מימון טיפול רפואי לעובד זר על ידי קופת חולים

על פי ההסכם בין המוסד לבין הלאומית, האחרונה חייבת אך ורק במימון הטיפול הסיעודי הרפואי, ולמימון הטיפול הסיעודי הכללי מיועדת הקצבה המיוחדת; במשך שנים ארוכות ההסכמים שכרת המוסד עם קופות החולים השונות היו למימון הטיפול הסיעודי הרפואי, ועל פי הנוהג המוסכם הוא מוערך בכשליש מיום עבודתו של המטפל הזר (שמונה שעות), ועל כן על קופת החולים לממן שליש מעלות ההעסקה של המטפל הזר; נוהג זה אף אושר על ידי הפסיקה כנוהג סביר; במקרה הנידון, לא הוכח שהצורך של המנוח בטיפול סיעודי-רפואי עלה על שליש המשרה של העובד הזר אשר הועסק על ידו.

...

אשר על כן, אנו קובעים כי מר בגו זכאי בחודשים אוקטובר 2012 עד דצמבר 2015 להפרשים כמפורט להלן: סך הכל זכאי מר בגו להפרשים בסך של 11,857 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממחצית התקופה – 1.6.2014 עד למועד התשלום בפועל.

סוף דבר על יסוד כל האמור לעיל, דין שני הערעורים להידחות בעיקרם, למעט לעניין תחשיב סכום השתתפות קופת החולים במימון העסקת העובד הזר.

נוכח העובדה שהערעור התקבל בחלקו הקטן לא מצאנו מקום לפסוק הוצאות בשלב הערעור.

על פי ההסכם בין המוסד לבין הלאומית, האחרונה חייבת אך ורק במימון הטיפול הסיעודי הרפואי, ולמימון הטיפול הסיעודי הכללי מיועדת הקצבה המיוחדת; במשך שנים ארוכות ההסכמים שכרת המוסד עם קופות החולים השונות היו למימון הטיפול הסיעודי הרפואי, ועל פי הנוהג המוסכם הוא מוערך בכשליש מיום עבודתו של המטפל הזר (שמונה שעות), ועל כן על קופת החולים לממן שליש מעלות ההעסקה של המטפל הזר; נוהג זה אף אושר על ידי הפסיקה כנוהג סביר; במקרה הנידון, לא הוכח שהצורך של המנוח בטיפול סיעודי-רפואי עלה על שליש המשרה של העובד הזר אשר הועסק על ידו.

...

אשר על כן, אנו קובעים כי מר בגו זכאי בחודשים אוקטובר 2012 עד דצמבר 2015 להפרשים כמפורט להלן: סך הכל זכאי מר בגו להפרשים בסך של 11,857 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממחצית התקופה – 1.6.2014 עד למועד התשלום בפועל.

סוף דבר על יסוד כל האמור לעיל, דין שני הערעורים להידחות בעיקרם, למעט לעניין תחשיב סכום השתתפות קופת החולים במימון העסקת העובד הזר.

נוכח העובדה שהערעור התקבל בחלקו הקטן לא מצאנו מקום לפסוק הוצאות בשלב הערעור.

המבקש, אזרח אוקראינה, עובד זר בישראל, ניפצע ביום 4.10.2017 בכף רגלו השמאלית בתאונה, אשר המשיב הכיר בה כתאונת עבודה.

מנגד, ברשום רפואי מיום 12.7.2018 של דר' פלדברין זאב, מנהל מחלקת כף רגל בבית החולים וולפסון, שם מטופל התובע, נרשם בסיכום ודיון: "פצע בבוהן ה 4 שהחל עקב עוות של בהונ[ו]ת בעקבות תאונת עבודה" בהמשך נרשם "נא לתת התחייבות לניתוח בכף הרגל שבה נפגע בתאונת עבודה, כמקובל". ברשום רפואי מיום 18.4.2021 של שירותי בריאות כללית, נקבע כי קיימת השחרה של אצבע 5 ואובדן 60% משטח העור (נמק) ולכן המבקש זקוק לניתוח בהקדם.

ביום 5.5.2021 נימסרה למבקש תשובת חברת מדינטק (אשר ככל הנראה פועלת מטעם/תחת קופת החולים במקרה הנידון.

נזכיר בהקשר זה כי בשונה מהקף הבקורת השיפוטית על החלטות ועדה רפואית, כבר נפסק: "אין כל הגבלה שבדין על הקף הבקורת השיפוטית על החלטות רופאי המנגנון, בהיותן חלק מהחלטת המוסד או הקופה, במסגרת בירור תביעתו של נפגע עבודה, לרבות בתביעתו למימון טיפולים מתחום הרפואה המשלימה. זאת, בשונה מהיקפה של הבקורת השיפוטית על החלטות הועדה הרפואית לעררים, המוגבלת ל"שאלה משפטית בלבד"" בר"ע (ארצי) 433-07 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטוח לאומי, 7.7.2010 (להלן – עניין עורקבי).

שירותי בריאות כללית לא צורפה כצד להליך וגם חברת מדינטק, חרף מעורבותה הברורה בסוגיה, לא הוגדרה על ידי המבקש כצד להליך, כך שלא התקבלו עמדותיהן ביחס לצוו המבוקש.

נזכיר בעיניין זה, כי: "מכוח ההסכם שנחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין שירותי בריאות כללית ולפי הוראות סעיפים 89(א) ו- 91 לחוק הביטוח הלאומי, הועברה חבותו הראשית של המוסד לביטוח לאומי לקופת החולים, כחבות משנית המכוונת למימוש זכותו של נפגע העבודה לגימלאות בעין של מתן שירותים רפואיים או מימונם. מטרת ההסכם להסדיר את חבותו של המוסד למתן גמלאות בעין של ריפוי, החלמה ושקום רפואי לנפגע עבודה, באמצעות הקופה. בהתאם "התחייבה הקופה לבצע בעצמה מתן שירותי ריפוי, החלמה ושקום רפואי – או לממנם – כמפורט בהסכם"..

...

משנקבע למבקש תור לניתוח ליום 12.5.2021 לא מצאנו הצדקה לעכבו, בשים לב למאזן הנזקים כמפורט לעיל.

טענת המשיב כי מרגע שהמבקש גייס 10,000 ₪ הרי שלכאורה לא נדרש צו, אינה מקובלת עלינו מחמת שתי סיבות: ראשית, שכן עלות הטיפול הינה מוזלת כאשר הוא מתבצע באמצעות המשיב ושנית, מכיוון שלא ברורה עלותו הכוללת הסופית של הטיפול, אלא מדובר בסכום משוער, ולכן לא ניתן לקבוע כי למבקש אפשרות לממן כבר כעת את הטיפול הנדרש לו. לאור האמור לעיל, ניתן בזאת צו ארעי ולפיו על המשיב להנפיק למבקש התחייבות למימון הניתוח לקטיעת בוהן 5 ברגל שמאל וזאת מיד לאחר שהמבקש יודיע על הפקדת סכום הערבות, 10,000 ₪, בקופת בית הדין.

עניינה של העתירה שלפנינו בחלקן של קופות החולים במימון העסקת מטפל סיעודי זר למי שהוכר כנפגע תאונת עבודה על ידי המשיב 2, המוסד לביטוח לאומי (להלן: נפגע עבודה ו-המל"ל, בהתאמה).

בשל האמור נקבעו לבגו מספר זכאויות מהמל"ל, בהן זכאות לקיצבה מיוחדת וזכאות לתשלום עבור טפול סיעודי בביתו הממומן על ידי קופת החולים שבה הוא מבוטח, היא המשיבה 3, שירותי בריאות כללית (להלן: כללית).

עד לשנת 1998 בגו קיבל מכללית תשלום חודשי בעד הטיפול הסיעודי בביתו בסך של כ-4,500 ש"ח, אך משנה זו ואילך הופחת הסכום והועמד על סך של כ-600 דולר, שחושבו לפי שליש מעלות העסקת עובד זר. בתגובה, בגו פנה לכללית לביטול הפחתת המימון, ולאחר שכשלו ניסיונותיו לבטלה, הגיש בגו בשנת 2013 תביעה לבית הדין האיזורי לעבודה בתל אביב-יפו נגד כללית.

...

בתוך כך, פסק דינו של בית הדין הארצי מבוסס על נימוקים כבדי משקל, ונערך במסגרתו איזון ראוי בין אינטרס הציבור ובין האינטרס האישי של העותרים ונפגעי עבודה כדוגמתם; ולא מצאנו כל עילה להתערבותנו.

סוף דבר לנוכח האמור, העתירה נדחית על הסף.

בנסיבות העניין, ומשעסקינן בהליך מתחום הביטחון הסוציאלי, החלטנו לפנים משורת הדין שלא לעשות צו להוצאות.

נוסף לכך, טוען התובע, בחוות דעתו של מר האס לא קיימת היתייחסות לעלות מחליף בחופשות, חגים וימי מחלה של המטפל הזר, עלות שמתווספת לעלות המחליף בסופי שבוע, וגם אין היתייחסות להפרשות לפנסיה ולפיצויים ודמי ביטוח לאומי בגין עבודת המחליף.

אמו של התובע ציינה בתצהירה כי עקב התאונה נגרמו לתובע הוצאות רפואיות רבות, לרבות בשל רכישת תרופות, קנביס רפואי, בדיקות, ייעוץ רפואי, רפואה משלימה, טפולי שיניים, מתיחות של הגוף, אימונים אישיים בחדר כושר, עיסוי רפואי, רכיבה טיפולית והוצאות נילוות לאישפוז וכן נסיעות לטיפולים רפואיים, מעבר למימון שניתן על ידי קופת החולים או ביטוח לאומי.

...

התובע טוען בסיכומיו כי ממכלול הראיות בתיק, לרבות חוות דעתו של פרופ' גרוסוסר, עולה בבירור כי הנכויות מהן הוא סובל בשל התאונה, המשלבות מגבלות פיסיות, קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותיות, שוללות כל כושר השתכרות ולכן הוא זכאי לפיצוי מלא בגין הפסדי שכר בעבר ובעתיד.

ריבלין, בספרו, מציין את השיקולים לכאן ולכאן ומסכם כי "השאלה היא שאלה של מדיניות משפטית, בסופו של דבר, והיא כרוכה בין היתר בבחירה אם להטיל את נטל הפיצויים על המעביד הלא מבוטח" (אליעזר ריבלין תאונת הדרכים - תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים 433-432 (מהדורה חמישית, 2020)).

אם ייקבע כי קרנית נחשבת צד שלישי ולא מעביד ולמוסד תעמוד זכות חזרה כלפיה, הרי שבסופו של דבר בעל הרכב – מתיר השימוש – הוא מעבידו של הנפגע - יישא בנטל הכספי של זכות החזרה של המוסד, שהרי לקרנית זכות חזרה שלא ניתן לשלול לפי החוק, וזוהי בדיוק התוצאה שביקש המחוקק למנוע באמצעות סעיף 82(ג) לפקודת הנזיקין.

"היו כמה מבוטחים מלבדו שקיבלנו אותם שנים אחורה ואנחנו החלטנו כהחלטה מחוזית לא לגעת בהם...זה היה המון שנים אחורה" (עמ' 105).