מחלת לב אוטם שריר הלב אחוזי נכות עקב השירות הצבאי

עקרי העובדות נשוא התביעה התובע, יליד 1970, סובל מזה מספר שנים ממחלות שונות, ובהן אוטם שריר הלב, הפרעה דיכאונית חרדתית ומחלת הפרקינסון.

לתובע נקבעה נכות בועדות רפואיות בגין מצבו הנפשי (20%); יתר לחץ דם (10%); פארקינסון פלג גוף ימני (30%) ושמאלי (30%) ומחלת לב (10%).

באיבחון רפואי מתאריך 14.6.12 נקבעו 65% נכות רפואית יציבה לתקופה מ- 1.11.10 (האחוזים שנקבעו אינם האחוזים עפ"י חוזר נכות / 1758).

ההנחיות הפנימיות של הנתבע מאפשרות להתייחס לנכות נפשית אם מדובר בנכות כרונית בשיעור 50% לפחות, או בנכות בגין פגור בשיעור 40% לפחות, בהנחה כי הנכה אינו מסוגל לגבות את הקצבה ואינו מיתמצא במוסדות.

(1) מחלה או תאונה; (2) מאסר או מעצר; (3) פסלות לדין או פשיטת רגל; (4) שירות בצבא-הגנה לישראל; (5) המצאות בארץ אויב או בארץ שאינה מאפשרת מגע חפשי עם ישראל; (6) תנאי מילחמה או פעולות אויב; (7) אסונות טבע או תנאי אקלים החורגים מהרגיל; (8) רישום גיל לא נכון שתוקן על פי פסק דין, בתנאי שמבקש ההענקה נקט בהליכים משפטיים לתיקון הגיל תוך זמן סביר לאחר שעמד על הטעות; (9) מסירת מידע לא נכון מאת עובד המוסד שפעל בתפקיד; (10) סיבה אחרת שלפי שיקול דעת המוסד מקורה בנסיבות שלא היו תלויות במבקש הענקה בתום לב והמוסד שוכנע ששורת הצדק מחייבת מתן הענקה".

...

כך, נפסק בעניין עופרה לוי, אך לאחרונה, כי: "עניין לנו בשיקול דעת של המוסד שהופעל פעמיים – ובפעם השנייה תוך הנמקה מספקת. לאור כל אחד מהטעמים דלעיל לא מצאנו כי שיקול דעת זה הופעל שלא כדין או באופן החורג ממתחם הסבירות, ובשים לב לטווח המצומצם של הנסיבות שעשויות להצדיק סטייה מהזיקה שהוכרה בפסיקה, לרבות בעניין עגם, בין תשלום דמי הביטוח לבין קבלת זכויות סוציאליות. לכן אין מקום להתערב בו. יש לזכור, כפי שנפסק לא אחת, למשל בעניין עגם, כי קיים קשר בל ינותק בין תשלום דמי הביטוח לבין קבלת הזכויות הסוציאליות על פיו. חריגה מאותו קשר אפשרית – כך נקבע בתקנות וכך גם הדעת נותנת, רק מקום שבו אי קיום החובה הראשונית של תשלום דמי הביטוח הוא פרי אילוץ או מניעה. רק במקרים מסוג זה יש הצדקה לסטות מאותו קשר ולהעניק למבוטח את הזכויות לפי החוק, על אף שבאותו מבוטח לא מתקיימים תנאי הזכאות". ויפים הדברים גם לענייננו.

לאור כל האמור, לא הוכח כי נפל פגם בהחלטה לפיה אין התובע זכאי להענקה מטעמי צדק.

התביעה נדחית.

החלטת הועדה –  המערער הופיע בפני הועדה, בלווי בא כוחו, ומסר את הדברים הבאים: "יש לי בעית שמיעה בערך 7-8 שנים, בתקופה האחרונה ישנה החמרה, במיוחד באוזן שמאל. לא שומע מה מדברים איתי, שומע רק עם המקרופון של הטלפון. נמצא בטיפול של א.א.ג. שומע רעשים באוזניים כל הזמן, רופא המטפל קבע שאין מה לעשות". ואילו בא כוחו מסר: "חוזר על נימוקי הערר, מפנה שוב לפסיקה החד משמעית כ כאשר הועדה סבורה כי יש מצב קודם, הועדה צריכה לקבוע אחוזי נכות לפי נתונים מוכחים, הועדה מדרג ראשון לא פעלה על פי הפסיקה ולפיכך אין לנכות מצב קודם, כמו כן מבקשים לקבוע אחוזי נכות לפי בדיקה נתראלית מיום 10.8.17 לציין שזוהי בדיקה המטיבה עם התובע ולפיכך מבוקש לקבוע אחוזי נכות על פי בדיקה זו ולא על פי הבדיקה שהסתמכה עליה הועדה מדרג ראשון". הועדה דנה בעיניינו של המערער, וקבעה כדלקמן: "הועדה הקשיבה לדברי התובע ובא כוחו ועברה על המסמכים שנמצאים בתיקו, לציין שהתובע עובד כמסגר מאז גיל 14 ואף שירת במקצוע זה בצבא. מהיותו חשוף לרעשים כבר מגיל צעיר ניתן להניח בודאות שתחילתו של הנזק השמעתי היה כבר בשנים אלו. בתיקו שתי בדיקות שמיעה האחת מתאריך 19.12.17 והשניה מ 10.8.17, בשתי בדיקות אלו עקומות השמיעה אינן אופייניות לנזק שניגרם לאוזן הפנימית כתוצאה מחשיפה לרעש.

סעיף 118 לחוק מטיל על וועדות רפואיות לקבוע "אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה", וכן את "דרגת הנכות לעניין סימן זה, לפי מבחנים ובהתאם לעקרונות שהשר קבע...". סעיף 120 לחוק קובע כי "בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי מלידה או כתוצאה ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת שהיו לפני הפגיעה שבקשר אתה מוערכת דרגת הנכות, וכן לכל מום, פגם או ליקוי שבאו ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת אחרי פגיעה בעבודה כאמור אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה". בבעב"ל (ארצי) 54167-08-15 בנימין – המל"ל (מיום 10.2.2019), חזר בית הדין הארצי על ההלכות לעניין יישום סעיפים 118 ו – 120 לחוק, בעיניין קביעת קשר סיבתי רפואי על ידי הועדה וניכוי מצב קודם.

כשמדובר בתאונת עבודה, למשל אוטם שריר הלב שהוכר כתאונת עבודה, והועדה צריכה לקבוע את דרגת הנכות בעטיו, ולהערכתה אין לייחס את כל הנכות הלבבית לאוטם שהוכר כתאונת עבודה; במקרים אלה מתעוררת בדרך כלל שאלת הנכות שאינה קשורה לתאונה בעבודה עובר לפני קרות האוטם.

...

        הכרעה – לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, וכלל החומר אשר בתיק, הגעתי למסקנה לפיה דין הערעור להידחות, וזאת מן הנימוקים אשר יפורטו להלן.

אשר לטענת ב"כ המערער לעניין אסכולה רפואית מיטיבה, נושא שעלה בפסד הדין בעניין צמרת, לא ברור באיזה הקשר הועלתה טענה זו בתיק זה. ככל שמדובר בשתי עקומות השמיעה ובטענת המערער בפני הוועדה כי וועדה מדרג ראשון הסתמכה על הבדיקה המאוחרת יותר, אולם זו שאינה מיטיבה עם המערער - הרי שהוועדה הגיעה למסקנה על בסיס שתי העקומות אשר צוין לגביהן כי אינן אופייניות לנזק הנגרם לאוזן הפנימית כתוצאה מחשיפה לרעש.

לסיכום, לא מצאתי כי נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה ובמסקנותיה, שכן היא התקבלה על סמך נתונים מוכחים, לאחר בחינה פרטנית של עניינו של המערער, על בסיס ידע מקצועי רפואי, כשהוועדה ביססה ונימקה את החלטתה, ומכאן דין הערעור להידחות.

ביום 27.7.10 פנה המערער - באמצעות בא כוחו - לקצין התגמולים בתביעה להכרה בפגימה ובנכות בלב, "אוטם שריר הלב", עקב הארוע נשוא התביעה וכתוצאה משרותו הצבאי.

מחלת לב כלילית (CORONARY HEART DISEASE) דרגת הנכות תקבע בהתאם לשלב התיפקודי לפי סימפטומים וממצאי המעבדה - (1) שלב תיפקודי I, אין תוצאת אנגיוגרפיה או שהיא מראה היצרות מעל 50% בשטח החיתוך של עורק כלילי 25% (2) שלב תיפקודי II 50% (3) שלב תיפקודי III 75% (4) שלב תיפקודי IV 100% מצב אחרי אוטם שריר הלב (ST. POST MYOCARDIAL INFARCTION).

ויודגש כי, בשלב זה של הדברים המערער אינו טוען להכרה בנכות בגין "מחלת לב כלילית" (לפי פריט ב' לסעיף 9 לתוספת הנ"ל) או ב"מצב אחרי אוטם שריר הלב" (לפי פריט ג' לסעיף 9 לתוספת הנ"ל) או בכל מחלה אחרת מאלו המפורטות שם, שהן הפגימות המוכרות לפי התקנות בכל הקשור לנכות הקשורה ללב.

...

נוסף על כך, מקובלות עלינו טענות קצין התגמולים כי כתב הערעור אינו מגלה סוגיה משפטית וכי שאלת קיומו של קשר סיבתי עובדתי אינה סוגיה "משפטית" לעניין זה - ולפיכך יש לדחות את הערעור, לפי הוראת סעיף 34(א) לחוק הנכים וכהלכת בית המשפט העליון ב-רע"א 7436/08 טלבי נ' משרד הביטחון - קצין התגמולים (20.4.09) והאסמכתאות המאוזכרות שם. עוד נציין - כפי שקבעה גם הוועדה נכונה בהחלטתה נשוא הליך זה - כי הנטל להוכיח קשר סיבתי עובדתי וקשר סיבתי משפטי הוא על התובע הכרה בנכות (המערער בהליך שבפנינו).

לא למותר לציין כי אין מקום שערכאת הערעור תידרש להכריע בשאלה שלא עמדה להכרעה בפני הערכאה הדיונית, אולם, כאמור, מצאנו לנכון לאפשר לצדדים להידרש לנטען - אולם יותר בפן העקרוני.

סוף דבר לאור כל האמור דין הערעור על החלטת הוועדה להידחות לגופם של דברים, וכך גם יש לדחות את טענת המערער אשר לא נטענה בפני הוועדה קמא.

להלן פרטים אודות המנוח: המנוח יליד שנת 1951; המנוח גויס ביום 13.7.70 ושוחרר ביום 12.7.72; בשנת 1972 המנוח ביקש הכרה במחלת ורידים (תרומבופלביטיס) שאותה ייחס לארוע מיום 10.2.71, אך מחלה זו לא הוכרה ע"י המשיב כקשורה לשירות הצבאי .

בעקבות התאונה הוכרה נכותו של המערער בגין "חוסר חיבור של עצם ירך שמאל, קיצור הגפה של 6 ס"מ וצלקות רגישות ומכאיבות". בתחילה נקבעה למנוח נכות של 64% , היא ירדה ל-57% וירדה שוב ל-35% ועלתה ל-51%; אחוז הנכות שנותר עד למותו היה 51%; ביום 16.3.87 נפגע המנוח בתאונת עבודה ונגרם לו קרע בשריר ירך שמאל.

תיפקוד החדר השמאלי היה נמוך מאד והוערך כמקטע פליטה של 25% בלבד על רקע האוטמים שעבר; ב-1.12.09 הוא אושפז שוב לאחר שהתלונן על כאבי גב והגבלה בתנועה "מזה 7 שנים"; ב-20.8.10 אושפז המנוח בגלל דום לב ; הוא עבר החייאה ממושכת; המנוח נפטר ביום הששי לאישפוזו ב-25.8.10 (בהיותו כבן 59) לאחר שלא חזר להכרתו; חוות הדעת הרפואיות מונחות בפנינו חוות דעת רפואיות כדלהלן: מטעם המערערת- חוו"ד של פרופ' אלכסנדר בטלר מיום 13.6.14; מטעם המשיב- שתי חוו"ד של ד"ר ישראל תמרי: האחת מיום 14.2.11 והשנייה מיום 3.5.15 להלן בקצרה כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת בחוו"ד מטעם המשיב של ד"ר ישראל תמרי מיום 14.2.11 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "....גורמי סיכון למחלת לב טרשתית: 1. עישון קופסה ליום במשך 20 שנה (צוין באישפוזו משנת 1993), לא ברור האם המשיך או לא לעשן. 2. יתר שומנים בדם. 3. משקלו היה 120 ק"ג (צוין באישפוזו האחרון)....אצל המנוח היו גורמי סיכון מובהקים למחלת לב טרשתית (עישון, יתר שומנים, עודף משקל). גורמי סיכון אלו לא היו מוכרים על חשבון השרות, ולא היו קשורים לנכותו המוכרת. גורמי סיכון אלה גרמו לטרשת כללית מפושטת שגרמה לשני אוטמים בשריר הלב. ...טרשת כללית היא מחלה מיתקדמת, וכעבור תשע שנים מניתוח המעקפים לקה באוטם שלישי, איבד הכרתו, קרוב לוודאי עקב הפרעת קצב קטלנית...התיפקוד הירוד של החדר השמאלי, כפי שהודגם באישפוז האחרון, ייתכן והוא תוצאה של האוטם האקוטי וההחייאה הממושכת. במהלך השנים, נאמר שסבל מאי ספיקת לב (אם כי לא ראיתי רישומים רפואיים על כך).האי ספיקת לב (אם הייתה) הייתה עקב נזק נרחב בשריר הלב שניגרם עקב הטרשת הכלילית המתקדמת והאוטמים בהם לקה. סיכום- אינני מוצא כל קשר בין מחלת ליבו ופטירתו של המנוח עקב מחלת ליבו לבין נכותו המוכרת". בחוו"ד מטעם המערער של פרופ' אלכסנדר בטלר מיום 13.6.14 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "....הקשר בין נכותו של המנוח להתקפי הלב בהם לקה לאחר פציעתו ולמותו, נסמך על 3 מרכיבים:

בחוו"ד מטעם המשיב של ד"ר ישראל תמרי מיום 3.5.15נכתב, בין היתר, כדלהלן: "....פרופ' בטלר טוען שגורמי הסיכון למחלת לב טרשתית שהיו אצל המנוח, עישון כבד, עודף משקל ויתר שומנים בדם הוחמרו בגלל נכותו המוכרת. אינני מקבל טיעון זה. ...אלפי אנשים סובלים מכאבים כרוניים, אפילו קשים ואינם מעשנים ואינם זוללים עקב כך...פרופ' בטלר טוען שתרופות מסוימות אותן נטל המנוח כטיפול בכאביו החמירו את מחלת הלב הכלילית ממנה סבל...אין לתרופות הנ"ל השפעה אתרו-סקלרוטית, כלומר הן אינן מהוות גורם סיכון בהתפתחות טרשת עורקים. תיאורטית, ייתכן והתרופות תורמות להווצרות קרישי דם בנוכחות טרשת כלילית קיימת עקב גורמי סיכון להתפתחות טרשת. צריך להוכיח על פי מסמכים רפואיים, שהמנוח נטל בתקופה שלפני שלקה באוטם בשנת 1993, אחד או יותר מהתרופות שציין פרופ' בטלר, ושנטל אותן באופן קבוע, במשך זמן ממושך מאד ובמינונים גבוהים. טועם פרופ' בטלר שהכאבים מהם סבל המנוח בסמוך לפטירתו גרמו לאוטם אקוטי, להפרעות קצב ולמות המנוח. אבל, מיתעלם פרופ' בטלר שהמנוח סבל ממחלת לב טרשתית מפושטת שהיא מיתקדמת באופייה, היה אחרי שני התקפי לב, עבר ניתוח מעקפים, סבל מנזק נרחב מאד בשריר הלב. בנתונים אלו, היה המנוח מועמד למוות פיתאומי בכל רגע נתון ללא כל תלות בנסיבות חיצוניות או גופניות אחרות...". דיון לאחר עיון כולל בתיקו הרפואי של המנוח ובתיקו ה"מנהלי", בטיעוני הצדדים ובסיכומיהם, בחוות הדעת של המומחים ובהפניות שאליהן הפנו, לרבות חקירתם הנגדית על חוות הדעת שמסרו ובעדויותיהם של עדי המערערת העקריים שכללו את המערערת עצמה ואת עדותו של מר ציון בובליל שהיה חבר של מישפחת המנוח ושל המנוח עצמו, הננו מחליטים לדחות את העירעור.

...

מכל הטעמים הנ"ל אנו מקבלים את דעתו של ד"ר תמרי.

העולה מכל האמור לעיל הוא שאנו מקבלים את חוות דעתו של ד"ר תמרי, המומחה מטעם המשיב, שסיבת הפטירה של המנוח הייתה אוטם שריר הלב ולא בשל החמרה במחלת הלב כתוצאה מהנכות המוכרת או מהתרופות לשיכוך כאבים שנטל המנוח ולא לצורך הטיפול בנכות המוכרת, ושלא הוכח שאלו החמירו את מצב ליבו.

לפיכך, הערעור נדחה.

בהקשר זה ראוי להזכיר את פסה"ד שניתן בע"א 147/66 עליזה גורלי נ' קצין התגמולים, שם העובדות היו כדלהלן: בעלה של המערערת, גרשון גורלי, ניפצע קשה במלחמת הקוממיות ושנים אחדות אחרי שיחרורו משרותו בצבא החל לסבול מלחץ-דם גבוה ומהמיחושים הנגרמים על-ידי כך;  בשנת 1955 הוא עמד לפני הרעדה הרפואית העליונה ולפי החלטתה אושרו לו 30% נכות בשל מחלה זו. כעבור שנים אחדות הוא החל לסבול מהתקפות-לב ובקש להגדיל אחוזי נכותו ובשנת 1963 קבעה הרעדה הנ"ל, כי חלה הרע בבריאותו מאחר והייתה לו התפתחות נוספת של מחלת לחץ-הדם "כולל אוטם שריר הלב". הוא נפטר בשנת 1964 ולפי תעודת מנהל בית-החולים העירוני בתל-אביב, הייתה סיבת מותו אוטם בשריר הלב.

 בית-המשפט העליון, בקבלו את העירעור, פסק, בין היתר, כך: " אם סיבת המוות לא הייתה תוצאה מלחץ-דם גבוה בלבד, אך הייתה גם תוצאה מלחץ-דם גבוה, ואולי מעוד גורמים נוספים, די בכך כדי לשמש חוליית הקשר הדרושה שבין מות המנוח לבין החמרת מחלתו בתקופת שרותו ועקב שרותו". במכלול השיקולים יש להביא בחשבון את העובדה שהמנוח הוכר כסובל מנכות נפשית בשיעור של 30% שמוגדרת בסעיף 34א' לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות), תש"ל-1969 כך: " הפרעה נפשית עם סימנים אובייקטיביים ניכרים, קיום צירוף הפרעות של סף גירוי נמוך, הפרעות בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התיפקודי באופן ניכר  30%". המערערת, אלמנת המנוח העידה בתצהירה: "....אם היינו מזכירים לו שהוא צריך להפסיק לעשן, היה מתקומם ומרים צעקות ומתעצבן. הוא היה מפסיק לאכול ולשתות והיה מעשן עוד יותר.....בשנים האחרונות כבר התקשה לנשום במדריגות, היה משתעל שיעול כבד, מדליק סיגריה וממשיך לעלות הביתה. היה יושב מחובר למחולל החמצן וסיגריה בידו. לא היה איכפת לו מהסיכון של קרבת אש לחמצן. גם כשהיה עם בקבוק חמצן ומצבו הריאתי היה קשה, הוא המשיך לעשן, ולא עניין אותו דבר. לא היה מצב שאין לו סיגריה ביד או בפה. אפילו מיד כשהיה מתעורר". היתנהגות זו שלא נסתרה, בדיוק מתיישבת עם הגדרת סעיף 34א הנ"ל. ב"כ המשיב הפניתה בסיכומיה לפסק הדין שניתן בתיק ע"ו (חי') 46023-04-15.

...

רקע הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 20.1.2016, בה הודיע המשיב לאלמנת המנוח ט.י., ז"ל, (להלן- המנוח) כדלהלן: "פנייתך שבנדון נדחית מאחר ועפ"י חוות דעת רפואית מתאריך 29.12.15, אין קשר בין נסיבות פטירתו של בעלך היקר יצחק, ז"ל, לבין נכותו המוכרת כמשמעותו בחוק". בכל מקום בו יוזכר שם המנוח יירשם במקום שמו "המנוח". להלן פרטים אודות המערער המנוח יליד שנת 1941; הוא התגייס לצה"ל בשנת 1959; הוא שירת כשנתיים וחצי שירות סדיר ולאחר מכן המשיך לשרת בשירות קבע במשך כ-16 שנים עד לשנת 1978; למנוח היו מספר פגימות שהוכרו ע"י המשיב: PTSD בשיעור 30%, דלקת בקיבה בצורה בינונית בשיעור 10%, אבנים בכליות עם התקפים של זיהום בשיעור של 20% וכן צלקות בבטן ומצב לאחר ניתוח של הקיבה בשיעור 1%.

בהמשך הדברים יובאו טעמינו למסקנה זו. נציין כי השאלה העיקרית שעליה יתקבל או יידחה ערעור זה היא האם יש קשר סיבתי בין פטירתו של המנוח לבין נכותו המוכרת, במיוחד בתחום הנפשי, שלטענת המומחים מטעמה של המערערת נגרמו בעיקר בשל כך שהמנוח הרבה לעשן, ולא היה מסוגל להיגמל מהעישון במיוחד כאשר פרצה מחלת הריאות הכרונית אצל המנוח.

הלכה זו עולה בקנה אחד ומשתלבת עם מדיניותו של בית משפט זה "לגלות יחס של רוחב לב לתביעה, שאם לא יעשה כן תסוכל מטרת החיקוק הבא להיטיב עם מי שנושא בסיכון למען המדינה". לאור כל האמור לעיל, הערעור מתקבל.

הננו מחייבים את המשיב לשאת בהוצאות המערערת לגבי שכ"ט כ"א מהמומחים בסכום כספי לפי קבלה שתציג למשיב, וכן בשכ"ט עו"ד ע"ס 7,500 ₪ + מע"מ על סכום זה. חתום חתומה חתומה ------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- כב' השופט יואל צור ד"ר הדר ירדני גב' בוריה דדון יו"ר הוועדה חברת הוועדה נציגת ציבור ניתן היום, ב' ניסן תשפ"ב, 03 אפריל 2022, בהעדר הצדדים.