוחדת והלך לעולמו בחודש פברואר 2014 לאחר היתמודדות עם מחלה קשה.
לטענתו הטיפול הכושל שקבל מהנתבעת (על ידי נציגה מר יונגרייז) בשלבים הראשונים של המחלה ובעיקר המצג שיצר, לפיו הקופה לא תממן היתייעצות וטיפולים בחו"ל (חלף הפנייתו לועדת חו"ל) הוא שהוביל בסופו של דבר לכך שהקופה נמצאה פטורה מלממן את הניתוח מיום 25/8/08 על אף שהדין מחייבה לממנו.
...
ממכלול הראיות שבפני, כפי שפורטו לעיל ובשים לב לשיהוי הכבד שבו הועלו, אין בידי לקבוע כי התובעים נאלצו לרכוש פוליסת ביטוח של הפגמים בהתנהלותו של מר יונגרייז ואינני סבורה כי הוכח שהתנהלותו של מר יונגרייז היתה נגועה בחוסר תום לב ובחוסר הגינות.
אבהיר, כי מקובלת עלי טענת הקופה לפיה ככל שהתובעים ביקשו להשיג על החלטת ועדת חו"ל שלא לאשר את הטיפולים בבלגיה (כמו גם טיפולים והוצאות אחרות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח) היה עליהם לפנות לוועדת הערר, ומשלא עשו כן די בכך כדי לדחות את התביעה על הסף.
לנוכח האמור לעיל, אני מורה כי טענות התובעים לעניין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות ונלוות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח יובאו לדיון בפני ועדת הערר לפי תקנות חו"ל. על המבקשים להגיש את טענותיהם לוועדת ערר בתוך 60 יום.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2020 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

בית הדין האיזורי לעבודה תל אביב חב"ר 65550-05-19 27 פברואר 2020 לפני: כב' השופט דורון יפת נציגת ציבור (עובדים) גב' שושנה סמק נציג ציבור (מעסיקים) מר חיים הופר התובעת ענת קמינגר בעצמה הנתבעת קופת חולים מאוחדת ע"י ב"כ עו"ד דוד גנוט פסק דין
לעניין זה הפניתה הנתבעת לסעיף 1.3 לתקנון השב"ן. זאת ועוד טוענת הקופה, כי אין לה אחריות למימון הפרוצידורה הרפואית שבוצעה לתובעת.
עם זאת, למצער, ביום 7.3.2019, חמישה ימים לפני הניתוח הראשון, התובעת ידעה היטב כי האישור שיונפק לה על ידי הקופה, הוא בעד ניתוח שיתבצע על ידי ד"ר לשם אך ורק בבית חולים "נארא" ולא באסותא, ובלשונה של התובעת: "נודע לי שלא מאשרים לי את אסותא 4 ימים לפני הניתוח" (סע' 11-17 לתצהיר התובעת; סע' 6-8 לתצהיר רויטל; ע' 1 ש' 23; ע' 6 ש' 1-26; ע' 7 ש' 9-15; ע' 7 ש' 18-21, ש' 24-32; ע' 8 ש' 6-8; ע' 2 לתמליל השיחה).
...
לסיכום, על התביעה להידחות שכן ההסדר התחיקתי אינו מאפשר בנסיבות העניין לשלם לתובעת החזר כספי בעד הניתוחים שעברה.
מבלי לגרוע מכל האמור לעיל יובהר, כי ככל שרופא שבהסדר אינו מוכן לנתח באחד מבתי החולים אשר לקופה הסדר עמו, על הקופה להבהיר את מצב הדברים למבוטחיה באופן נהיר וברור, מבעוד מועד, על מנת שמקרים כבענייננו לא יישנו.
התביעה נדחית.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2020 באזורי לעבודה באר שבע נפסק כדקלמן:

בית הדין האיזורי לעבודה באר שבע חב"ר 54921-02-17 12 מאי 2020 לפני: כב' השופט יוסף יוספי נציג ציבור (עובדים) – מר דוד פטיטו התובעת: נטלי משעלי על ידי ב"כ עו"ד יעקב עוז הנתבעות: .1 קופת חולים מאוחדת על ידי ב"כ עו"ד פז מוזר ועו"ד בר לאודון .2 מדינת ישראל - משרד הבריאות על ידי ב"כ עו"ד מירן ספר – פרקליטות מחוז דרום פסק דין (מתוקן)
התובעת פנתה לראשונה ביום 30.03.08 בבקשה לבצוע ניתוח להשתלת כליה בחו"ל. עניינה נידון בועדה לאישור טיפולים בחו"ל, ושוגר לה מכתב ביום 31.03.08, שם פורטו באופן ברור כל המסמכים הנדרשים לאשר את מימון הניתוח, והכל בהתאם לחוזר המנכ"ל. מאוחדת הפניתה את התובעת ללטביה, לבית חולים המצוי שם עימו היה לה הסכם.
...
מעדותו עולה כי יש לקבל את התביעה.
אחרית דבר מכל האמור לעיל, עולה כי יש לדחות את התביעה.
לפיכך, נדחית התביעה.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2022 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

סעיף 6 לחוק בריאות ממלכתי קובע כי שירותי הבריאות יינתנו על ידי קופות החולים בתחומים המפורטים בסעיף זה על פי "סל שירותי הבריאות" כהגדרתו של המונח בסעיף 7 לחוק הבריאות.
בע"א 8447/06 קופת חולים מאוחדת - איתמר היימן נקבע, בין היתר, כי : "במישור התכלית, חוק ביטוח בריאות מורה על מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות לציבור המבוטחים, על בסיס חובת קופות החולים להעניק שירותים רפואיים אלה. בצד חובה זו של הקופות עומדת חובת המדינה לדאוג לתקציב מתאים למימון סל הבריאות, מהמקורות המנויים בחוק ... מבנה החוק ותכליותיו מצביעים, איפוא, על כך שחובת קופות החולים מיתמקדת בהעמדת שירותים רפואיים, כהיקפם המוגדר בחוק, לכלל התושבים... אולם, אין חובת המשיבות מתפרשת על מתן תשלום לחולים או לתורמים, החורג מעבר לגבולות מימון הטיפולים הרפואיים עצמם. לחובה כזו אין אחיזה בתכליות החוק, בין אם מדובר בתשלום כלשהוא עבור האבר הנתרם עצמו ובין אם מדובר בפצוי על נזקים ממוניים ישירים או עקיפים העשויים להגרם עקב הניתוח או הטיפולים הכרוכים בו". דיון והכרעה אקדים ואבהיר כי לאחר בחינת מכלול טענות הצדדים ומסמכי התיק באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להדחות, ואפרט.
...
בהקשר זה מקובלת עלי טענת הנתבעת לכך שמערכת הרפואה הציבורית לא מאפשרת בחירה של רופא, כאשר במקרה דנן התובע "רכש" את השירות הפרטי ופנה לקבל אותו כאשר ידע מראש שהנתבעת לא תממן אותו (בקשת התובע למימון הניתוח נדחתה כבר ביוני כאשר הניתו בוצע בחודש יולי 21.
ועדת הבירורים קבעה בהחלטתה כי "בית החולים הלל יפה, ספק שאינו נמצא בהסדר עם המחוז אליו משתייך המטפל" תוך שהיא מנמקת את החלטתה - "מעיון במסמכים עולה כי השירות המבוקש שכיח וניתן לבצעו במתקני הכללית, ובמוסדות הרפואיים שבהסדר עם מחוז תל אביב יפו.". על כן, אני סבור כי ועדת הבירורים קבלה את החלטה בהתאם להוראות חוק הבריאות.
סוף דבר: לאור כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה ומהקביעה כי הנתבעת נהגה לפי החוק בכך שדחתה את בקשת התובע למימון ניתוח החלפת הירך בבית החולים 'הלל יפה'.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2006 בהמחוזי ירושלים נפסק כדקלמן:

עקרונות אלה מבטאים את מטרתו ותכליתו של החוק (ע"ע 1091/00 אלעד שטרית נ' קופת חולים מאוחדת, תק-אר 2000(3) 50, עמ' 57), וברוח דברים אלה עלינו להעניק פרשנות לכל אחת ואחת מהוראות החוק.
מנגד טוענת המדינה, כי הכללת הטיפול הרפואי מסוג השתלת כליה בסל שירותי הבריאות נועדה להבטיח מימון ניתוח של קצירת הכליה והשתלתה על-ידי קופות החולים, וכן את מימון התרופות נוגדות דחיית השתל, וזאת כאשר נמצאה כליה מתאימה להשתלה.
המשמעות המיידית הנגזרת מכך היא, לטענתם, שתרומת הכליה על ידי בן מישפחה מביאה להפחתת סכום שירותי הבריאות שהמדינה וקופות החולים חבות ומוציאות על המבוטח, ובכך יוצרת לזכותן חיסכון, אשר בשנת 2004 עמד על סכום של כ-268,000 ₪.
...
האם זכאים תורמים אלה לפיצוי מהנתבעות בגין תרומתם זו? לאחר שבחנו את הפרשנות התכליתית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הגענו למסקנה כי פעולת ההשתלה במסגרת חוק זה, כוללת הן את עניינו של התורם והן את עניינו של הנתרם.
גם אם הייתי מקבל את טענות התובעים כי יש תחולה במקרה דנן לעילות הנובעות מחוק עשיית עושר, כי אז דין הטענות היה להידחות בהתאם לסעיף 6(א) לחוק עשיית עושר, הקובע כי אין לחוק תחולה במקרה דנא, הואיל והסוגיה נשלטת על-ידי הוראותיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
התשובה לגביה תינתן על-ידי המחוקק אם וכאשר תושלם מלאכת החקיקה בעניין זה. התוצאה היא שהתביעה מתקבלת לעניין העילה הנובעת מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בהתאם למתווה שקבעתי לעיל.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו