מימון הוצאות רפואיות בחו"ל על ידי ביטוח לאומי

כב' הנשיא אדלר אף ציין באותו המקרה, כדלקמן: "תכלית הוראת סעיף 58 לחוק, על פי לשונה וכעולה מדברי הכנסת להצעות לתיקוני הסעיף, היא למנוע למשך תקופה מוגבלת, מתן שירותי בריאות מאזרחי המדינה תושבי חוץ, שאינם נושאים בנטל תשלומי מס הבריאות ושבים לארץ בשעה שהם נזקקים לטפול רפואי. אין זה סביר, כי מדינת ישראל תשא בהוצאות רפואיות כבדות הנובעות ממחלה ממנה סובל אזרח ישראלי המתגורר בחו"ל שנים רבות; אינו נושא בנטל תשלומי מס הבריאות (או מס הכנסה ודמי ביטוח לאומי) בתקופת שהותו בחו"ל; וחוזר לישראל לשם קבלת טפול רפואי. כך דרך כלל, כך גם בעניינינו, בו מצביעות הראיות הלכאוריות בשלב זה על כך שהמערער, בעל תעודת זהות ישראלית, חזר להתגורר בתחום ישראל ימים מספר לאחר שאובחן כסובל ממחלה קשה המחייבת מתן טיפולים בעלות גבוהה. על מנת למנוע תופעות מעין אלה, קבע סעיף 58 לחוק תקופת המתנה לאחר שובם של אזרחים ישראלים תושבי חוץ, במהלכה לא יבוטחו בביטוח בריאות ממלכתי. לעומת זאת, תושבי חוץ שהסדירו את תשלומי ביטוח הבריאות באופן רצוף גם בתקופת שהותם בחו"ל, לא יחויבו בתקופת המתנה עם שובם לארץ. מובן, כי המדינה אינה מונעת מתושב חוזר קבלת טפול רפואי מיד שובו לישראל, אלא שבתקופת ההמתנה עליו לשאת במימון הטיפול." אשר לתשתית העובדתית הלכאורית שהוצבה לפנינו – מתעודת עובד הציבור מיום 10.12.2018 שהוגשה על ידי הגב' גרוברג, בצרוף מסמכים שונים, עלתה התשתית העובדתית הלכאורית הבאה, ונפנה גם לעדותה של הגב' גרוברג לפנינו, שציינה כי "כשאנו באים להחליט בנושא תושבות אנחנו בוחנים את כל התא המשפחתי, עיסוקים, איפה מרכז החיים, רכוש ודירה. כל מה שמשפחה מקיימת כדי לחיות במקום מסוים". לגופו של עניין, נטען כי המבקש וגב' זילקו הנם ילידי אוקראינה ונשואים זה לזו, בני הזוג בני 42 ו-46 לחייהם והם הורים לשני ילדים, האחד בן 17 והשני בן 19.

...

" הכרעת בית הדין בבקשה – נקדים אחרית לראשית ונציין כי לאחר שעיינו בכלל המסמכים שהונחו לפנינו, ולאחר ששקלנו בכובד-ראש את טיעוני הצדדים, ומתוך מודעות מלאה לטיעוני המבקש ואף הבנה רבה למצוקתו הקשה, מצאנו לנכון לדחות את הבקשה.

בענייננו, לאור לשונו של סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וההלכה שנקבעה בעניין ניירוך דלעיל, לא שוכנענו ברמה הנדרשת כי המבקש זכאי לביטול תקופת ההמתנה.

בהינתן כלל האמור לעיל, לא שוכנענו כי יש מקום לקבל את הבקשה, ואנו שבים ומציינים כי דינה להידחות.

בין היתר, נקבע כדלקמן, ואין לנו אלא להצטרף לדברים אלה, היפים גם לענייננו: "טענת ב"כ התובעת כי יש לפרש פרשנות מצומצמת את סעיף 58 ולטובתה מששילמה את התשלום המיוחד, דינה להידחות ממספר טעמים. הטעם הראשון – טענה סותרת את דברי ההסבר לתיקון סעיף 58 לחוק וכן את פס"ד ניירוך, ולו בשל כך יש לדחותה. הטעם השני - סעיף 58 (ג) ו- (ד) הם אלו הבאים להסדיר ולפרט את אופן תקופת ההמתנה והתנאים לה לרבות קיצור משך התקופה ועל כן אין כלל אפשרות ליתן פרשנות מצמצמת להוראה כל כך מפורשת. הטעם השלישי – הפרשנות המצמצמת בה נקטה הש' גילצר בהחלטתה בענין חיניץ אינו תואם המקרה שבפנינו שכן כאן בניגוד לגב' חיניץ התובעת לא שילמה כספים במהלך כל תקופת העדרה, כדי לשמור את זכויותיה בנוסף הגב' חיניץ הסדירה ענינה מול הנתבע מספר חודשים לפני הגעתה לישראל בניגוד לתובעת." הכרעה דומה ניתנה בעניין רפאל (בש"א (חי') 3862/08 רפאל – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 18.6.2008, כב' השופטת פריימן), וגם שם נקבע, תוך כדי הסתמכות על עניין פיירמן (וראו גם בש"א (חי') 4710/07 פסטרנק – המוסד לביטוח לאומי, ניתן על ידי כב' השופטת ורבנר ביום 5.2.2008), כדלקמן: "מתן טיפול רפואי למבקשת מכח החוק מבלי לדרוש ממנה תקופת המתנה מינימלית של 6 חודשים יביא למצב בו מקבלת המבקשת פעמיים (לפחות) במשך תקופות שונות טיפול רפואי בחינם; פעם אחת בסמוך לאחר התקופה בה קיבלה את תעודת הזכאות והוגדרה כקטינה חוזרת, הגם שלא התכוונה כלל לעלות ולהיות תושבת ישראל, ופעם נוספת כעת, לאחר שחזרה לארץ לאחר שהות של מספר שנים בחו"ל והיא טוענת כי בכוונתה הפעם להשתקע בישראל ולראות בה את מרכז חייה." לסיכום – לאור כל האמור לעיל, ועם כל הצער וההבנה למצבו של המבקש, דין הבקשה למתן סעדים זמניים להידחות.

המבקשת טרם נבדקה על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי לקביעת נכותה הצמיתה.

בבקשתה היא עותרת לתשלום חודשי בסכום כולל של כ – 9,800 ₪ עבור דיור, אחזקת בית, כלכלה, ביטוח רפואי, נסיעות והוצאות רפואיות.

עוד הוסיף כי קצבת נכות מעבודה יכולה להיות משולמת לחשבון בנק בחו"ל (ראו מכתבו מתאריך 24.4.18).

המבקשת עותרת למימון בדיקת MRI פרטית בעמ"ש מותני, אגן וירך שמאל בסכום של 3,500 ש"ח. הצורך בבצוע הבדיקה ייקבע על ידי מומחה בית המשפט.

...

לאחר שעיינתי בתיק בית המשפט, שמעתי את המבקשת ואת טיעוני ב"כ הצדדים, מצאתי לפסוק למבקשת תשלום תכוף לתקופה של 7 חודשים מיום הגשת הבקשה.

בשים לב לכך לכל האמור לעיל, אני נעתרת לבקשה ומורה למשיבה להקדים ולשלם למבקשת תשלום תכוף בסך של 35,880 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד ומע"מ כדין בסכום של 5,457 ₪, וזאת עבור תקופה של 7 חודשים מיום הגשת הבקשה (12.4.18) ועד לתאריך 12.11.18.

המזכירות תמציא החלטתי זו לב"כ הצדדים.

קשר חלקי בלבד - באשר, מצד אחד, לפי חוות דעת המומחה שמונה מטעם בית המשפט בנידון בתחום הנוירולוגיה, פרופ' זהר ארגוב (להלן: "המומחה"), בנסיבות ענייננו, רבים משמעותית הסכויים שמחלת הפרקינסון שאובחנה אצל התובע לא נגרמה בגין חשיפת התובע לחומרי הדברה בעבודתו בחצרי הקבוץ כמועסק על ידי הקבוץ (אלא - בשל גורמים אחרים, לרבות - קיומה של מחלת "גושה", שהיא התבטאות של פגמים גנטיים שמצויים אצל התובע מלידה); ומאידך, כן נכון לייחס לחשיפה, כאמור, תרומה בשיעור 16% (בלתי תלויה בנתוניו הגנטיים והבריאותיים של התובע) – לכלל גורמי הסיכון למחלת הפרקינסון שאובחנה אצל התובע.

כיום כל צרכיו של התובע ממומנים ומסופקים על ידי הקבוץ.

מאידך, מאשר מנהל הכספים בחקירתו כי חבר קבוץ שלא עובד בגין מחלה, העדר ההכנסה שלו לא נחשב לו להוצאה, להבדיל מטיפולים רפואיים שעלותם בכסף, כמו נסיעה לחו"ל לטפול רפואי [עמ' 48 לפרו'].

הקו השולט בפסיקה מתוה כי לא ראוי להגביל את שכרו של החבר העובד בסך שווה ערך למה שהוא מקבל בפועל בגין יום עבודתו, שהוא בעצם רק קיום ואחזקה על ידי הקבוץ [ראה סקירה מעמיקה ונרחבת של הפסיקה בענין - ת"א (ת"א) 22944-04-12 ישי כהן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם; 7.2.16)].

לחילופין, ככל שיש לנכות, בנסיבות בהן נקבע פיצוי חלקי לתובע, אני מוצא כי ראוי שגם הנכוי מסך הפצוי שיקבע יהיה בהתאם לחלקיות הפצוי; כך שאם הפצוי יהיה רק בשיעור 16% מסך הפיצויים, כאמור לעיל, יש לנכות רק 16% מסך תגמולי המוסד לביטוח לאומי ששולמו לתובע, היינו ניכוי בסך של 43,064 ₪; מה שמותיר פיצוי לתובע בסך 133,736 ₪.

...

בענייננו, בו נמצא אשם אפשרי בפעולות ומחדלי הקיבוץ, הנתבע 1, ונחזה שהתובע הגיש את תביעתו בהסתמך על טענותיו לאשם אפשרי זה, ואולי גם – על סמך המלצות של רופאים שדברו על קשר סיבתי אפשרי (לפחות – המומחה מטעמו), אינני מוצא כי ראוי לאכוף על התובע לשאת בהוצאות הנתבעת, ובשל מארג הנסיבות ויחסי הכוחות, אף ראוי - שהנתבעים יישאו בהוצאות התובע בבירור משפטי מורכב זה. אשר על כן, אף שדין התביעה להידחות, אני מוצא להורות כי, בנסיבות ענייננו, הנתבעים יישאו בהוצאות התובע בניהול תביעה זו – בסכומים המצוינים להלן.

לאור כל האמור לעיל, אני פוסק כי: התביעה הנדונה נדחית בזאת.

למרות האמור, וכמפורט לעיל, ישלמו הנתבעים לתובע, ביחד ולחוד - החזר שכר טרחת עורך דין בסך 40,000 ₪, וכן - החזר האגרה ששילם ויתרת האגרה שישלם התובע בנדון והחזר הוצאות ששולמו על ידו למומחים השונים ולעדים בתיק זה בגין חוות דעת או בגין התייצבות למתן עדות (בכפוף - להצגת חשבוניות), הכל - בלוויית הצמדה וריבית מיום התשלום.

₪ שהאב יחל לשאת בתשלום מדור, יפחת סכום המזונות השוטף לסך של קצבת הילדים וכל קצבה המשולמת ע"י המוסד לביטוח לאומי עבור הקטינים תשולם לאם בנוסף לדמי המזונות.

4 החל ממועד הגשת התביעה, יישאו הצדדים בחלוקה בשיעור של 40% התובעת ו 60%- הנתבע בהוצאות רפואיות חריגות מכל מין וסוג שהוא, לרבות רפואת שיניים כולל אורתודנטיה, משקפיים/עדשות מגע, טיפולים פסיכולוגיים/רגשיים, איבחונים, וכל הוצאה רפואית אחרת חריגה אשר איננה מכוסה (במלואה או בחלקה) על ידי קופ"ח, ובכלל זה הפרשים בגין אותה הוצאה חריגה לאחר קבלת החזר מכל מקור שהוא, א"כ ההחזר מתקבל מביטוח פרטי הממומן ע"י הורה אחד בלבד שאז רק ההורה המממן זכאי להנות מהחזר זה. כל הוצאה רפואית כנ"ל תעשה על יסוד אסמכתא מגורם רלוואנטי המאשר את נחיצותה, אשר תועבר מהורה אחד לשני בתקשורת מתועדת 10 ימים טרם הוצאת ההוצאה/קבלת הטיפול.

התביעה למזונות משקמים – תלה"מ 29275-03-18 התובעת טענה כי במהלך החיים המשותפים, הצדדים חיו ברמת חיים גבוהה, הנתבע נשא ברוב הוצאות המחיה והם הרבו לבלות ולצאת לחו"ל והכל במימון הנתבע.

...

נוסף על כך, כפוף להצגת הסכם שכירות תקף / הסכם הלוואת משכנתא תקף ומגורים בפועל בדירה שאינה דירת הורי התובעת, הנתבע ישלם לתובעת סך השווה לשיעור של 30% משכר הדירה המשולם או תשלום המשכנתא החודשי ולא יותר מסך של 750 ₪.

ברע"א 8256/99 פלונית 213 בעמוד 234 – נאמר כי דרישות היושר, שיקולי ההגינות ותחושת 18 ( נ' פלוני פ"ד נ"ח( הצדק של החברה הישראלית מובילים למסקנה כי בנסיבות מסוימות תהא חובה לתשלום מזונות גם במקרה של ידועים בציבור או זוגות שנישאו בנישואין אזרחיים, ראו שם בעמוד 238: "בכל הנוגע לתשלום מזונות לאחר פרידה יש דימיון רב בין בני זוג,

לסיכום –לא נמצא בסיס לטענות התובעת, לא בהסכם מפורש ולא בהסכם מכללא או תום לב, ומכל מקום התובעת לא עמדה בנטל להוכיח צורך ממשי בפסיקת מזונות משקמים או כי סבלה חרפת רעב ועל כן תביעתה למזונות משקמים נדחית.

במענה לשאלת הבהרה השיב ד"ר טים כי "טפול בקנביס רפואי אינו נמצא בקוו ראשון ואף לא שני בסדר עדיפות הטיפולים, בגין הנכות שנקבעה לתובע והמחלה ממנה סובל". בהקשר זה ציין ד"ר טים בחקירתו בבית המשפט כי טפול בקנביס אפשרי לכאבי גב וצואר אולם לשיטתו הוא ניתן על ידי מרפאת כאב ולרוב לא כטיפול ראשון (עמ' 337 לפרוטוקול, ש' 24-20) והוסיף כי לרוב הטיפול שקומי פיזיקלי ולאחר מכן טפול בכאבים ודלקות ולבסוף אם הטיפולים כושלים ניתן לעבור לקנביס (עמ' 338 לפרוטוקול, ש' 11-7).

ייתכן ופגש חבר בשדה התעופה או מחוץ לשדה התעופה שליווה אותו אך ללא ספק היכולת לצאת מהבית לבדו ועוד לנסוע לחו"ל בלי לווי צמוד (מהבית), לא תיאמה את הציפיות שהיו לי מרמת תיפקודו, כפי שתוארה על ידי אישתו.

באשר להוצאות רפואיות בעתיד, התובע עותר למימון טיפולים פסיכיאטריים אף שהמומחה בתחום זה לא קבע כל נכות, כפי שציינה בצדק הנתבעת.

בהתאם להלכה שנקבעה בעיניין רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (18.5.2003): "כללו של דבר: את שיעור תגמולי המוסד שננכה מתביעת הפיצויים מקום שלא יוחדו בו התגמולים למעשה הנזיקין נושא המשפט, נשום בכל מקרה על-פי שיעור הנכות שנקבעה בבית-המשפט בגין מעשה העוולה. בית-המשפט חייב במקרים כאלה לקבוע לא רק את שיעור הנכות שהוסב לתובע במעשה הנזיקין. הוא חייב גם לקבוע את שיעור הנכות הכוללת של המזיק על-מנת לעמוד על היחס בין השתיים. התוצאה תוכפל בסכום התגמולים המשתלמים על-ידי המוסד, והסכום שיתקבל ינוכה מן הפיצויים." ראו גם: רע"א 1459/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ אליעזר ריבלין (27.3.2011); תאונת הדרכים - תחולת החוק, סדרי הדין וחישוב הפיצויים 919 (מהדורה חמישית, 2020).

...

לאחר שעיינתי בחומר המונח לפניי, לרבות בחוות דעת המומחים, התרשמתי מהעדים ובכללם המומחים, כן התרשמתי באופן בלתי אמצעי מהתובע, מעיסוקו הרציף בחברת המחשבים ומתפקודו שאינו חף מקשיים, איני מקלה בפגיעתו אולם אינני סבורה שפגיעתו התפקודית הינה בשיעור הנטען על ידו בסיכומיו.

אכן המחזור השנתי והכנסות החברה בשנת 2015 גבוהות ביחס לשנים הקודמות, אולם לא שוכנעתי שמדובר בדיווח מגמתי כטענת הנתבעת.

בנסיבות העניין אני מקבלת את חוות דעתו של המומחה ושוכנעתי אף אני, כי לא הוכח הצורך במינוי אפוטרופוס לתובע במצבו, יתכן שהמינוי בעבר נבע ממצגים מוטעים.

סוף דבר בגין פגיעתו בתאונת הדרכים תשלם הנתבעת לתובע סך של 380,039 ₪.