מחלוקת כיסוי ביטוחי בין חברות ביטוח בתאונת דרכים

ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל-אביב-יפו (כב' השופטת טל פישמן לוי) בתא"מ 64552-02-18, מיום 27.03.19 לפיו חויבה המערערת לשלם למשיבה 1 את הסכום בו נשאה עת שילמה למבוטחה עבור ניזקי רכוש שנגרמו לרכבו כתוצאה מתאונת דרכים.

כב' השופטת קמא מתחה ביקורת על מה שראתה כחוסר סימטריה וחוסר עיקביות מצד חברת הבטוח, במידת האנרגיות ובמידת המשאבים, המושקעים לגילוי ולברור מצב רשיונו של המבוטח, בעת גביית הפרמייה ובעת הארוע הבטוחי עוד נקבע כי: "נראה לי לא ראוי כי חברת הביטוח תגלה מרץ רב בבירור אודות מצב רישיונו של המבוטח רק בעת קרות הארוע הבטוחי, ולא עם תחילת הפוליסה או בעת גביית הפרמיה. אכן ייתכנו מקרים בהם רישיונו של הנהג ייכנס להגבלה כלשהיא לאחר תחילת הפוליסה ולאחר גביית הפרמיה. אך בהחלט אני עדה למקרים רבים, כמו במקרה זה, אשר לשיטת חברת הביטוח, ההגבלה החלה בארבע שנים טרם הארוע (במקרה זה המבוטחת הנה אשת הנהג, אך הדברים נאמרים ברמה העקרונית), על כן, הייתי מצפה כי חברת הביטוח הנוהגת בתום לב, לערוך את בירוריה, אותם בירורים אשר היא עורכת עם קרות מקרה הביטוח, ותעדכן את המבוטח, כי קיימת מיגבלה כלשהיא, ולא תשאיר זאת כהפתעה. במצב הנוכחי, חברת הביטוח, למעשה גובה פרמיות במקרים רבים, כאשר בבירור פשוט היא יכולה לגלות כי בדעתה להעלות טענת כסוי... ולמעשה גובה פרמיות במקרים אלו שלא כדין". בטרם אבחן את נסיבותיו המיוחדות של המקרה שלפני, סבורה אני כי עם כל חשיבותה של חובת תום הלב והחלתה הדווקנית על חוזי ביטוח אין כל קשר בין הקביעות העקרוניות שיתכן וכוחן יפה במקרה אחר לענייננו, כפי שציינה כב' השופטת קמא המבוטחת היתה רעייתו של משיב 3, ולא היתה כל מחלוקת בין הצדדים שאילו היא נהגה ברכב בעת התאונה לא היתה שאלת הכסוי הבטוחי מתעוררת.

למרות האמור לעיל לא השלים משיב 3 את טיעוניו ואילו משיבים 2-1 ביקשו לפטור אותם מהגשת עקרי טיעון מאחר שלהשקפתם המחלוקת בשאלת הכסוי הבטוחי הנה מחלוקת בין המבטחת – המערערת לנהג ומבחינתם די בקביעה לפיה האחריות לתאונה מוטלת על שכם משיב 3.

...

לאור האמור לעיל החלטתי לקבל את הערעור ולבטל את חיובה של המערערת בפיצוי התובעים וכן לבטל את סכום ההוצאות שהוטל עליה.

הנתבעת הייתה מבטחת הרכב והיא מכירה בכיסוי הבטוחי.

לצד הנכויות הזמניות, העריכו המומחים בחוות דעתם את שיעור הנכות שנותרה לתובעת בעקבות התאונה, כדלקמן: בתחום האורתופדיה – 2% נכות, לפי סעיף 35(1)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז 1956 (להלן: תקנות הנכות), בגין כאב כרוני, נקודתי, בשכמה שמאלית.

במקרה הנידון, גם אם לנכות האורתופדית או הנוירולוגית, לבדה, אין משמעות תפקודית מלאה, הרי ששילוב הנכויות בתחומים אלה עם נכות נפשית שאינה זניחה, מעצים את הפגיעה התפקודית (ת"א 45187-07-13 א.ג נ' המאגר הישראלי לביטוח רכב-"הפול", (17/05/2018); ת"א 2684-01-12 א׳ נ' הפול חברה לביטוח בע׳׳מ,(13/06/2019)).

הצדדים אינם חלוקים על כך שבגין תקופה זו יש לפצות את התובעת בגין הפסדי השכר.

נזק לא ממוני בהתאם לתקנות הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו ממון), תשל"ו-1976, ולשיעור הנכות, יש לפסוק לתובעת פיצוי בגין הנזק הלא ממוני בשיעור 30,807 ₪.

...

יחד עם האמור, משעדות התובעת התיישבה היטב עם קביעת המומחים ביחס למצבה הרפואי, אני מקבל את טענות התובעת ביחס למגבלות והכאבים אותם היא חווה בעקבות התאונה.

סוף דבר התביעה של התובעת מתקבלת.

סה"כ נזקי התובעת הם כדלקמן: הפסד השתכרות לעבר (כולל הפסד פנסיה) 14,284 ₪ גריעה מכושר השתכרות (כולל הפסד פנסיה) 172,956 ₪ עזרה לצד שלישי הוצאות רפואיות ואח' נזק לא ממוני 25,000 ₪ 5,000 ₪ 30,807 ₪ ------------- סה"כ פיצוי 248,047 ₪ אחר כל האמור לעיל, הנתבעת תשלם לתובעת סכום של 248,047 ₪, בתוספת שכ"ט עו"ד ומע"מ בשיעור 15.21%.

בנוסף, הנתבעת תשלם לתובעת הוצאות בגין האגרה ששולמה (בהתאם לקבלה) וכן סך בשיעור 350₪, ששילמה התובעת לעדה עבור התייצבות לדיון ההוכחות.

ד"ר משה לוינקופף שמונה כמומחה מטעם בית משפט בתחום האורתופדיה, בדק את התובע, עיין בתעוד הרפואי, והעריך שהתובע סובל מתחלואת עמוד שדרה מותני בשיעור 10%, לפי סעיף 37(7)א' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז 1956 (להלן: תקנות הנכות), כאשר רק 5% נכות קשורים בתאונה ויתר הנכות (5%) קשורה לשינויים נווניים ומצב רפואי קודם.

בהתאם לחוות דעת, התובע נישאל על ידי המומחה האם הוא סבל מתחלואה קודמת בעמוד השידרה המותני עובר לתאונה ושלל קיומה של תחלואה קודמת, אך המומחה קבע בחוות דעתו כי התעוד הרפואי מעלה בבירור שהתובע סבל מתחלואה קודמת בעמוד השידרה הצוארי והמותני, כולל לאחר ארבע תאונות דרכים קודמות.

משקל ממשי יינתן לראיות הנוגעות להשלכה התפקודית בפועל, למשל – שינויים שחלו בשכר הנפגע (ע"א 3049/03 גירוגיסיאן נ' רמזי, פ"ד נב(3)792 [1995] (להלן: "עניין גירוגיסיאן"); ע''א 2113/90 אדלר נ' סוכנויות דרום בע''מ [1992]; ע"א 6601/07 אבו סרחאן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [2010]).

נטען שלא קיימת מחלוקת שהתובע נזקק לטפול בקנביס רפואי בעקבות התאונה ומאחר שמדובר בתרופה שאינה מצויה בסל הבריאות, התובע עותר לפצוי בהתאם לעלויות.

מעבר לאמור, חשוב לזכור גם שהמדובר ברישיון לקנביס המתחדש מדי שנה ובשינויים שונים שיכולים להתרחש במהלך השנים, הן מבחינת החלטתו לעשות שימוש בקאנביס, הן מבחינת העלויות, לרבות אפשרות של כסוי העלויות באמצעות חוק בריאות ממלכתי (כב' השופטת אורלי מור-10951-10-15 פלוני נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב (16/04/2019).

...

לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, בתיעוד הרפואי ובחוות דעת המומחים נחה דעתי שלא הוכח כי מצבו הרפואי של התובע בעקבות התאונה מחייב טיפול באמצעות קנאביס ו/או כי הכאבים והנכות שנותרו לתובע בעקבות התאונה הם אלה בעטים התובע מקבל טיפול באמצעות קנאביס.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

אחר האמור, הנתבעת תשלם לתובע סך בשיעור 32,365 ₪, בצירוף שכ"ט עו"ד ומע"מ כדין וכן החזר אגרה כפי ששולמה ובתוספת הצמדה מיום התשלום.

הנתבעת, מבטחת הרכב, מודה בארוע ומכירה בכיסוי הבטוחי.

המחלוקת בין הצדדים היא ביחס לשעור הנזק והפיצוי המגיע לתובעת.

יש אף לזכור, כי על פי הפסיקה יש לפסוק פיצוי בעתיד גם לאדם שחזר לעבודתו בלא הפסד הישתכרות, בשל החשש שמומו עלול להפריע לקידומו או להתפתחות עסקו ולמציאת עבודה ברמת הכנסה דומה לכשיפלט מאותו מקום עבודה או מאותו עיסוק (ע"א 4837/92 אליהו חברה לביטוח נ' ג'ורג' בורבה (23.11.94)).

נזק לא ממוני בהתאם לתקנות הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו ממון), תשל"ו-1976, ולשיעור הנכות, מוסמך בית המשפט לפסוק בגין הנזק הלא ממוני פיצוי של עד 10% מהסכום המאקסימאלי, קרי סך של 18,660 ש"ח. לאחר ששקלתי את נתוני התיק את נסיבותיה של התובעת, ובפרט עובדת היותה בהריון במועד התאונה, מצאתי לקבוע לתובעת פיצוי בסך של 10,000 ש"ח בגין ראש נזק זה. סוף דבר תביעת התובעת מתקבלת.

...

אינני מקבל בעניין זה את טענת הנתבעת לפיה יש לנכות מההכנסה ברוטו את המס ברוטו כנקוב בדו"ח השומה תוך התעלמות מסך הזיכויים כמפורט באותו דו"ח בשורה העוקבת.

אינני מקבל גם את טענת התובעת, לפיה יש לחשב את הגריעה מכושר השתכרותה לפי השכר הממוצע במשק.

התובעת יכולה הייתה להציג פירוט של הכנסותיה החודשיות עובר לתאונה ולאחריה, ובאופן זה להראות את הפגיעה בהכנסותיה (ככל שהייתה כזו), אך לא עשתה כן. יחד עם זאת, אני סבור כי לאור חוות דעתו של מומחה בית המשפט, יש אכן להניח כי התובעת לא עבדה כלל בשלושת הימים שלאחר התאונה.

נזק לא ממוני בהתאם לתקנות הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו ממון), תשל"ו-1976, ולשיעור הנכות, מוסמך בית המשפט לפסוק בגין הנזק הלא ממוני פיצוי של עד 10% מהסכום המקסימלי, קרי סך של 18,660 ש"ח. לאחר ששקלתי את נתוני התיק את נסיבותיה של התובעת, ובפרט עובדת היותה בהריון במועד התאונה, מצאתי לקבוע לתובעת פיצוי בסך של 10,000 ש"ח בגין ראש נזק זה. סוף דבר תביעת התובעת מתקבלת.

סה"כ נזקי התובעת כפי שנקבעו על ידי הם כדלקמן: הפסד השתכרות לעבר 734 ש"ח גריעה מכושר ההשתכרות 26,000 ש"ח עזרה לצד שלישי הוצאות רפואיות ואח' נזק לא ממוני 5,000 ש"ח 2,000 ש"ח 10,000 ש"ח סה"כ פיצוי 43,734 ש"ח לאור כל האמור לעיל, הנתבעת תשלם לתובעת סכום של 43,734 ש"ח, בתוספת שכ"ט עו"ד ומע"מ בשיעור 15.21%, וזאת תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד למועד התשלום בפועל.

תמצית העובדות וטענות הצדדים התובעת, ילידת 25.11.1976, נפגעה בתאונת דרכים, אשר ארעה ביום 16.9.2018 בעת שהתובעת היתה בדרכה למקום עבודתה (להלן: "התאונה").

הנתבעת אינה כופרת בהתרחשות התאונה ובקיומו של כסוי בטוחי, והמחלוקת בין הצדדים נוגעת להשפעה התפקודית של התאונה, לגובה הנזק ולסכום הפצוי המגיע לתובעת.

על-פי הפסיקה, חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט אינה מחייבת את בית המשפט, המהוה פוסק אחרון בעיניין זה. אולם, הכלל הוא כי בית המשפט לא יסטה מקביעותיו וממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות ונימוקים משכנעים (ראו ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' מוניטי רבי [נבו, 31.12.1988]; ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא [נבו, 4.2.2002]; ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ [נבו, 28.3.2007]).

משקל ממשי יינתן לראיות הנוגעות להשלכה התפקודית בפועל, כגון פגיעה בשכר; ובהעדר נתונים שיהא בהם לסייע בקביעת הגריעה מכושר ההישתכרות עקב התאונה, יכול שיעור הנכות הרפואית אף לשמש מודד של מידת הפגיעה בכושר ההישתכרות, תוך שימוש בחזקה שכושר זה נפגע כשיעור הנכות הרפואית (ע"א 3049/93 גירוגיסיאן נ' רמזי [נבו, 8.6.1995]; ע"א 2113/90 אדלר נ' סוכנויות דרום בע"מ [נבו, 21.12.1992]; ע"א 6601/07 אבו סרחאן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [נבו, 23.8.2010]).

...

לאחר שנקבע כי שיעור הנכות הרפואית והתפקודית של התובעת עומד על 8.5% נכות לצמיתות, אני קובעת בגין רכב הנזק הלא ממוני (בעיגול) סך של 15,500 ₪.

סוף דבר סכום הפיצוי הכולל שיש לפסוק לטובת התובעת הוא כמפורט להלן: הפסדי שכר בעבר כולל פנסיה 7,323 ₪ אובדן כושר השתכרות כולל פנסיה 75,000 ₪ עזרת הזולת עבר ועתיד 20,000 ₪ הוצאות רפואיות וניידות 55,000 ₪ נזק לא ממוני 15,500 ₪ __________________________________________________________ סה"כ 172,823 ₪ ניכוי דמי פגיעה 2,805 ₪ - __________________________________________________________ סה"כ לאחר ניכוי 170,018 ₪ סיכומו של דבר, דין התביעה להתקבל.

הנתבעת תשלם לתובעת סך של 170,018 ₪, בתוספת שכר טרחת עורכי דין בשיעור 15.21% (כולל מע"מ) מהסכום שנפסק ואגרה, תוך 30 יום.