מימון הוצאות רפואיות בגין תאונת דרכים

בטרם תיקון מס' 46 לחוק, האחריות למימון הוצאות רפואיות לנפגעי תאונות דרכים הוטלה על חברות הביטוח.

לאומית פירסמה בקרב אנשי המנהלה במחוזות ובסניפים הנחיה בדבר זכויותיהם של נפגעי תאונות דרכים לקבל החזרים בעבור דמי הישתתפות עצמית שנדרשו לשלם מבוטחים בגין שירותים רפואיים שקבלו עקב תאונת הדרכים בה הם היו מעורבים.

...

יפים הם לעניינו דברי בית הדין הארצי (עאח (ארצי) 57-09 שלמה פרץ נ' קופת חולים מאוחדת, ניתן ביום 5.7.2011, פורסם במאגרים האלקטרוניים): "על פי חוק בריאות ממלכתי ישנם מנגנוני פיקוח וביקורת רבים על אופן התנהלותה של קופת החולים. כך למשל, בסעיף 28 לאותו חוק, מדובר על אחראי לבירור תלונות החברים שבידיו יהיו סמכויות לבקר פנימית לפי חוק הביקורת הפנימית. ישנו פרק שלם לעניין כללים לניהול ענייניה של קופת החולים באותו חוק. ישנו פרק שלם שעניינו פיקוח ובקרה לגבי אופן התנהלותה של הקופה, חובת הדיווח המוטלת עליה, לרבות בעניינים של התקשרויות עם נותני שירותים ופרטיהם, מידע ניהולי כספי או רפואי וכו'. ישנו פרק שעניינו מידע שהקופה חייבת למשרד הבריאות. נוסיף על כך כי ישנו פרק מיוחד שעניינו נציב קבילות הציבור כאשר מדובר בתלונה נגד קופת החולים. בסיכומו של דבר, קיימים מנגנוני פיקוח ובקרה רבים לבירור טענתו של המערער.

על פי חוק תובענות ייצוגיות סעיף 8, בבוא בית הדין לבחון אפשרות אישור תובענות ייצוגיות, עליו להגיע למסקנה כי זו הדרך היעילה וההוגנת להכרעה בנסיבות העניין.

סוף דבר: כל הבקשות נדחות.

באשר לטענה לפיה יש לייחס שיעור מופחת מכלל הנכות לתאונה על רקע העבר הרפואי- על כך השיבה המומחית בשלילה בעמ' 86 לפרוטוקול והריני מאמצת את הסברה בשים לב לעובדה כי כל התעוד הרפואי עב הכרס בנוגע לתובעת היה מונח לנגד עיניה בעת הכנת חוות דעתה ונלקח בחשבון בעת חלוקת שיעור הנכות בין העבר הרפואי ואירועי החיים הסטרסוגניים שחוותה התובעת לבין התאונה הנדונה.

זאת ועוד, מאחר והתובעת הינה נפגעת בתאונת דרכים, אין מקום להטיל את עלות המימון של הוצאות רפואיות על הנתבעת, בין היתר, לנוכח העובדה כי בהתאם לחוק ההתייעלות הכלכלית (תקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009, אשר ניכנס לתוקפו ביום 1/1/2010, קצת למעלה משנה לאחר התאונה הנדונה, זכאית התובעת לקבל את כל ההטבות והזכויות הקיימות בסל הבריאות מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לרבות שירותי פיזיותראפיה, הידראותראפיה, טיפולים תרופתיים ואמבולטוריים וכו'.

...

לאור כל המקובץ דלעיל, ולנוכח שיעור הנכות הרפואית המשוקללת בסך 25%, מצאתי לנכון לפסוק בראש נזק זה סכום גלובאלי לעבר של 30,000 ש"ח ולעתיד סך של 50,000 ₪.

ראה (ת"א (מחוזי י-ם) 29349-12-12 ר' ר' נ' שירותי בריאות כללית (17.8.2016) (השופט א' דראל) שם הובאו חוות דעת כאמור מטעם הצדדים, המומחים נחקרו ארוכות ובתום דיון מעמיק שערך בהמ"ש, הגיע למסקנה כי לא הונחה תשתית ראייתית ברמה מספקת שיש בכוחה לסתור את החזקה בנוגע לאחוז מקדם ההיוון.

לאור האמור לעיל, ולאחר ששקלתי בדבר, באתי למסקנה כי התובעת ניהלה את התביעה בצורה בלתי מידתית, תוך שימוש לרעה בהליכי משפט והשחתת זמן שיפוטי יקר שלא לצורך, שהינו כידוע משאב ציבורי יקר ערך המופקד בידיו הנאמנות של בית המשפט לטובת כלל ציבור המתדיינים.

היא לא חשפה בפניה מידע אודות טיפולים נפשיים שקבלה, הסתירה ממנה את העובדה שהיא מקבלת טפול בקנביס רפואי והסתירה ממנה תאונת דרכים נוספת שבה היתה מעורבת.

הנתבעת טוענת שהתובעת זכאית למימון ההוצאות הרפואיות מקופ"ח, מזכירה שהתובעת הפסיקה כל טפול רפואי ולא תיזדקק לטיפולים רפואיים בעתיד ומציעה לפצותה ב – 5,000 ₪ בלבד.

לא הוגשה כל ראיה שעקב התאונה נגרמה לתובעת הוצאות נסיעה וניידות יתירות כלשהן ומכל מקום לא הוכחה עלותן של הוצאות כאלה.

...

למרות זאת, קשה להאמין שלפגיעה הנפשית שיש לתובעת לא היתה כל השפעה על כושרה להתפרנס – עובדה היא שהיא היתה מובטלת תקופה מסויימת ובסופו של דבר שבה לעבודה שאינה דורשת השכלה אקדמית ואינה מאתגרת.

התובעת לא הוכיחה שהיא זכאית לפיצוי כלשהו בראש נזק זה. כאב וסבל לפי תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו נזק ממון), התשל"ו – 1976, זכאית התובעת לפיצוי בסך 36,219 ₪ סיכום התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובעת 399,219 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 13% בתוספת מע"מ ואת האגרה ושכר העדים ככל שנפסק.

מגדל חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עוה"ד אלסטר נעמי הכשרה חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עוה"ד יניב כהן אליהו שמע ע"י ב"כ עוה"ד אלסטר נעמי פסק דין לפני תביעה לפיצויים בגין ניזקי גוף שנגרמו בעקבות תאונת דרכים לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975 (להלן: "חוק הפיצויים").

בנוסף הוסכם, כי הנתבעת 1 תשלם את הסכומים האמורים כמימון ביניים עד להכרעה בשאלת החבות, ובמידה וההכרעה היא כי החבות על הנתבעת 2 במלואה ו/או בחלקה אזי הנתבעת 2 מתחייבת להשיב לנתבעת 1 את כל התשלומים ו/או הפיצויים ו/או ההוצאות ששולמו על ידה לתובעים ו/או למוסדות רפואיים ו/או לצדדים שלישיים כלשהם בגין התאונה נשוא התביעה בהתאמה לחלקה בחבות.

...

" (הדגשות שלי – א.פ.) נוכח כל האמור לעיל, אני סבור כי בנסיבות ענייננו לא מתקיימת הדרישה לפיה קיים קשר בין פעולת הטיפול ברכב לפעולת הנסיעה או המשך הנסיעה, זאת מאחר שהרמת המתלה מהכביש לא הייתה הכרחית להמשך הנסיעה, ובפרט שמדובר בהסרת מכשול מהדרך שלא היה חיוני להמשך הנסיעה של רכב התובע.

במכלול הנסיבות כאמור לעיל, אני קובע שהתובע לא היה משתמש ברכבו שבוטח על ידי הנתבעת 2 בעת התאונה, ומכאן שהחבות מוטלת על כתפי הנתבעים 1 ו-3, מבטחת הקטנוע בפוליסה לביטוח חובה ונהג הקטנוע.

בנוסף, לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, תשלם הנתבעת 1 לנתבעת 2 הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך כולל של 25,000 ₪.

לפני בקשה לתשלום תכוף בהתאם לסעיף 5א לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 (להלן: "חוק הפיצויים").

התובעת זכאית למימון ותשלומים בגין הוצאות רפואיות, גם אלו שאינן מכוסות במסגרת סל הבריאות.

בצד שיקולים אלו, יש להתייחס גם למצבה הרפואי של התובעת, כאשר כיום, טרם קבלת חוות דעת מומחי בית המשפט בתיק, לא ניתן להעריך באופן ברור את מצבה וצרכיה עקב התאונה, תוך היתייחסות גם למצבה הרפואי עובר לתאונה, אך אין להיתעלם מכך שעובר לתאונה, כך על פי המסמכים שבתיק, תפקדה התובעת באופן תקין וכיום היא מתלוננת על בעיות תפקודיות שונות.

...

בחינת התשלומים שקיבלה ומקבלת התובעת, יחד עם השתכרות בעלה, מביאים למסקנה שיש לתובעת הסכום הדרוש לצרכי מחייתה.

אני סבורה שאכן יש ממש בעמדת הנתבעת.

לאחר שבחנתי טענות הצדדים וכלל השיקולים הרלוונטיים ובשים לב לכך שמדובר בסעד זמני, בגדרו אין בית המשפט נכנס לעובי הקורה אלא פוסק על יסוד ראיות לכאורה בלבד, אני מעמידה את סכום התשלום התכוף לו זכאית התובעת על סכום של 24,000 ₪ לתקופה שעד יום 1.6.18.