מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

מימון ניתוח אורטופדי על ידי קופת חולים

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2019 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

טוענת הנתבעת כי ביום 28/10/2012 הגישה התובעת תביעה לביה"ד כנגד הנתבעת, במסגרתה תבעה לקבל מימון לניתוח אורטופדי במרכז רפואי בשווייץ, שביצעה בחודש מאי 2011 לשם תיקון Hallux Valgus בכף רגל שמאל, בעלות 88,501 ₪.
ובאשר להילכת זידנר – הועדה כונסה, נערך דיון לגופא והערר נדחה (39503-03-13 שוחט נ' קופת חולים מכבי, נבו 03/04/2013), ולא נקבע בה כי מקום בו לא צורף המשרד יש לדחות התביעה, ואף לא נשללה הזכות לניהול הליך משפטי.
ככל שיסבור בית הדין כי יש להורות על צרוף המשרד "לא מביעה התובעת היתנגדותה לכך בכפוף לאמור לעיל". "עניין צרוף חב' הביטוח... יישקל על ידי התובעת לאחר ההחלטה בבקשה זו...". הנתבעת בתשובתה חזרה על טענותיה, תוך שעתרה לדחיית טענות התובעת: התובעת בתגובתה מנסה לבצע מקצה שיפורים נוסף לתביעה.
...
בעניין זידנר נקבע במפורש כי החלטת ועדת הערר היא ערעורית וככלל לא ידרש ביה"ד להליך הוכחות (שם עמ' 16) – כשכאן לא הוגשה התביעה כערעור על החלטת הוועדה; עוד נקבע כי אם מגיע ביה"ד למסקנה כי מתקיימת סיבה מיוחדת / ראיות חדשות – לביה"ד שק"ד לשמיעת ראיות (שם, עמ' 16), ואין ללמוד מהחלטה בעניין יונה – אחרת.
לטעמנו, ההליך דנא אינו יכול שלא להיות הליך ערעור (בלא שנביע עמדה לעיתוי הגשתו) ואינו יכול שלא לכלול את משרד הבריאות, כמשיב, ודאי כשברי כי הליך הערר התנהל בין התובעת למשרד.
לאור כל האמור, משנעתרה הבקשה ומשהתנהלות התובעת בהליכים אינה כמתחייב - תשא התובעת בהוצאות הנתבעת בבקשתה בסך 2,000 ₪ ובתוך 30 יום.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2019 בשלום חיפה נפסק כדקלמן:

ביום 4.11.2011 נבדק התובע על-ידי רופא קופת חולים מאוחדת אשר שב והפנה את התובע לחדר מיון אורתופדי.
בתשובת התובע מיום 24.12.2019 מסר התובע כי כלל הראיות שהוגשו מעידות על מצבו הבריאותי כמו גם מצבו הכלכלי של התובע, באופן שיש בו לבסס את הטענה כי אין באפשרותו לממן חוות דעת נוספת.
עוד ציין פרופ' שטיין כי: "... נכות אחרונה זאת, ניתן היה למזער על ידי ביצוע ניתוח מוקדם לחיבור הגידים האלה ..." וכן - "... כמו כן יש כאן התרשלות בית חולים בנצרת אליו פנה החולה כאשר לאחר שעזב את בית חולים רמב"ם כי הניתוח אליו התכונן לא בוצע. לא ברור מדוע לא בוצע הניתוח בבית חולים בנצרת, שהיו לו כל האמצעים הדרושים והידע הדרוש לבצע תיקון כרורגי זה" מבלי לנקוט עמדה ביחס למימצאי המומחה לא ניתן לומר כי מדובר בתביעה שאינה מבוססת או בעלת התכנות מסויימת לקבלתה.
...
עוד סבורני כי במצב דברים זה, פטירתו של המומחה אשר הכין את חוות הדעת התומכת בתביעה יחד עם הוכחת מצבו הכלכלי הקשה של התובע, כעולה מהראיות שהגיש, אי קבלת בקשת התובע תפגע בזכות הגישה שלו לערכאות, שזכתה למעמד חוקתי.
סופו של דבר, כלל נסיבות העניין עולות כדי טעמים מיוחדים המצדיקים מתן פטור מהגשת חוות דעת רפואית נוספת מטעם התובע.
אשר על כן, אני מקבלת את הבקשה ומורה על מינויו של פרופ' מאיר ניסקה, מנהל המערך האורתופדי במרכז הרפואי מאיר, כפר-סבא, כמומחה מטעם בית המשפט בתחום האורתופדי.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2022 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

כך למעשה, במשך 6 שנים, כל רופא אורתופד מומחה בקופת חולים הפנה את התובע לבצע צלום רנטגן לברכיים ולפיזיותרפיה, וזאת ללא ביצוע בדיקה פיזית.
לטענת התובע, בהנתן כי קופת חולים כללית ועובדיה התרשלו באיתור ובמתן פיתרון לבעיה הרפואית ממנה סבל התובע ולאור העובדה כי לאחר 6 שנות סבל הצליח בית חולים ממשלתי, בית החולים 'הלל יפה' ביעוץ ד"ר ברקוביץ לאתר במדויק את הבעיה ממנה סבל התובע וכן ליפתור ניתוחית את הבעיה, מתבקש בית הדין הנכבד להורות לנתבעת לממן לתובע את הניתוח ששילם לבית החולים 'הלל יפה', סך של 21,621 ₪.
סעיף 6 לחוק בריאות ממלכתי קובע כי שירותי הבריאות יינתנו על ידי קופות החולים בתחומים המפורטים בסעיף זה על פי "סל שירותי הבריאות" כהגדרתו של המונח בסעיף 7 לחוק הבריאות.
...
בהקשר זה מקובלת עלי טענת הנתבעת לכך שמערכת הרפואה הציבורית לא מאפשרת בחירה של רופא, כאשר במקרה דנן התובע "רכש" את השירות הפרטי ופנה לקבל אותו כאשר ידע מראש שהנתבעת לא תממן אותו (בקשת התובע למימון הניתוח נדחתה כבר ביוני כאשר הניתו בוצע בחודש יולי 21.
ועדת הבירורים קבעה בהחלטתה כי "בית החולים הלל יפה, ספק שאינו נמצא בהסדר עם המחוז אליו משתייך המטפל" תוך שהיא מנמקת את החלטתה - "מעיון במסמכים עולה כי השירות המבוקש שכיח וניתן לבצעו במתקני הכללית, ובמוסדות הרפואיים שבהסדר עם מחוז תל אביב יפו.". על כן, אני סבור כי ועדת הבירורים קבלה את החלטה בהתאם להוראות חוק הבריאות.
סוף דבר: לאור כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה ומהקביעה כי הנתבעת נהגה לפי החוק בכך שדחתה את בקשת התובע למימון ניתוח החלפת הירך בבית החולים 'הלל יפה'.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2022 באזורי לעבודה חיפה נפסק כדקלמן:

רופאי הקופה, ד"ר מטאנס אליאס, מומחה בכירורגיה פלאסטית של הקופה ואורתופד מומחה ד"ר קירשנר גנאדי, המליצו בבדיקתם על ביצוע ניתוח הוצאת המשתלים בשילוב עם ניתוח הקטנת השדיים מבלי יכולת לקבוע את הגורם המממן לניתוח.
זכותה המלאה של קופת חולים מכבי לחייב ביצוע הניתוח בטכניקה ניתוחית שתוגדר על ידי מומחה מטעמה כהתניה לבצוע הניתוח במימונה.
...
בסיכומיה, טוענת התובעת, בין היתר, כי יש לקבל את התביעה ולקבוע שניתוח הקטנת השדיים הוא כורח רפואי במקרה שלה.
מקובלת עלינו גם טענת הנתבעת בסיכומיה כי אין מקום שבית הדין יקבע עתה, בפסק דין זה, כי בעת הבחינה העתידית של הצורך בניתוח הקטנת השדיים תהיה הנתבעת מוגבלת להשתמש אך במדד שנור שאליו התייחס המומחה.
על אף שהתביעה נדחתה, לא מצאנו לחייב את התובעת בתשלום הוצאות משפט לנתבעת.
מטעם זה לא מצאנו לשנות את אופן החלוקה בין הצדדים של תשלום שכר הטרחה למומחה.
אנו קובעים כי כל צד ישא בחלק של שכר הטרחה בהתאם לתשלום שכבר ביצע בפועל למומחה.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2012 באזורי לעבודה באר שבע נפסק כדקלמן:

האם התובעת זכאית למימון ניתוח אורתופדי בידה תוך שימוש באביזר מסוג "SPACER" (להלן:"האביזר" או "הספייסר") אשר אינו כלול בסל השירותים הרפואיים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"ד – 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"), זו השאלה העומדת להכרעתנו בתיק זה. התובעת נפגעה באגודליה, ופגיעה זו הוכרה על ידי הנתבע 2 כ"פגיעה בעבודה" מסוג מחלת מיקצוע מכוח תורת המקרוטראומה, על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה – 1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי").
בכתב התביעה הוסיפה התובעת וטענה כי הטיפול המבוקש ממומן על ידי קופות חולים אחרות.
...
עוד טענה הנתבעת כי חוות דעת המומחים הרפואיים אחידות, וכי גם חוות הדעת של רופא המוסד, ד"ר פרלמוטר מאשרת כי אין יתרון בטיפול זה. עוד ציינה, כי חוות דעת שלישית של ד"ר פעילן נרשמה אופן לא ברור עד כדי שאינה ניתנת לפענוח ועל כן לא ניתן להתייחס לאמור בה. הנתבע 2 (להלן "הנתבע") אישר כי מכוח הסכם בינו לבין הנתבעת היא האמונה על מתן שירותים רפואיים לנפגעי עבודה, ועל כן לטענתו דין התביעה נגד הנתבע להידחות על הסף בהעדר עילה ובהעדר יריבות.
בבואנו ליתן פסק דין מצאנו כי יש צורך להעביר למומחה הרפואי שמונה מטעם בית הדין שאלת הבהרה בטרם תינתן הכרעתנו.
עם זאת, אני סבור כי חשוב לשמר את חירותו של הרופא המטפל לבחור את הטכניקה הניתוחית העדיפה בעיניו, ושבה על פי שיקול דעתו הרפואי ועל פי ניסיונו סיכויי הצלחת הטיפול הם הגדולים ביותר".
סוף דבר התביעה מתקבלת.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו