מימון בדיקה רפואית לנפגע תאונת דרכים על ידי חברת הביטוח

חרף הספק, שברגיל היה מצדיק את חיוב התובעת לשאת בשכר המומחה כמימון ביניים (ר' לעניין זה רע"א (מחוזי מרכז) 28889-09-19, ד.א. נ' התאגיד המנהל של המאגר לביטוח רכב חובה ("הפול") בע"מ [29.10.19], שם נקבע כאשר "ראשית הראיה" היא בתחום הגבולי, ולצורך האיזון, יש להורות כי התובע יישא בשכר המומחה), ולנוכח הנכות שנקבעה לתובעת בתחום האורתופדי, יושת השכר על הנתבעת כמימון ביניים.

באשר לטענות הנתבעת בדבר הצגת מסמכים למומחה: תקנה 8(א) לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), התשמ"ז-1986 (להלן: תקנות המומחים), עוסקת בהמצאת מסמכים למומחה, וקובעת כי כאשר מונה מומחה מטעם בית המשפט, ימציא לו הנפגע "את כל המסמכים בדבר הטיפול הרפואי שניתן לו ובדבר הבדיקות שנבדק לצורך אותו טפול, הנוגעים לענין שבמחלוקת, ובילבד שלא יגיש למומחה חוות דעת רפואית" [ההדגשות שלי – ר.ה.].

" כפי שמציין כבוד השופט (בדימוס) ריבלין בספרו: "באותם מקרים בהם נותר ספק בשאלה אם המדובר במסמך המותר בהמצאה למומחה ואם לאו, ייתן בית המשפט את דעתו, בין היתר, לשאלה אם המדובר במסמך שנערך על ידי גוף בלתי תלוי בבעלי הדין, לא ביוזמתם של בעלי הדין, ואשר משקף שלב טבעי של הטיפול הרפואי. במקרים כאלה עשוי המידע האובייקטיבי הכלול במסמכים לגבור על חיווי הדיעה המצוי בהם, באופן שיהיה במסמכים כדי לסייע למומחה בהחלטתו ולא יהא בהם כדי לפגוע בשקול דעתו העצמאי. אין די בכך שבמסמך רפואי מצויים גם אלמנטים של חוות דעת כדי להביא לכלל מסקנה שהמסמך כולו הוא בגדר חוות דעת שהצגתה בפני מומחה אסורה. על בית המשפט לשקול שתי שאלות בבואו להכריע בגורל המסמך: האחת, אם האבחנות וההערכות שנכללו במסמך חרגו ממה שהיה דרוש לצורך סיכום הטיפול, והשניה, אם ועד כמה עשויות האבחנות וההערכות שבמסמך לפגוע באי תלותו של המומחה ולהשפיע על חוות דעתו" [אליעזר ריבלין תאונת הדרכים – סדרי דין וחישוב הפיצויים 665 (מהדורה 4, 2011)].

אמנם, אינני סבורה, כי יש לפסול "אוטומאטית" מיסמך רק בשל היותו ממוען לכל אדם (ובכך אני מצטרפת לעמדה שפורטה בת"א (שלום ק"ג) 29581-01-12, שומרה חב' לביטוח בע"מ נ' אורנה שילו [11.10.2012]), אלא יש לבחון את תוכנו על מנת לקבוע, אם הוא מהוה חוות דעת, או מיסמך מוזמן.

...

עיינתי בתשובת התובעת הנוגעת למסמך זה ואינני מקבלת את עמדתה.

בפרק "דיון" נרשמו עיקרי תלונות התובעת, עם שורה אחת של אבחנה שלא הסבר הבסיס למסקנה אליה הגיע הרופא.

לנוכח האמור, אני מורה על סיכום הביקור של ד"ר ברש לא יוצג בפני מומחה בית המשפט.

על מנת לחסוך את ההוצאות המנהליות הכרוכות בכך בוצע שינוי חקיקתי (בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 ופקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970), והחל מיום 1.1.10 הועברה האחריות למתן שירותים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים - ככל ששירותים אלה נכללים בסל הבריאות - לכתפי קופות החולים (תוך העברת הסכומים הנדרשים למימון שירותים אלה מחברות הביטוח לקרנית וממנה דרך המוסד לביטוח לאומי לקופות החולים).

בהתאם, שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות ממשיכים להיות משולמים על ידי חברות הביטוח, וביחס לדמי הישתתפות עצמית - שבעבר שולמו על ידי המבוטחים לקופות החולים תוך שהדבר נילקח בחשבון בעת חישוב זכאותם לפצוי מחברות הביטוח - נקבע במסגרת תיקון החקיקה כדלקמן: "קופת חולים לא תיגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום הישתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה" (סעיף 8(א2)(3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, להלן: סעיף 8(א2)(3) ו-חוק ביטוח בריאות בהתאמה; להרחבה על התיקון החקיקתי ראו למשל ברע"א 1001/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.11); רע"א 1886/11 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני (30.11.11); רע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות (12.11.13)).

במסגרת זו מוטלת על הקופות חובה ליזום, להקים ולתפעל מנגנון סביר ליישום הסעיף באמצעות דרכים לזיהויים של נפגעי תאונות הדרכים ולזיהויים של השירותים הרפואיים הניתנים להם בגין תאונת הדרכים, תוך צימצום במידת האפשר של הביורוקראטיה וההכבדה על המבוטחים על מנת להבטיח מחד את בדיקת התנאים, ומאידך את ממושו בפועל של הפטור שנקבע על ידי המחוקק ואשר בגינו מקבלות הקופות תשלום.

...

הטענות שהעלו המערערים לגבי הפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס של מכבי לא נטענו בבקשה ודינן להידחות כבר מטעם זה. ממילא, "מילוי טופס בקשה במכבי והגשת בקשה אינה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית". הסעד היחיד שהתבקש כנגד מכבי בנושא הפרסום הוא פרסום הפטור במשרדי הרופאים, בתי המרקחת והמכונים אך המערערים לא הצביעו על מקור חובה כלשהו בקשר לכך.

עם זאת המערערים העלו לטעמנו סוגיה חשובה מבחינה ציבורית הראויה לדיון, ובהתאם שוכנענו כי לא מוצדק היה לחייבם בהוצאות - בכלל ובשיעור שנפסק בפרט.

גם אם קופות החולים אינן "עוסק" (וכאמור הותרנו שאלה זו ללא הכרעה), מעמדן הציבורי וחובות תום הלב וההגינות כלפי מבוטחיהן מחייבים זאת לטעמנו, כחלק מיישומו התקין של סעיף החוק.

סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות, פרט לביטול ההוצאות ושכר הטרחה שנפסקו לחובת המערערים בבית הדין האזורי כמפורט בסעיף 71 לעיל.

מבוא מר ח.מ. (להלן - "התובע"), יליד 4/4/1956, נפגע בתאונת דרכים שהתרחשה ביום 19/2/2008, בעת שנסע במונית שירות שהיתה נהוגה על ידי מר י.מ. (להלן – "התאונה") המונית היתה מבוטחת בביטוח חובה על ידי שירביט חברה לביטוח בע"מ (להלן- "הנתבעת").

לאור מסקנתו זו, מינה בית המשפט את ד"ר אלכס גופמן, כמומחה רפואי מטעם בית המשפט בתחום האורתופדי, ובצד זאת קבע כי התובע הוא שיישא בשכר המומחה כמימון ביניים.

המומחה נישאל על ידי בית המשפט באם הוא מוצא קשר סיבתי בין מצבו של התובע היום לבין התאונה, ובעניין זה השיב כך (ראה עמ' 18 לפרוט' ש' 18 - 19): "ש. לשאלת בית המשפט האם יש קשר סיבתי בין התאונה לבין מצבו הרפואי היום?

ממועד זה, ועד ליום 24/2/2016, שאז נבדק התובע על ידי ד"ר אנקשטיין (ראה מוצג ת/3), אין לכאורה תעוד לביקורים של התובע אצל אורתופד ובו תלונות על כאבים/מיגבלות בעמוד השידרה הצוארי.

...

אמנם, מסקנתו של המומחה היא מסקנה אפשרית, אך לדידי, בכל הכבוד וההערכה, היא איננה המסקנה האפשרית הבלעדית.

אני מעריך את התרומה של התאונה הנדונה בכ- 1/3 מן הנכות שהמומחה קבע כי קיימת כיום אצל התובע, ומכאן שאני קובע, כי לתובע נכות צמיתה בשיעור של 3.5% עקב התאונה הנדונה.

סיכום לאור כל המפורט לעיל, אני מקבל את התביעה וקובע, כי הנתבעת תשלם לתובע פיצויים בסך של 33,500 ₪ (לאחר עיגול הסכום), ובניכוי כל סכום ששולם לתובע על-ידי המל"ל בגין התאונה, אם שולם.

בית משפט השלום בירושלים ת"א 11304-09 אבו עראר ואח' נ' . ואח' לפני כבוד השופטת מרים אילני תובעים 1.מ.א.ע 2.נ.א.ע 3.ס.א.ע על ידי ב"כ עו"ד אשרף שייח יוסף נתבעים 1.פ.א.ע . 2.הפניקס חברה לביטוח בע"מ על ידי ב"כ עו"ד חגית וילנסקי פסק דין

כפי שצויין לעיל, התובעת רכשה במימון משרד הבריאות מכשיר שמיעה חדש, ובהתאם להמלצתו של המומחה, שבה לבדיקה חוזרת ביום 9.12.2013.

כידוע, הנטייה היא לאמץ את מסקנותיו של מומחה שמונה מטעם בית המשפט ולא לסטות אלא במקרים שבהן טעה טעות בולטת או כאשר קיימים נימוקים כבדי משקל לעשות כן (ראו למשל: ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי, פסקה 4 (31.12.1988); ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פסקה 11 (4.2.2002); ת"א (מחוזי חי') 426/02 בני בנימין לקרץ בע"מ נ' דקל הכרמל מהנדסים יועצים בע"מ, פסקה 59 והאסמכתאות שם (14.2.2006); ע"א 8513/12 שלמה אברהם נ' עילילת חברה לביטוח בע"מ, פסקה 8 (18.3.2013)).

סמכותו של המומחה מטעם בית המשפט לידרוש מהנפגע לעמוד לבדיקת עזר קבועה בסעיף 9 לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), התשמ"ז – 1986, ובהתאם להלכה הפסוקה, אין לחקור את מי שערך את בדיקת העזר ואין גם להפנות אליו שאלות הבהרה (המ' (נצ') 1600/88 זיאד פראסיני נ' עאקף לוטפי אשקר (24.3.1989 ); תא (י-ם) 7125-10-11 אאידה אבו מדיגם נ' ג'מעה אבו מדיגם ואח' (23.2.2017)).

...

בנוסף וכאן העיקר, המומחה אינו קובע כי הרקע הסביבתי והכלכלי הוא הגורם לנכות שממנו סובלת התובעת אלא שהוא הקשה עליה להתמודד עם הקשיים שהיו לה מלידה ומהעדר מכשיר שמיעה, ולא מצאתי להתערב במסקנה הגיונית זו. טרם סיום אציין כי התובעת חולקת על קביעת המומחה לפיה הפוסט טראומה חלפה ומכל מקום אף אם יונח כי היא חלפה לאחר שלוש וחצי שנים כטענת המומחה, מדובר בשנים קריטיות לחייה, מגיל 4 עד גיל 8 בעת כניסתה למסגרות חינוכיות דבר שהשפיע עליה גם בהמשך, ולכן יש לייחס את מצבה לפוסט טראומה שהייתה לה לאחר התאונה.

לנוכח כל האמור מצאתי לפצות את התובעת בסכום גלובלי בסך של 10,000 ₪.

סיכום הנתבעת תשלם לתובעת את הסכומים שנפסקו לעיל.

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 14649-05-16 מספר בקשה: 26 לפני כבוד השופט משה תדמור-ברנשטיין התובע: פלוני ע"י ב"כ עוה"ד מאירה זוהר ואח' הנתבעים: 1. הכשרה חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עוה"ד מוטי ארד ואח' 2. דודו בן שושן 3. איילון חברה לביטוח בע"מ שניהם - ע"י ב"כ עוה"ד יורם קמין ואח' החלטה

המומחה בתחום הראומטולוגיה מונה ביום 13.2.20, והתובעת לא פנתה אליו תקופה ארוכה, לטענתה בשל חיסרון כיס (נקבע כי תישא במימון הביניים של חוות הדעת הרפואית).

על בית המשפט לזכור כי אין לנפגע בתאונת דרכים אפשרות להוכיח טענותיו בעיניין רפואי על ידי הבאת ראיות מטעמו, והדרך להוכחת טענות התובע בהקשר הרפואי היא לבקש מינוי מומחה; ועל כן - דחיית בקשתו למינוי כזה, יש בה כדי לסגור בפניו את הדרך להוכיח שנותר עם מום או נכות כתוצאה מהתאונה.

בבדיקה נקבע: "העובד/ת נבדק/ה על ידי במסגרת בדיקת כושר עבודה. לאור מצבו/ה הבריאותי הנוכחי ולאחר עיון במסמכים שעמדו לפניי, הגעתי למסקנה כי הנבדק/ת לא כשירה לעבודה. תוקף החלטה 2 חודשים". הפניה לרפואה יועצת מיום 10.5.2020 על ידי רופאת גריאטריה.

...

סיכום ביניים: לאחר עיון במסמכים הרפואיים הנ"ל, אני מקבל חלקית את הבקשה, לענין צורך בקבלת חוות דעת רפואית של מומחה רפואי בתחום האורתופדיה בכל הקשור לתאונה השנייה.

אכן לפי הנטען פגיעתה של התובעת בתאונה השניה היא בעיקרה בקרסולה (כשמומחיות המומחה שמונה, ד"ר אבישר היא בכף היד), אך אני מוצא כי אין להיעתר לבקשתה למנות מומחה בתחום האורתופדיה נוסף אך ורק בשל תת-התמחות שונה שלכאורה נדרשת לגבי תוצאות כל אחת מהתאונות.

אני מורה, אם כן, שאת חוות הדעת הרפואית בהקשר של נזק הגוף שנגרם התאונה השניה בתחום האורתופדיה, ככל שנגרם, ייתן המומחה הרפואי שכבר מונה בתיק (ונתן חוות דעת רפואית בהקשרה של התואנה הראשונה, ד"ר אבישר.